La regurgitación pulmonar es el cierre incompleto de la válvula pulmonar que causa reflujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho durante la diástole. Su causa más frecuente es la hipertensión pulmonar. La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática. La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática, aunque también puede provocar un soplo diastólico decreciente. El diagnóstico se confirma con ecocardiografía. En general, no se requiere tratamiento específico, excepto para tratar la hipertensión pulmonar.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
En adultos, la causa más común por mucho de insuficiencia pulmonar, también llamada regurgitación pulmónica o pulmonar, es:
Hipertensión pulmonar secundaria
Las causas menos frecuentes son:
Dilatación idiopática de la arteria pulmonar
Reparación quirúrgica de una tetralogía de Fallot u otra enfermedad cardíaca congénita que involucre la válvula pulmonar
Las causas raras son:
Después de la intervención para la estenosis valvular pulmonar (temprana o tardía)
Enfermedad cardíaca congénita como síndrome de válvula pulmonar ausente y anomalía de Ebstein grave
La regurgitación pulmonar grave es rara y suele ser el resultado de un defecto congénito aislado que implica la dilatación de la arteria pulmonar y el anillo de la válvula pulmonar.
La insuficiencia pulmonar puede contribuir al desarrollo de una dilatación ventricular derecha y, por último, una insuficiencia cardíaca inducida por esa disfunción, pero en la mayoría de los casos la hipertensión pulmonar es el factor principal que contribuye a generar esta complicación. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción ventricular derecha aguda cuando una endocarditis produce insuficiencia pulmonar aguda.
Signos y síntomas de la insuficiencia pulmonar
La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática. Unos pocos pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción del ventrículo derecho (p. ej., disnea, intolerancia al ejercicio, edema periférico, congestión hepática).
Los signos palpables se atribuyen a la hipertensión pulmonar y a la hipertrofia del ventrículo derecho. Incluyen un componente pulmonar palpable (P2) del segundo ruido cardíaco (S2) en la porción superior del borde esternal izquierdo y un latido sostenido del ventrículo derecho, cuya amplitud aumenta en las porciones media e inferior del borde esternal izquierdo.
Auscultación
Soplo protodiastólico decreciente-creciente de tono alto
En la auscultación, el primer ruido cardíaco (S1) es normal. El S2 puede estar desdoblado o ser único. Cuando está desdoblado, el P2 puede ser fuerte y audible poco después del componente aórtico del S2 (A2) debido a la hipertensión pulmonar, o P2 puede retrasarse como resultado del aumento del volumen sistólico del ventrículo derecho. El S2 puede ser único debido al cierre brusco de la válvula pulmonar, con fusión de los componentes A2-P2 o, rara vez, debido a la ausencia congénita de la válvula pulmonar. Cuando se produce una insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción del ventrículo derecho o una hipertrofia ventricular derecha, puede auscultarse un tercer ruido del ventrículo derecho (S3) o un cuarto ruido (S4), que pueden distinguirse de los producidos por el ventrículo izquierdo por su localización en el cuarto espacio intercostal sobre el área paraesternal izquierda y por su mayor intensidad durante la inspiración.
El soplo de la insuficiencia pulmonar secundaria a hipertensión pulmonar es un soplo protodiastólico decreciente de tono alto que comienza con P2 y termina antes de S1; irradia hacia el borde medioesternal derecho (soplo de Graham Steell); se ausculta mejor en el borde esternal superior izquierdo con el diafragma del estetoscopio mientras el paciente retiene la respiración al final de la espiración y se sienta erguido.
En un paciente sin hipertensión pulmonar, el soplo de la insuficiencia pulmonar es más breve, de tono más grave (más áspero) y comienza después de P2. Ambos pueden parecerse a los soplos de insuficiencia aórtica, pero se pueden distinguir por la inspiración (que hace más fuerte el soplo de la insuficiencia pulmonar) y por la liberación de la maniobra de Valsalva. Después de la liberación de la maniobra de Valsalva, el soplo en PR aumenta su intensidad (debido a el retorno venoso inmediato a las cavidades cardíacas derechas), pero el soplo de la insuficiencia aórtica requiere 4 o 5 latidos para hacerlo. Asimismo, la intensidad de un soplo suave de insuficiencia pulmonar en ocasiones puede disminuir más durante la inspiración dado que este soplo suele auscultarse mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo, donde la inspiración aleja el estetoscopio del corazón. En algunas formas de cardiopatía congénita, el soplo de insuficiencia pulmonar (IP) grave es muy corto porque el gradiente de presión entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho se iguala rápidamente en la diástole.
La estenosis e insuficiencia pulmonar mixta, como en el caso de una válvula bioprotésica que se deteriora o un conducto del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, puede escucharse como un soplo continuo en ambos lados (sístole y diástole).
Diagnóstico de la insuficiencia pulmonar
Ecocardiografía
La insuficiencia pulmonar suele detectarse incidentalmente durante el examen físico o una ecocardiografía Doppler solicitada por otras razones. La insuficiencia pulmonar leve es un hallazgo ecocardiográfico común que no requiere intervención.
Establecer la gravedad de la insuficiencia pulmonar con ecocardiografía puede ser desafiante; existen criterios pero son más útiles cuando la insuficiencia es claramente grave (con inversión del flujo diastólico en las ramas de las arterias pulmonares, un tiempo de presión media de 100 mseg o menos, y un flujo Doppler color amplio), o claramente leve (flujo color pequeño con inversión de flujo mínima o ausente en la arteria pulmonar principal). La RM cardíaca puede usarse para cuantificar la fracción regurgitante y determinar más precisamente la gravedad, junto con la identificación y la determinación del grado de dilatación del ventrículo derecho (1, 2).
En general, se solicitan también ECG y radiografía de tórax. El ECG puede mostrar signos de hipertrofia ventricular derecha, pero la radiografía de tórax puede revelar agrandamiento del ventrículo derecho e imágenes características compatibles con hipertensión pulmonar subyacente.
Referencias del diagnóstico
1. Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance [published correction appears in J Am Soc Echocardiogr 2019 Jul;32(7):914-917. doi: 10.1016/j.echo.2019.05.013.]. J Am Soc Echocardiogr 2019;32(4):431-475. doi:10.1016/j.echo.2019.01.003
2. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16(7):777-802. doi:10.1016/S0894-7317(03)00335-3
Tratamiento de la insuficiencia pulmonar
Tratamiento de la causa
En ocasiones, se realiza un reemplazo de la válvula pulmonar
El tratamiento consiste en el control de la enfermedad que causa la insuficiencia pulmonar, en particular cuando la causa es la hipertensión pulmonar.
El reemplazo de la válvula pulmonar es una opción si se desarrolla dilatación o disfunción del ventrículo derecho, en particular si el paciente presenta síntomas. El reemplazo de la válvula pulmonar es el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia pulmonar moderada o grave después de una intervención para la estenosis pulmonar, que tienen dilatación del ventrículo derecho y síntomas o disminución progresiva de la capacidad de ejercicio. Por último, el reemplazo de la válvula pulmonar se suele realizar en pacientes después de la reparación inicial de la tetralogía de Fallot, particularmente cuando se utiliza un parche transanular (1). Las técnicas quirúrgicas y transcatéter están disponibles para el reemplazo de la válvula pulmonar, dependiendo de las características del paciente y consideraciones anatómicas específicas.
Referencia del tratamiento
1. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2019 Apr 2;139(14):e833-e834. doi: 10.1161/CIR.0000000000000683]. Circulation 2019;139(14):e698-e800. doi:10.1161/CIR.0000000000000603
Conceptos clave
En adultos, la insuficiencia pulmonar (IP) generalmente es causada por hipertensión pulmonar.
Las consecuencias hemodinámicas generalmente se deben a la causa más que a la insuficiencia pulmonar en sí misma.
Cuando la IP se debe a hipertensión pulmonar la auscultación incluye un soplo protodiastólico de tono agudo decreciente que comienza con un P2 y finaliza antes del S1. Este soplo se irradia hacia la parte central del borde esternal derecho; se ausculta mejor en el extremo superior del borde esternal izquierdo mientras el paciente contiene la respiración tras espirar y se sienta erguido. En un paciente sin hipertensión pulmonar, el soplo de la insuficiencia pulmonar es más breve, de tono más grave y comienza después de P2.
El tratamiento está dirigido a la causa; usualmente no se necesita el reemplazo valvular, excepto en pacientes con cardiopatía congénita e intervención previa de la válvula pulmonar.
