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Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)

(Distrofia simpática refleja y causalgia)

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última modificación del contenido ago. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

El síndrome doloroso regional complejo es un dolor neuropático crónico tras una lesión ósea o de partes blandas (tipo I) o una lesión nerviosa (tipo II), con una persistencia desproporcionada respecto de la lesión tisular primitiva por su intensidad y su duración. Otras manifestaciones incluyen los cambios neurovegetativos (p. ej., sudoración, alteraciones vasomotoras), los cambios motores (p. ej., debilidad, distonía) y tróficos (p. ej., atrofia cutánea u ósea, alopecia, contracturas articulares). El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye los fármacos, la fisioterapoia y el bloqueo simpático.

El SDRC tipo I se conocía como distrofia simpática refleja (véase también Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines), y el tipo II era conocido como causalgia. Ambos aparecen más a menudo en adultos jóvenes y son 2-3 veces más frecuentes entre las mujeres.

Etiología

El síndrome doloroso regional complejo de tipo I sigue habitualmente a una lesión (en general, de una mano o de un pie) y es más frecuente después de un aplastamiento, sobre todo en una extremidad inferior. Puede seguir a una amputación, un IAM, un accidente cerebrovascular o un cáncer (p. ej., de pulmón, de mama, de ovario o del sistema nervioso central); más o menos en el 10% de los pacientes no hay ningún desencadenante aparente.

El síndrome doloroso regional complejo de tipo II es similar al de tipo I, pero supone el daño franco de un nervio periférico. Ocurre comúnmente después de la inmovilización de la extremidad para tratar la lesión inicial.

Fisiopatología

Su fisiopatología no está clara, pero la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales y la liberación de neuropéptidos (sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina) ayudan a mantener el dolor y la inflamación. El sistema nervioso simpático se encuentra más afectado en este síndrome que en otros síndromes dolorosos neuropáticos: la actividad simpática central aumenta y los nociceptores periféricos están sensibilizados a la noradrenalina (un neurotransmisor simpático); estos cambios pueden conducir a alteraciones de la sudoración y un flujo sanguíneo escaso debido a la vasoconstricción. No obstante, solo algunos pacientes responden a la manipulación simpática (es decir, al bloqueo simpático central o periférico).

Signos y síntomas

Los síntomas de SDRC varían mucho y no siguen ningún patrón; incluyen alteraciones sensitivas, autónomas focales (vasomotoras o sudomotoras) y motoras.

El dolor (urente o continuo) es frecuente. No sigue la distribución de un solo nervio periférico; es regional. puede agravarse con los cambios en el entorno y el estrés emocional. También puede haber alodinia e hiperalgesia. A menudo, el dolor hace que los pacientes restrinjan el uso de una extremidad.

A veces hay cambios vasomotores cutáneos (p. ej., un color rojo, moteado o ceniciento; un aumento o una disminución de la temperatura) y alteraciones sudomotoras (piel seca o hiperhidrótica). El edema puede ser considerable y quedar limitado a nivel local.

Otros síntomas consisten en alteraciones tróficas (p. ej., piel brillante y atrófica, uñas agrietas o con un crecimiento excesivo, atrofia ósea, alopecia) y alteraciones motoras (debilidad, temblores, espasmos, distonía con dedos fijos en flexión o posición equinovara del pie). Muchas veces la amplitud de los movimientos está limitada, lo que en ocasiones genera contracturas o retracciones articulares. Los síntomas pueden interferir con el ajuste de la prótesis para los miembros amputados.

El sufrimiento psicológico (p. ej., depresión, ansiedad, enojo) es frecuente, fomentado por la ignorancia de su causa, la falta de un tratamiento eficaz y su curso prolongado.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El SDRC se diagnostica en presencia de dolor continuo desproporcionado con respecto a cualquier daño tisular original y cuando se cumplen ciertos criterios clínicos (criterios de Budapest). Los criterios incluyen la presencia de 3 de 4 síntomas y 2 de 4 signos de las siguientes categorías (los síntomas y los signos se superponen):

  • Sensorial: hiperestesia (como signo, ante un pinchazo) o alodinia (como signo, a una prueba sensitiva)

  • Vasomotora: asimetría térmica (> 1° C como signo) o cambios asimétricos en el color de la piel

  • Sudomotora o edema: cambios en la sudoración, sudoración asimétrica o edema

  • Motora o trófica: cambios tróficos en la piel, el cabello o las uñas, disminución de la amplitud de movimiento o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía)

Además, no deben haber otras pruebas de otro trastorno que pueda explicar los síntomas. Si existe otro trastorno, este síndrome debe considerarse posible o probable.

Los cambios óseos (p. ej., la desmineralización en la radiografía, el aumento de captación en un centellograma óseo con radionúclidos de triple fase) también pueden detectarse y suelen evaluarse únicamente cuando el diagnóstico es ambiguo. Sin embargo, en las pruebas de diagnóstico por imágenes, el hueso también puede parecer anormal después de un traumatismo en los pacientes con síndrome de dolor regional complejo, lo que determina que las anomalías sean inespecíficas.

En una prueba de compromiso simpático, el paciente recibe infusiones IV de solución salina (placebo) o fentolamina 1 mg/kg en 10 min mientras se recogen las puntuaciones de dolor; el descenso de los resultados con fentolamina, pero no con placebo, indica un dolor mantenido por vía simpática.

El bloqueo nervioso simpático (del ganglio cervical estrellado o lumbar) se ha usado para el diagnóstico (y se utiliza para el tratamiento). Sin embargo, los resultados falsos positivos y negativos son frecuentes porque no todo dolor en el síndrome doloroso regional complejo es mantenido por vía simpática y el bloqueo nervioso también puede afectar a fibras de otro tipo.

Pronóstico

El pronóstico varía y es difícil de predecir. El síndrome doloroso regional complejo puede remitir o permanecer estable durante años; en algunos pacientes, progresa hasta extenderse a otras áreas del cuerpo.

Tratamiento

  • Terapia multimodal (p. ej., fármacos, fisioterapia, bloqueo simpático, tratamientos psicológicos, neuromodulación, terapia del espejo)

El objetivo principal de todos los tratamientos para el síndrome de dolor regional complejo es aumentar la movilidad de la extremidad afectada.

El tratamiento de SDRC es complicado y muchas veces insatisfactorio, sobre todo cuando se inicia tardíamente. Incluye los fármacos, la fisioterapia, el bloqueo simpático, los tratamientos psicológicos y la neuromodulación. Se han realizado algunos ensayos controlados.

Puede probarse con muchos fármacos utilizados para el dolor neuropático, incluidos los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivos y los corticoides; no se sabe que ninguno de ellos sea superior al resto. El tratamiento prolongado con analgésicos opiáceos puede resultar útil en determinados pacientes seleccionados.

En algunos pacientes con un dolor mantenido por el simpático, el bloqueo simpático regional alivia el cuadro, lo que hace posible la fisioterapia. Los analgésicos orales (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y distintos analgésicos auxiliares) también pueden aliviar el dolor lo suficiente como para permitir la rehabilitación.

Para la neuromodulación, cada vez se utilizan más los estimuladores implantados en la médula espinal. La estimulación del ganglio de la raíz dorsal puede desencadenar los síntomas localizados. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, aplicada en múltiples puntos con diversos parámetros de estimulación, merecería un ensayo de grandes dimensiones. Otros métodos de neuromodulación son la fricción enérgica de la parte afectada (contrairritación) y la acupuntura. No se conoce ninguna forma de neuromodulación que sea más eficaz que las demás, y la mala respuesta a una de ellas no significa que vaya a suceder lo mismo con la otra.

La infusión central o neuroaxial de opiáceos, anestésicos y clonidina puede servir; el baclofeno intratecal ha reducido la distonía en unos cuantos pacientes.

La fisioterapia es fundamental. Sus objetivos radican en el fortalecimiento, el aumento de la amplitud del movimiento y la rehabilitación profesional.

La desensibilización de una extremidad alodínica también es esencial. Este procedimiento involucra primero la aplicación de estímulos que son relativamente no irritantes (p. ej., seda) y, luego, con el tiempo, aumentar a estímulos más irritantes (p. ej., mezclilla). La desensibilización también puede involucrar baños con contraste térmico, en los cuales la extremidad afectada se coloca en un baño de agua fría y, luego, en un baño de agua tibia.

Se ha informado que la terapia del espejo beneficia a los pacientes con síndrome doloroso regional complejo tipo 1 debido al dolor del miembro fantasma o un accidente cerebrovascular. Los pacientes se sientan con un gran espejo entre sus piernas. El espejo refleja la imagen de la extremidad no afectada y oculta la afectada (dolorosa o faltante), dando la impresión de que los pacientes tienen 2 miembros normales. Se les indica a los pacientes que muevan ambas extremidades dolorosa mientras observan la imagen reflejada del miembro normal que se mueve. Este ejercicio engaña al cerebro para que piense que 2 extremidades normales se mueven sin dolor. La mayoría de los pacientes que hacen este ejercicio durante 30 min al día durante 4 semanas reportan una reducción sustancial en el dolor.

Conceptos clave

  • El síndrome doloroso regional complejo puede seguir a la lesión (de los tejidos blandos, huesos o nervios), la amputación, el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular o el cáncer o no tiene precipitante aparente.

  • Diagnosticar síndrome doloroso regional crónico si los pacientes tienen dolor neuropático, alodinia o hiperalgesia y la desregulación autónoma focal cuando no se identifica ninguna otra causa.

  • El pronóstico es impredecible y el tratamiento suele ser insatisfactorio.

  • Tratar tan pronto como sea posible mediante mútiples modalidades (p. ej., fármacos utilizados para el dolor neuropático, fisioterapia, bloqueo simpático, tratamientos psicológicos, neuromodulación, terapia del espejo)

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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