Todas las válvulas cardíacas pueden presentar estenosis o insuficiencia (también denominado regurgitante o incompetente), que producen cambios hemodinámicos bastante antes de ocasionar síntomas. Según la válvula afectada, los síntomas más frecuentes son disnea, fatiga y edema periférico. Con mayor frecuencia, las estenosis o las insuficiencias valvulares pueden presentarse en forma aislada en una sola válvula, aunque también pueden coexistir trastornos de varias de ellas, y una misma válvula puede ser tanto estenótica como insuficiente.
Las valvulopatías incluyen:
Insuficiencia aórtica: cierre incompleto de la válvula aórtica, que causa reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole
Estenosis aórtica: estrechamiento o apertura restringida de la válvula aórtica que obstruye el flujo sanguíneo normal desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente durante la sístole
Insuficiencia mitral: cierre incompleto de la válvula mitral, lo que causa un reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aurícula izquierda durante la sístole
Prolapso de la válvula mitral: protrusión de las valvas de la válvula mitral hacia el interior de la aurícula izquierda durante la sístole
Estenosis mitral: Estrechamiento del orificio mitral, que obstruye el flujo sanguíneo normal desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole
Insuficiencia pulmonar: cierre incompleto de la válvula pulmonar, causando reflujo de sangre de la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho durante la diástole
Estenosis pulmonar: estrechamiento o apertura restringida del tracto de salida pulmonar o válvula, que causa obstrucción del flujo sanguíneo normal desde el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar durante la sístole
Insuficiencia tricuspídea: cierre incompleto de la válvula tricúspide, causando reflujo de sangre del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante la sístole
Estenosis tricuspídea: Estrechamiento del orificio de la válvula tricúspide, que obstruye el flujo sanguíneo normal desde la aurícula derecha al ventrículo derecho en la diástole
Históricamente, el diagnóstico de los trastornos valvulares mediante la observación, la palpación y la auscultación era desafiante, particularmente para los médicos menos experimentados (1). Actualmente, con el examen físico complementado por ecocardiografía (ecografía cardíaca), que a veces incluye la ecografía manual, el diagnóstico es más sencillo. Los estudios bidimensionales y tridimensionales demuestran la anatomía valvular y el movimiento de las valvas. La ecocardiografía Doppler color evalúa los gradientes de presión y el flujo sanguíneo. La evaluación también incluye ECG (para detectar el ritmo cardíaco y las alteraciones de las cámaras) y radiografía de tórax (para detectar alteraciones de las cámaras, congestión pulmonar, y otras patologías pulmonares).
Referencia general
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Tratamiento de los trastornos valvulares
Valvuloplastia (reparación valvular, también llamada valvotomía) o reemplazo valvular
El manejo de una patología valvular comúnmente sólo requiere observación periódica, sin tratamiento activo durante muchos años. En general, ni las medidas de estilo de vida ni los medicamentos alteran la evolución natural de las lesiones valvulares. La Intervención suele estar indicada cuando una lesión valvular moderada o grave causa síntomas o disfunción cardíaca. Dado que los pacientes pueden no reconocer los síntomas debido a su lento inicio, muchos médicos utilizan la prueba de esfuerzo para ayudar a monitorizar a los pacientes.
La intervención puede implicar valvuloplastia, reparación de la válvula o su reemplazo, y pueden ser llevadas a cabo por vía percutánea o quirúrgica. La investigación de diferentes intervenciones valvulares, incluyendo el reemplazo valvular percutáneo, ha generado un número creciente de opciones terapéuticas y evidencias sobre cómo elegir una. Para los médicos, el aumento de la complejidad requiere un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos especializados en cirugía valvular, cardiólogos y otros especialistas para ayudar a decidir qué intervención es mejor para un paciente determinado.
Si se hace una cirugía de derivación de la arteria coronaria, es habitual tratar quirúrgicamente (durante la misma operación) cualquier lesión moderada o grave de la válvula, aunque sea asintomática.
La profilaxis para la endocarditis está indicada cuando existe el antecedente de endocarditis y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas.
Elección de la prótesis valvular cardíaca
Se utilizan dos tipos de prótesis valvulares cardíacas:
Bioprotésica (porcina, bovina u homoinjerto)
Mecánica (fabricada)
Ambos tipos tienen tasas de supervivencia y tasas de trombosis valvular similares. Las prótesis mecánicas tienen una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas y es más probable que las bioprótesis requieran reintervención porque se deterioran más rápidamente que las válvulas mecánicas.
La válvula mecánica se suele utilizar (1) en pacientes sin deseos reproductivos inmediatos y que cumplan uno o más de los siguientes criterios:
Tratamiento actual con un antagonista de la vitamina K (p. ej., para fibrilación auricular), con cumplimiento adecuado
Menores de 50 años (para válvula aórtica)
Menores de 65 años (para válvula mitral)
Se recomienda una válvula bioprotésica para reemplazar la válvula aórtica en los pacientes > 65 años. Para los pacientes de 50 a 65 años, estas recomendaciones son solo guías y las preferencias de los pacientes pueden modificarlas, particularmente en función de cómo perciben las complicaciones hemorrágicas frente a la necesidad de reintervención.
Anticoagulación en pacientes con válvulas cardíacas protésicas o enfermedad valvular nativa
La anticoagulación está indicada para prevenir la tromboembolia después del reemplazo valvular y en pacientes con fibrilación auricular u otras indicaciones para la anticoagulación. La duración y el fármaco usado difieren según el tipo de válvula protésica o válvula nativa específica afectada y la presencia de fibrilación auricular subyacente.
Anticoagulación para pacientes con prótesis valvular cardíaca
Válvula mecánica: se necesita anticoagulación de por vida con un antagonista de la vitamina K (AVK) según los objetivos del índice internacional normalizado (IIN) que se mencionan a continuación.
Válvula bioprotésica: se recomienda aspirina de por vida (aquellos con bajo riesgo de sangrado pueden recibir anticoagulación de 3 a 6 meses con un AVK antes de cambiar a aspirina).
Válvula aórtica transcatéter: se necesita aspirina de por vida. Se puede considerar el agregado de clopidogrel o un AVK (objetivo IIN 2,5) durante 3 a 6 meses después del implante en pacientes con mayor riesgo de trombosis.
Válvula bioprotésica (incluyendo transcatéter) en pacientes con fibrilación auricular: se prefiere anticoagulante oral directo sobre un AVK, a menos que haya ocurrido una tromboembolia durante el tratamiento con un anticoagulante oral directo. (véase también Prevención de la tromboembolia) (1, 2, 3).
Los anticoagulantes orales directos (también llamados anticoagulantes orales sin vitamina K) son ineficaces para las prótesis mecánicas y no deben utilizarse.
El IIN objetivo para la mayoría de las prótesis mecánicas modernas es de 2,5, que aumenta a 3,0 en las siguientes situaciones:
Fibrilación auricular
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%
Posición mitral o tricuspídea
Tromboembolia previa
Los pacientes que autocontrolan su IIN o hacer un seguimiento en clínicas de anticoagulación especializadas revelan menor variabilidad en el índice internacional normalizado (IIN) y menos eventos adversos.
Si los pacientes desarrollan tromboembolismo a pesar de un índice internacional normalizado (IIN) adecuado, considere agregar dosis bajas de aspirina.
Cuando se interrumpe el tratamiento con antagonista de la vitamina K, se indica terapia con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, excepto en pacientes con reemplazo valvular aórtico con prótesis (mecánica) con dos valvas y sin otros factores de riesgo de trombosis (tromboembolismo anterior, fibrilación auricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%, > 1 válvula mecánica1).
Las mujeres que requieren un reemplazo valvular y planean quedar embarazadas deben comparar el riesgo teratogénico debido a la warfarina cuando se utilizan prótesis valvulares mecánicas con el riesgo de deterioro valvular acelerado cuando se usan prótesis biológicas. Estos riesgos teratogénicos pueden reducirse si se usa heparina en lugar de warfarina durante las primeras 12 semanas de edad gestacional y las últimas 2 semanas del embarazo, pero el manejo es difícil, las complicaciones son mayores y se requiere un análisis cuidadoso con la paciente antes de llevar a cabo la cirugía.
Perlas y errores
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Anticoagulación para pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía nativa
Los pacientes con estenosis mitral reumática deben someterse a anticoagulación con un AVK.
Para aquellos con otra enfermedad valvular nativa, los anticoagulantes orales directos son una alternativa a los AVK y pueden preferirse en algunos grupos de pacientes, con recomendaciones que varían dependiendo de la válvula específica afectada y la puntuación CHA2DS2-VASc (véase también Prevención de la tromboembolia) (1, 3).
Seguimiento de las válvulas protésicas
El seguimiento de la válvula protésica se facilita si se obtiene un ecocardiograma transtorácico (ETT) basal posoperatorio temprano y mediante su relación con parámetros ecocardiográficos normales (p. ej., gradientes transvalvulares) para el tipo, tamaño y posición de la prótesis del paciente. Si el estudio basal posoperatorio es satisfactorio y no han ocurrido cambios clínicos en el intervalo, entonces las válvulas mecánicas no requieren ecocardiografía transtorácica sistemática. Los pacientes con protésis valvulares biológicas deben someterse a una ecocardiografía transtorácica de seguimiento a los 5 y 10 años, y luego en forma anual. Los pacientes con prótesis valvulares aórticas transcatéter deben someterse a una ecocardiografía transtorácica anual, ya que la durabilidad a largo plazo de estas prótesis no es segura.
La formación de trombos en las válvulas bioprotésicas puede causar deterioro hemodinámico. La formación de trombos es difícil de diagnosticar; la TC y la ecocardiografía transesofágica a menudo son necesarias además de la ecocardiografía transtorácica. La formación de trombos debe distinguirse de otras causas de estenosis valvular porque el antagonismo de la vitamina K suele aliviar la obstrucción causada por la formación de trombos.
Referencias del tratamiento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Selvaraj V, Khan MS, Mufarrih SH, et al: Meta-Analysis Assessing Efficacy and Safety of Vitamin K Antagonists Versus Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 201:260–267, 2023. doi:10.1016/j.amjcard.2023.06.049
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J.2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J. 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
