Manual Merck

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Colangitis biliar primaria (CBP)

(Cirrosis biliar primaria)

Por

Tae Hoon Lee

, MD, James J. Peters VA Medical Center

Revisado médicamente ene. 2022
Vista para pacientes

La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos que ocasiona colestasis, cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información e insuficiencia hepática. Los pacientes suelen no desarrollar síntomas en el momento del diagnóstico, pero podrían experimentar fatiga o síntomas de colestasis (p. ej., prurito, esteatorrea) o cirrosis (p. ej., hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información , ascitis). Las pruebas de laboratorio revelan colestasis, aumento de las concentraciones de IgM y, en forma típica, anticuerpo antimitocondrial en el suero. La biopsia hepática podría ser necesaria para el diagnóstico y la estadificación. El tratamiento consiste en ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico, colestiramina (para el prurito), suplementos de vitaminas liposolubles y, por último, para la enfermedad avanzada, trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información .

Etiología de la colangitis biliar primaria

La colangitis biliar primaria es la hepatopatía asociada con mayor frecuencia con colestasis crónica en los adultos. La mayor parte (95%) de los casos se identifica en mujeres entre 35 y 70 años. La colangitis biliar primaria también revela agrupación familiar. Es probable que una predisposición genética, tal vez relacionada con el cromosoma X, contribuya a su desarrollo. Podría existir una alteración hereditaria en la regulación del sistema inmunitario.

Se propuso un mecanismo autoinmunitario y en > del 95% de los pacientes se detectan anticuerpos contra antígenos ubicados sobre la membrana mitocondrial interna. Estos anticuerpos antimitocondriales (AMA), que representan el pilar serológico para el diagnóstico de la colangitis biliar primaria, no son citotóxicos y no están comprometidos en la lesión de los conductos biliares.

Las células T atacan a los conductos biliares pequeños. Los linfocitos T CD4 y CD8 actúan en forma directa contra células del epitelio biliar. El desencadenante de este ataque inmunológico a las vías biliares es desconocido. La exposición a antígenos extraños, como infecciosos (bacterianos o virales) o tóxicos, podría ser el evento instigador. Estos antígenos extraños podrían poseer una estructura similar a la de las proteínas endógenas (mimetismo molecular) y la reacción inmunológica posterior sería autoinmunitaria y se autoperpetuaría. La destrucción y la pérdida de los conductos biliares afecta la síntesis y la secreción de bilis (colestasis). A continuación, la retención de materiales tóxicos, como ácidos biliares, genera una lesión adicional, en particular de los hepatocitos. Luego, la colestasis crónica promueve la inflamación de las células hepáticas y la formación de cicatrices en las áreas periportales. Por último, la inflamación hepática disminuye a medida que la fibrosis hepática Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información progresa hacia la cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información .

La cirrosis biliar primaria negativa para AMA se caracteriza por autoanticuerpos, como anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos contra el músculo liso o ambos, y tiene una evolución clínica y una respuesta al tratamiento similares a las de la cirrosis biliar primaria. Sin embargo, no hay AMA.

Signos y síntomas de la colangitis biliar primaria

Alrededor de la mitad de los pacientes no experimenta síntomas. Los signos y los síntomas pueden desarrollarse durante cualquier estadio de la enfermedad y pueden consistir en fatiga, signos de colestasis (y la malabsorción de lípidos resultante, que puede provocar deficiencias de vitaminas y osteoporosis), disfunción hepatocelular o cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información .

Los síntomas suelen desarrollarse de manera insidiosa. El prurito, la fatiga y la sequedad de la boca y los ojos son los síntomas iniciales en > 50% de los pacientes y pueden aparecer entre varios meses o varios años antes de otros síntomas. Otras manifestaciones iniciales abarcan molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen (10%), hepatomegalia no dolorosa y firme (25%), esplenomegalia (15%), hiperpigmentación (25%), xantelasmas (10%) e ictericia (10%). Por último, aparecen todas las cualidades y las complicaciones de la cirrosis. También pueden desarrollarse neuropatía periférica y otras enfermedades autoinmunitarias asociadas con la cirrosis biliar primaria.

Diagnóstico de la colangitis biliar primaria

  • Pruebas hepáticas en sangre: colestasis con aumento de la fosfatasa alcalina

  • Positividad para anticuerpos antimitocondriales (AMA) o autoanticuerpos específicos contra CBP (p. ej., Sp100 o gp210)

  • Biopsia hepática: colangitis destructiva no supurativa y destrucción de los conductos biliares interlobulillares

El diagnóstico se confirma si 2 de los 3 criterios anteriores están presentes.

En los pacientes asintomáticos, la colangitis biliar primaria se detecta de manera incidental cuando se solicita un hepatograma en el que se detectan alteraciones, sobre todo aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT). La CBP se sospecha en mujeres de mediana edad con síntomas clásicos (p. ej., prurito inexplicable, fatiga, molestias en el cuadrante superior derecho, ictericia) o en resultados de laboratorio que sugieren una enfermedad hepática colestásica: aumento de la fosfatasa alcalina (generalmente mayor que 1,5 veces el intervalo normal) y GGT pero aminotransferasas mínimamente anormales (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], generalmente menos de 5 veces los valores normales). La concentración sérica de bilirrubina suele ser normal en los estadios iniciales y la elevación indica una progresión de la enfermedad, con empeoramiento del pronóstico.

Si se sospecha una colangitis biliar primaria, deben solicitarse hepatograma y pruebas para medir las concentraciones sérica de IgM (aumentadas en la cirrosis biliar primaria) y de AMA. El uso del ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98% para diagnosticar la colangitis biliar primaria, aunque pueden obtenerse resultados falsos positivos en pacientes con hepatitis autoinmunitaria (tipo 1). También podrían identificarse otros autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antimúsculo liso, factor reumatoide). Debe excluirse una obstrucción biliar extrahepática. La ecografía a menudo se indica en primer lugar, pero en última instancia son necesarias la MRCP y, a veces, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Se requiere biopsia hepática Biopsia hepática La biopsia hepática proporciona información histológica sobre la estructura del hígado y revela evidencias de lesión hepática (tipo y grado, si existe fibrosis); esta información puede ser importante... obtenga más información para confirmar la CBP con AMA-negativo. La biopsia hepática ayuda a descartar otros diagnósticos colestásicos (enfermedad hepática inducida por fármacos, sarcoidosis, CBP, obstrucción biliar, hepatitis autoinmunitaria) o si se sospechan enfermedades hepáticas coexistentes (hepatitis autoinmunitaria o esteatohepatitis no alcohólica). La biopsia hepática puede detectar lesiones patognomónicas en los conductos biliares, incluso en los estadios tempranos. A medida que la colangitis biliar primaria progresa, su morfología no permite distinguirla de otras causas de cirrosis. La biopsia hepática también contribuye a estadificar la colangitis biliar primaria.

Algunos pacientes con CBP tienen características superpuestas con hepatitis autoinmunitaria (ALT más de 5 veces el rango normal, IgG más de 2 veces el rango normal, anticuerpos anti-músculo liso positivos, y hepatitis de interfaz moderada a grave en la biopsia hepática).

Pronóstico de la colangitis biliar primaria

En general, la colangitis biliar primaria progresa hasta alcanzar el estadio terminal en 15 a 20 años, aunque la velocidad de progresión es variable. La colangitis biliar primaria podría no afectar la calidad de vida durante muchos años. Los pacientes asintomáticos tienden a presentar los síntomas entre 2 y 7 años después del diagnóstico, pero podrían no hacerlo durante 10 a 15 años. Una vez que se desarrollan los síntomas, la expectativa media de vida es de 10 años. Los factores que predicen la progresión rápida son los siguientes:

  • Agravamiento rápido de los síntomas

  • Cambios histológicos avanzados

  • Edad avanzada

  • Edema

  • Enfermedades autoinmunitarias asociadas

  • Anomalías en la bilirrubina, la albúmina, el tiempo de protrombina o el índice internacional normalizado (IIN)

El pronóstico es ominoso cuando desaparece el prurito, los xantomas disminuyen de tamaño, se desarrolla ictericia y las concentraciones de colesterol descienden.

Tratamiento de la colangitis biliar primaria

  • Suspender o revertir la lesión hepática

  • Tratar las complicaciones (colestasis crónica e insuficiencia hepática)

  • En ocasiones trasplante hepático

Deben suspenderse el alcohol y los fármacos hepatotóxicos. El ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg por vía oral 1 vez al día) disminuye la lesión hepática, prolonga la supervivencia y retrasa la necesidad de un trasplante de higado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información . Alrededor del 40% de los pacientes no muestran una mejoría bioquímica después de 12 meses (fosfatasa alcalina menos de 1,5 a 2 veces el intervalo normal y normalización de la bilirrubina total); pueden tener enfermedad avanzada y requerir trasplante de hígado en pocos años. El ácido obeticólico se usa además del ácido ursodesoxicólico para los pacientes que no responden adecuadamente, o como monoterapia si los pacientes no pueden tolerar el ácido ursodesoxicólico. Si los pacientes tienen cirrosis descompensada, un evento de descompensación previo, o cirrosis compensada con evidencia de hipertensión portal, el ácido obeticólico está contraindicado ya que puede causar insuficiencia hepática.

El prurito puede controlarse con colestiramina en dosis de 4 a 16 g/día. Este fármaco se une a compuestos aniónicos y fija sales biliares, por lo que podría agravar la malabsorción de lípidos. Si se administra colestiramina durante un período prolongado, debe considerarse el aporte de suplementos de vitaminas liposolubles. La colestiramina puede reducir la absorción del ácido ursodesoxicólico, de manera que ambos fármacos no deben administrarse en forma simultánea. La colestiramina también puede disminuir la absorción de diversos fármacos; si los pacientes toman cualquier medicamento que podría ser afectado, se les debe indicar no tomar la droga dentro de 1 hora antes o 4 horas después de tomar colestiramina. El prurito puede ser uno de los efectos secundarios comunes del ácido obeticólico y requiere la interrupción del tratamiento.

Algunos pacientes con prurito responden al ácido ursodesoxicólico y a la luz ultravioleta; otros pueden justificar un ensayo con rifampicina, naltrexona, sertralina, fenobarbital o antihistamínicos.

El trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información logra resultados excelentes. La indicación general para el trasplante es la hepatopatía descompensada (hemorragia varicosa descontrolada, ascitis refractaria, prurito que no responde al tratamiento y encefalopatía hepática). Las tasas de supervivencia después del trasplante son > 90% al año, > 80% a los 5 años y > 65% a los 10 años. Los anticuerpos antimitocondriales tienden a persistir después del trasplante. La cirrosis biliar primaria recidiva en el 15% de los pacientes durante los primeros años y en > 30% a los 10 años. La colangitis biliar primaria recurrente después del trasplante hepático parece tener una evolución benigna. Rara vez se produce cirrosis.

La CBP con AMA negativa muestra una respuesta terapéutica similar al ácido ursodesoxicólico.

Conceptos clave

  • La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía colestásica crónica progresiva que es causada por un ataque autoinmune contra los pequeños conductos biliares y que ocurre casi exclusivamente en mujeres de 35 a 70 años.

  • La colangitis biliar primaria típicamente progresa a una etapa terminal a lo largo de más de 15 a 20 años.

  • Sospechar colangitis biliar primaria si los pacientes tienen aumentos inexplicados de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa pero con anormalidades mínimas de las aminotransferasas, sobre todo si tienen síntomas constitucionales o manifestaciones de colestasis (p. ej., prurito, osteoporosis, deficiencia de vitamina D).

  • Realizar determinaciones de IgM y anticuerpos antimitocondriales, efectuar estudios de diagnóstico por imágenes (para descartar obstrucción biliar extrahepática). Considerar la biopsia hepática.

  • Detener el uso de hepatotoxinas (incluido el alcohol), y tratar con ácido ursodeoxicólico, lo que puede retrasar la necesidad de trasplante. El ácido obeticólico es el tratamiento de segunda línea, pero está contraindicado en la cirrosis descompensada.

  • El trasplante está indicado para la hepatopatía descompensada (hemorragia varicosa descontrolada, ascitis refractaria, prurito que no responde al tratamiento, encefalopatía hepática).

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ARRIBA