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Hepatitis B, crónica

Por

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Última modificación del contenido oct. 2019
Información: para pacientes
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La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. Sin tratamiento, a menudo se desarrolla cirrosis; el riesgo de carcinoma hepatocelular se incrementa. Los medicamentos antivirales pueden ayudar, pero puede llegar a ser necesario un trasplante de hígado.

La hepatitis que dura > 6 meses suele definirse como hepatitis crónica, aunque esta duración es arbitraria.

La hepatitis B aguda se convierte en crónica en aproximadamente el 5-10% de los pacientes en general. Sin embargo, cuanto menor es la edad cuando se produce la infección aguda, mayor será el riesgo de desarrollar una infección crónica:

  • Para los lactantes: 90%

  • Para niños de 1 a 5 años: 25 a 50%

  • Para adultos: alrededor del 5%

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que entre 850.000 y 2,2 millones de personas en los Estados Unidos (1) y alrededor de 257 millones de personas en todo el mundo tienen infección crónica por hepatitis B (2).

Sin tratamiento, la hepatitis B crónica puede resolverse (infrecuente) o progresar en forma rápida o con lentitud hacia cirrosis durante varias décadas. La resolución suele comenzar con un aumento transitorio de la gravedad de la enfermedad y está señalado por la seroconversión del antígeno e del virus de hepatitis B (HBeAg) que da lugar al anticuerpo contra este antígeno (anti-HBe). La coinfección con el virus de la hepatitis D (HDV) causa la forma más grave de infección crónica por HBV; sin tratamiento progresa a cirrosis en hasta el 70% de los pacientes. La infección crónica por HBV aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular.

Referencias generales

  • 1. CDC: Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals. Accedido 9/4/19.

  • 2. World Health Organization: Hepatitis B. Accedido 9/4/19.

Signos y síntomas

Los síntomas de la hepatitis B crónica varían según el grado de daño hepático subyacente.

Muchos pacientes, en particular los niños, no experimentan síntomas. Sin embargo, el malestar general, la anorexia y la fatiga son síntomas frecuentes y a veces se asocian con fiebre no demasiado alta y molestias inespecíficas en los cuadrantes superiores del abdomen. No suele detectarse ictericia.

A menudo, los primeros halazgos son

Unos pocos pacientes con hepatitis crónica desarrollan manifestaciones de colestasis (p. ej., ictericia, prurito, acolia, esteatorrea).

Las manifestaciones extrahepáticas pueden incluir la poliarteritis nudosa y la enfermedad glomerular.

Diagnóstico

  • Pruebas serológicas

  • Biopsia hepática

El diagnóstico de hepatitis B crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de las siguientes:

  • Signos y síntomas sospechosos

  • Elevación de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental

  • Hepatitis aguda diagnosticada previamente

El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de antígeno de superficie de la hepatitis B positivo (HBsAg), anticuerpo IgG contra el antígeno core de la hepatitis B (IgG anti-HBc) y anti-IgM contra HBcAg negativo (véase Tabla Serología de hepatitis B) y mediante la medición del DNA del virus de la hepatitis B (HBV-DNA cuantitativo).

Tabla
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Serología para hepatitis B*

Marcador

Infección aguda por HBV

Infección crónica por HBV

Infección antigua por HBV †

HBsAg

+

+

Anti-HBs

+

IgM anti-HBc

+

IgG anti-HBc

+

±

HBeAg

±

±

Anti-HBe

±

±

HBV-DNA

+

+

*Deben medirse las concentraciones del anticuerpo contra el virus de la hepatitis D (anti-HDV) si las pruebas serológicas confirman HBV y la infección es grave.

†Los pacientes experimentaron una infección por HBV y se recuperaron.

‡Anti-HBs también se identifica como único marcador serológico después de la vacunación contra HBV.

Anti-HBc = anticuerpo contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B; anti-HBe = anticuerpo contra HBeAg; anti-HBs = anticuerpo contra HBsAg; HBeAg = antígeno e del virus de hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie del virus de hepatitis B; HBV = virus de hepatitis B.

Si se confirma la hepatitis B crónica, la evaluación del antígeno e del virus de hepatitis B (HBeAg) y del anticuerpo contra este antígeno (anti-HBe) suele ayudar a determinar el pronóstico y a guiar la terapia antiviral. Si la infección por HBV confirmada serológicamente es grave, debe medirse la concentración de anticuerpos del virus de la hepatitis D (anti-HDV).

Las pruebas cuantitativas de DNA-HBV (carga viral) también se utilizan antes y durante el tratamiento para evaluar la respuesta.

La biopsia se realiza normalmente para evaluar la extensión del daño hepático y para excluir otras causas de enfermedad hepática. La biopsia hepática es más útil en casos que no cumplen con exactitud las guías para el tratamiento (véase también las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Disease Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis).

Otras pruebas

Se requiere un hepatograma, si no se indicó antes; incluye concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina.

Se deben hacer otras pruebas para evaluar la función hepática, que incluyen albúmina sérica, recuento de plaquetas, y tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/IIN).

También deben evaluarse en los pacientes la infección por HIV y hepatitis C ya que la transmisión de estas infecciones es similar.

Si se desarrollan signos o síntomas de crioglobulinemia durante una hepatitis crónica, en particular por HCV, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Los pacientes con infección crónica por HBV deben evaluarse cada 6 meses en busca de carcinoma hepatocelular con ecografía y medición de la concentración sérica de alfa‑fetoproteína, aunque la eficacia de esta práctica en función de los costos es controvertida, en particular la medición de alfa-fetoproteína. (Véase también el resumen de la revisión Cochrane sobre Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Tratamiento

  • Fármacos antivirales

  • En ocasiones trasplante hepático

(Véase también Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B. de la American Association for the Study of Liver Disease.)

El tratamiento antirretrovírico se indica en pacientes con hepatitis B crónica y una o más de una de las características siguientes:

  • Aumento de las concentraciones de aminotransferasa

  • Carga viral de HBV elevada

  • Evidencia de enfermedad progresiva clínica o por biopsia

El objetivo consiste en eliminar el HBV-DNA (1). El tratamiento en ocasiones puede causar la pérdida del antígeno de la hepatitis B (HBeAg), o, más raramente, la pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Sin embargo, la mayoría de los pacientes tratados para la hepatitis B crónica debe recibir terapia en forma indefinida; por lo tanto, el tratamiento puede ser muy costoso.

La suspensión prematura del tratamiento podría conducir a una recidiva, que podría ser grave. Sin embargo, el tratamiento se puede suspender si se produce uno de los siguientes:

  • HBeAg convierte al anticuerpo contra HBeAg (anti-HBe).

  • Las pruebas para HBsAg se negativizan.

Múltiples fármacos antivirales son activos contra la hepatitis B, pero en la actualidad solo se recomiendan cuatro: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, tenofovir alafenamida e interferón-alfa pegilado (peginterferón alfa): se han usado adefovir, interferón alfa, lamivudina y telbivudina pero ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido al mayor riesgo de efectos adversos y el desarrollo de resistencia a los medicamentos.

El tratamiento de primera línea suele realizarse con uno de los siguientes elementos:

  • Un antiviral por vía oral, como entecavir (un análogo de nucleósido) o tenofovir (un análogo de nucleótido)

  • Interferón alfa pegilado

Los medicamentos antivirales orales tienen pocos efectos adversos y se puede dar a pacientes con enfermedad hepática descompensada. La acidosis láctica es un posible efecto secundario, y los niveles de ácido láctico deben controlarse si hay preocupación clínica. No se comprobó que la terapia combinada sea superior a la monoterapia, pero continúan los estudios pata evaluar su utilidad comparativa. Los pacientes deben ser evaluados con serología para HIV antes de iniciar el tratamiento.

En pacientes con infección crónica por HBV con HBeAG positivo, el HBsAg se vuelve indetectable y se produce la seroconversión a HBeAg, en estos pacientes se pueden suspender los medicamentos antivirales. Los pacientes con infección crónica por HBV con HBeAg negativo casi siempre necesitan tomar medicamentos antivirales indefinidamente para mantener la supresión viral; ellos ya han desarrollado anticuerpos contra HBeAg, y por lo tanto el único criterio específico para interrumpir el tratamiento del HBV sería que el HBsAg se vuelva indetectable.

El entecavir tiene una alta potencia antiviral, y la resistencia es poco común; se considera un tratamiento de primera línea para la infección por el HBV. El entecavir es eficaz contra las cepas resistentes a adefovir. La dosificación es de 0,5 mg por vía oral 1 vez al día, aunque los pacientes con antecedentes de haber recibido análogos de nucleósidos deben recibir 1 mg por vía oral 1 vez al día. Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos adversos graves parecen ser infrecuentes, aunque no se ha establecido la seguridad del fármaco en el embarazo.

El tenofovir ha reemplazado al adefovir (un análogo nucleótido más antiguo) como tratamiento de primera línea. El tenofovir es el antiviral oral más potente para la hepatitis B; la resistencia es mínima. Tiene pocos efectos adversos. Hay dos formas de tenofovir:

  • Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)

  • Tenofovir alafenamida (TAF), que es más nuevo

La dosis de TDF es de 300 mg por vía oral 1 vez al día; puede ser necesario reducir la frecuencia de dosificación si disminuye la depuración de creatinina. Los posibles efectos secundarios incluyen nefropatía, síndrome de Fanconi y osteomalacia. Si los pacientes presentan riesgo de insuficiencia renal, la depuración de creatinina, el fosfato sérico y la glucosa y las proteínas en orina deben controlarse al menos una vez al año. Se deben considerar la indicación de estudios de densidad ósea al inicio del estudio y durante el tratamiento si los pacientes tienen antecedentes de fractura o factores de riesgo para osteopenia.

La dosis de TAF es de 25 mg por vía oral 1 vez al día; no son necesarios ajustes en la dosificación si disminuye la depuración de creatinina. El TDF y la TAF tienen eficacias similares, pero la TAF es más segura en pacientes cuando la toxicidad renal o la densidad ósea es una preocupación. La creatinina y el fósforo séricos, la depuración de creatinina y la glucosa y las proteínas en orina deben controlarse antes de iniciar y durante el tratamiento.

Se puede utilizar interferón alfa pegilado en lugar de interferón alfa. La dosis de interferón alfa pegilado es por lo general de 180 mcg por inyección 1 vez a la semana durante 48 semanas. Los efectos adversos son similares a los del interferón alfa, pero podrían ser menos graves. Más del 40% de los pacientes tratados con interferón alfa pegilado informan fatiga, fiebre, mialgia y cefalea. Otros posibles efectos secundarios incluyen trastornos del estado de ánimo, citopenia y trastornos autoinmunitarios.

Las contraindicaciones para el interferón alfa pegilado incluyen las siguientes:

  • Enfermedad hepática descompensada

  • Hepatitis autoinmunitaria

  • Insuficiencia renal

  • Inmunosupresión

  • Trasplante de órgano sólido

  • Citopenia

Las siguientes pruebas deben utilizarse para controlar a los pacientes tratados con interferón alfa pegilado:

  • Hemograma completo (una vez al mes cada 3 meses)

  • Concentraciones de tirotropina (cada 3 meses)

  • Monitorización clínica de las complicaciones autoinmunitarias, isquémicas, neuropsiquiátricas e infecciosas

  • Niveles de ácido láctico si existe sospecha clínica

  • Prueba para HIV antes de iniciar el tratamiento

Las terapias antivirales que no son de elección (adefovir, lamivudina, telbivudina, interferón alfa) pueden considerarse si los fármacos mencionados no están disponibles.

El adefovir es un análogo de nucleótido. La dosificación es de 10 mg por vía oral una vez al día. No es un tratamiento de primera elección debido al alto riesgo dela insuficiencia renal y acidosis láctica.

La lamivudina (un análogo nucleósido) ya no se considera el tratamiento de primera línea para la infección por HBV, ya que el riesgo de resistencia es mayor y la eficacia es menor que la de los medicamentos antivirales más nuevos. La dosis es de 100 mg por vía oral 1 vez al día; tiene pocos efectos adversos.

La telbivudina es un análogo nucleósido que posee mayor eficacia y potencia que la lamivudina, pero también se asocia con una alta tasa de resistencia; no se considera como tratamiento de primera línea. La dosificación es de 600 mg por vía oral 1 vez al día.

Puede indicarse Interferón alfa, pero ya no se considera un tratamiento de primera línea y, en general, ha sido reemplazado por interferón alfa pegilado.

En la hepatopatía terminal se debe considerar el trasplante de hígado para la hepatopatía terminal causada por HBV. En los pacientes con infección por HBV, el uso a largo plazo de antivirales de primera línea por vía oral y la utilización de los antivirales orales y el uso peritrasplante de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) han mejorado los resultados después del trasplante de hígado. La supervivencia es igual o mejor que después del trasplante por otras indicaciones, y las recurrencias de la hepatitis B se reducen al mínimo.

Referencia del tratamiento

  • 1. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 67 (4):1560-1599, 2018. doi: 10.1002/hep.29800.

Conceptos clave

  • La hepatitis B aguda se convierte en crónica en aproximadamente el 5-10% de los pacientes en general; el riesgo es máximo a una edad temprana (90% para los lactantes, de 25 a 50% para los niños de 1 a 5 años, y aproximadamente el 5% para los adultos).

  • Los CDC estiman que alrededor de 257 millones de personas en todo el mundo tienen infección crónica por hepatitis B.

  • Los síntomas varían según el grado del daño hepático subyacente.

  • Los medicamentos antivíricos pueden mejorar los resultados de las pruebas hepáticas y la histología hepática y retrasar la progresión a cirrosis, pero puede ser necesario tomarlos de forma indefinida; los medicamentos más nuevos son objeto de una menor preocupación por la resistencia a los mismos.

  • El trasplante de hígado podría ser necesario en pacientes con cirrosis descompensada debido a hepatitis B.

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