En la fibromialgia, puede estar afectado cualquier tejido fibromuscular, en especial los del occipucio, el cuello, los hombros, el tórax, la zona lumbar y los muslos. No hay una anormalidad histológica específica. Los signos y síntomas de la fibromialgia son generalizados, a diferencia del dolor localizado en los tejidos blandos (síndrome de dolor miofascial), que a menudo se relaciona con sobreuso o microtraumatismos.
La fibromialgia es frecuente; es unas 7 veces más usual en mujeres, generalmente jóvenes o de mediana edad, aunque puede aparecer en hombres, niños y adolescentes. Debido a las diferencias de sexo, a veces pasa desapercibida en hombres. Suele ocurrir en pacientes con otros trastornos reumáticos sistémicos sin relación concomitante, complicando así el diagnóstico y el tratamiento.
Etiología
La evidencia actual sugiere que la fibromialgia puede ser un trastorno de la sensibilidad al dolor mediado por mecanismos centrales. La causa es desconocida, pero se cree que contribuyen una alteración de la etapa 4 del sueño y la tensión emocional. La fibromialgia puede precipitarse por una infección viral o sistémica (p. ej., enfermedad de Lyme) o un evento traumático, pero no se indica terapia antiviral o antibiótica prolongada porque no es eficaz.
Signos y síntomas
Con frecuencia aparece rigidez y dolor graduales y difusos, el dolor es de tipo continuo. El dolor es generalizado y puede empeorar con el cansancio, la tensión muscular o el sobreuso.
Los pacientes generalmente tienen una variedad de síntomas somáticos. La fatiga es común, al igual que las alteraciones cognitivas, como la dificultad para concentrarse y una sensación general de confusión mental. Muchos pacientes tienen también síntomas de síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, o migraña o cefaleas tensionales. También pueden haber parestesias, en forma típica, bilaterales.
Los síntomas pueden exacerbarse por factores ambientales o tensión emocional, falta de sueño, traumatismo, por exposición a la humedad o al frío, o si el médico, un miembro de la familia o un amigo insinúa que la enfermedad "está solo en la cabeza”.
El paciente tiende a estar estresado, tenso, ansioso, cansado, ambicioso y, a veces, deprimido. Los pacientes con frecuencia son perfeccionistas.
El examen físico es inespecífico salvo en algunas áreas específicas del músculo (puntos dolorosos) que a menudo son sensibles a la palpación. Las áreas sensibles no están edematizadas, eritematosas ni calientes; tales hallazgos deben sugerir un diagnóstico alternativo.
Diagnóstico
La fibromialgia se sospecha en pacientes con los siguientes síntomas:
El diagnóstico de fibromialgia se debe considerar en personas que han tenido dolor generalizado durante al menos 3 meses, particularmente cuando se acompañan de varios síntomas somáticos. Se considera dolor generalizado cuando el paciente tiene dolor del lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, y en el esqueleto axial (columna cervical, tórax anterior o columna torácica, o zona lumbar).
El diagnóstico se basa en criterios clínicos del American College of Rheumatology (1), que incluyen una combinación de dolor generalizado y la presencia de varios otros síntomas cognitivos y somáticos, como los ya enumerados y clasificados según su gravedad. Los criterios previos se basaban en la presencia de hipersensibilidad a la palpación en alguno de 18 puntos sensibles específicos. Este criterio fue eliminado porque los no especialistas a veces tienen dificultad para evaluar la hipersensibilidad en forma uniforme, los puntos hipersensibles pueden tener intensidades variables y porque se pensó que era ventajoso tener criterios que estén basados totalmente en los síntomas. Sin embargo, la hipersensibilidad es bastante común, y algunos especialistas la continúan evaluando sistemáticamente.
Los estudios para otras causas de los síntomas de los pacientes deben incluir velocidad de sedimentación de eritrocitos (ERS) o proteína C reactiva, creatina cinasa (CK) y probablemente estudios para hipotiroidismo y hepatitis C (que puede producir astenia y mialgias generalizadas). Otras pruebas (p. ej., pruebas serológicas para trastornos reumáticos) se realizan solo si están indicadas por los hallazgos en la anamnesis y/o el examen físico.
Para evitar posibles errores, el médico debe considerar lo siguiente:
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La fibromialgia suele pasar desapercibida en hombres, niños y adolescentes.
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El síndrome de fatiga crónica (enfermedad sistémica por intolerancia a los esfuerzos) puede causar mialgias generalizadas similares y astenia, y los resultados de los estudios de laboratorio son normales.
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La polimialgia reumática causa mialgias más focalizadas, en especial en adultos mayores; puede distinguirse de la fibromialgia porque tiende a afectar los músculos proximales en forma selectiva y es más sintomática en la mañana, además de asociarse con elevación de la ERS y el nivel de proteína C reactiva.
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En pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas, el diagnóstico de fibromialgia coexistente puede ser más difícil pero es bastante frecuente. Por ejemplo, la fibromialgia puede malinterpretarse como una exacerbación de artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.
Referencia del diagnóstico
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1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Pronóstico
La fibromialgia tiende a ser crónica, pero puede remitir en forma espontánea si disminuye el estrés. También puede tener recurrencias frecuentes. El pronóstico funcional suele ser favorable en pacientes tratados con un programa de apoyo completo, pero los síntomas tienden a persistir en cierto grado. El pronóstico puede empeorar si hay un trastorno del estado de ánimo superpuesto que no se aborda.
Tratamiento
Ejercicios de estiramiento, ejercicios aeróbicos, mejorar el sueño, aplicaciones de calor local y masaje suave para aliviar el dolor. Es importante el manejo del estrés (p. ej., ejercicios de respiración profunda, meditación, apoyo y ayuda psicológica si es necesario).
Deben realizarse diariamente ejercicios de estiramiento suaves de los músculos afectados; debe hacerse estiramiento durante 30 s y repetir unas 5 veces. Los ejercicios aeróbicos (p. ej., caminata rápida, natación, ciclismo) ayudan a disminuir los síntomas.
Es crítico mejorar el sueño. Se pueden utilizar fármacos sedantes pero solo por la noche y para mejorar el sueño. Los antidepresivos tricíclicos orales en dosis bajas al acostarse (p. ej., amitriptilina 10 a 50 mg, trazodona 50 a 150 mg, doxepina 10 a 25 mg) o ciclobenzaprina 10 a 30 mg, pueden ayudar a promover un sueño profundo y disminuir el dolor muscular. Debe utilizarse la menor dosis efectiva posible. Algunos de estos fármacos pueden ser intolerables, en especial en personas mayores, debido a los efectos adversos, como somnolencia, boca seca y otros.
Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) pueden ayudar a algunos pacientes. Deben evitarse los opiáceos. Se pueden utilizar pregabalina, duloxetina, y milnacipran para tratar la fibromialgia, pero estos fármacos deben acompañarse de un plan de ejercicios, medidas para mejorar el sueño y manejo del estrés; pueden ayudar a reducir el dolor en forma escasa.
Rara vez, se utiliza la inyección de bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1% 1 a 5 mL para tratar áreas de dolor focal incapacitante, pero éste no debe ser el tratamiento primario, ya que la evidencia no apoya su uso regular.
Deben controlarse los fármacos que toma el paciente para evitar aquellos que puedan agravar los problemas de sueño. Estos fármacos deben ser evitados. La ansiedad, la depresión y en especial el trastorno bipolar, deben ser tratados si están presentes.
Conceptos clave
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La rigidez y el dolor relacionados con la fibromialgia pueden exacerbarse por factores ambientales o tensión emocional, falta de sueño, traumatismo, exposición a la humedad o al frío, o si el médico, un miembro de la familia o un amigo insinúa que la enfermedad "está solo en la cabeza”.
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Se debe sospechar fibromialgia cuando el dolor y la sensibilidad generalizados y la fatiga son inexplicables o fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos y de laboratorio.
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Se debe considerar la evaluación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva, la creatina cinasa (CK) y estudios para hipotiroidismo y hepatitis C, además de considerar el síndrome de fatiga crónica y la polimialgia reumática. Hacer otras pruebas para detectar otras enfermedades reumatológicas solo si son sugeridas por la evaluación clínica.
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Considere la fibromialgia en pacientes que tienen exacerbaciones aparentes dolorosas de enfermedades reumáticas sistémicas como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico pero sin evidencias clínicas o de laboratorio que confirmen estas exacerbaciones.
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El tratamiento debe enfatizar los métodos físicos, manejo del estrés y mejora del sueño y, cuando sea necesario, analgésicos no opiáceos para calmar el dolor.
