Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)

El síndrome de dolor regional complejo se divide en 2 tipos. El síndrome de dolor regional complejo tipo I representa la mayoría de los casos y se define como síndrome de dolor regional complejo sin lesión nerviosa conocida.

El síndrome de dolor regional complejo de tipo II es similar al de tipo I, pero supone el daño franco de un nervio periférico.

Algunos expertos describen fenotipos centrales, periféricos y mixtos basados en patrones de síntomas, pero la relevancia clínica de estas clasificaciones permanece poco clara (1).

Su fisiopatología no está clara, pero la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales y la liberación de neuropéptidos (sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina) ayudan a mantener el dolor y la inflamación. El sistema nervioso simpático se encuentra más afectado en el síndrome de dolor regional complejo que en otros síndromes dolorosos neuropáticos: l a actividad simpática central aumenta y los nociceptores periféricos están sensibilizados a la noradrenalina (un neurotransmisor simpático); estos cambios pueden conducir a alteraciones de la sudoración y un flujo sanguíneo escaso debido a la vasoconstricción. No obstante, solo algunos pacientes responden a la manipulación simpática (es decir, al bloqueo simpático central o periférico).

Los síntomas del síndrome de dolor regional complejo varían mucho y no siguen ningún patrón; pueden incluir alteraciones sensitivas, autónomas focales (vasomotoras o sudomotoras) y motoras. Los síntomas son unilaterales; los síntomas bilaterales al inicio sugieren un diagnóstico diferente.

El dolor (en general, urente o lancinante) es una característica diagnóstica fundamental y tiende a ser desproporcionado con respecto a los hallazgos del examen físico. No sigue la distribución de un solo nervio periférico; es regional, incluso cuando es causado por una lesión de un nervio específico, como ocurre en el síndrome de dolor regional complejo tipo II. Puede agravarse con los cambios en el entorno y el estrés emocional. La alodinia y/o la hiperalgesia suelen estar presentes, lo que indica una sensibilización central. A menudo, el dolor hace que los pacientes restrinjan el uso de una extremidad.

A veces hay cambios vasomotores cutáneos (p. ej., un color rojo, moteado o ceniciento; un aumento o una disminución de la temperatura) y alteraciones sudomotoras (piel seca o hiperhidrótica). El edema puede ser considerable y quedar limitado a nivel local.

Otros síntomas consisten en alteraciones tróficas (p. ej., piel brillante y atrófica, uñas agrietas o con un crecimiento excesivo, atrofia ósea, alopecia) y alteraciones motoras (debilidad, temblores, espasmos, distonía con dedos fijos en flexión o posición equinovara del pie). Muchas veces la amplitud de los movimientos está limitada, lo que en ocasiones genera contracturas o retracciones articulares. Los síntomas pueden interferir con el ajuste de la prótesis para los miembros amputados.

El sufrimiento psicológico (p. ej., depresión, ansiedad, enojo) es frecuente, fomentado por la ignorancia de su causa, la falta de un tratamiento eficaz y su curso prolongado.

• Anamnesis y examen físico

El síndrome de dolor regional complejo se diagnostica cuando se presentan los siguientes síntomas (1):

• Los pacientes tienen dolor continuo más allá de lo explicado por la disfunción de un solo nervio y que es desproporcionado en relación con el daño tisular original.

• Se cumplen algunos criterios clínicos (criterios de Budapest).

Los criterios de Budapest tienen cuatro categorías. Según los criterios, el paciente debe reportar al menos 1 síntoma en 3 de las 4 categorías enumeradas a continuación y el médico debe detectar al menos 1 signo en 2 de las mismas 4 categorías (los síntomas y signos se superponen) (1):

• Senstivos: hiperestesia (como signo, ante un pinchazo) o alodinia (como signo, al tacto delicado, la presión somática profunda, movimiento articular o todos estos)

• Vasomotora: asimetría térmica (> 1° C como signo) o cambios asimétricos en el color de la piel

• Sudomotora o edema: cambios en la sudoración, sudoración asimétrica o edema

• Motora o trófica: cambios tróficos en la piel, el cabello o las uñas, disminución de la amplitud de movimiento o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía)

Además, no deben haber otras pruebas de otro trastorno que pueda explicar los síntomas. Si existe otro trastorno, el síndrome de dolor regional complejo debe considerarse posible o probable.

Los cambios óseos (p. ej., la desmineralización en la radiografía, el aumento de captación en un centellograma óseo con radionúclidos de triple fase) también pueden detectarse. Las pruebas de imagen por lo general no se solicitan a menos que el diagnóstico sea ambiguo. Sin embargo, en las pruebas de diagnóstico por imágenes, el hueso también puede parecer anormal después de un traumatismo en pacientes sin síndrome de dolor regional complejo, lo que hace que las anomalías detectadas en las radiografías y las gammagrafías óseas sean inespecíficas.

• Terapia multimodal (p. ej., fármacos, fisioterapia, bloqueo simpático, tratamientos psicológicos, neuromodulación, terapia del espejo)

El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo es difícil y a menudo no produce un alivio completo de los síntomas, sobre todo si se inicia en forma tardía. Consiste en medicamentos, fisioterapia, intervenciones y tratamientos psicológicos (1). El objetivo principal de todos los tratamientos para el síndrome de dolor regional complejo es aumentar la movilidad y el uso del miembro afectado. Como tal, la educación del paciente en el síndrome de dolor regional complejo es crucial. Los médicos deben enfatizar que, aunque el dolor probablemente se deba a mecanismos neuropáticos y centrales más que a daño tisular, la participación en fisioterapia y terapia ocupacional es importante para recuperar la función del miembro a pesar de los desafíos que presenta el dolor continuo.

El objetivo de la terapia farmacológica es permitir que los pacientes participen en técnicas de rehabilitación. Se puede elegir entre una amplia variedad de medicamentos utilizados para el dolor neuropático, incluidos los antidepresivos tricíclicos y los agentes antiepilépticos, ya que no se ha demostrado la superioridad de ninguno de ellos. Los AINE se usan comúnmente como tratamiento inicial para el síndrome de dolor regional complejo, aunque su eficacia no ha sido bien estudiada; típicamente se prescriben para uso a corto plazo y pueden combinarse con otros tratamientos, con inhibidores selectivos de COX-2 como alternativa para aquellos que no pueden tolerar AINE no selectivos. La infusión central o neuroaxial de ziconotida y/o clonidina puede ser eficaz; el baclofeno intratecal puede reducir la distonía.

Los bisfosfonatos pueden considerarse para la reducción del dolor en el síndrome de dolor regional complejo temprano, especialmente en pacientes con gammagrafías óseas anormales, aunque el mecanismo exacto de acción no está claro y probablemente no esté relacionado con sus propiedades antirresortivas. Varios ensayos aleatorizados pequeños han mostrado que los bisfosfonatos como alendronato, neridronato y clodronato pueden reducir el dolor en el síndrome de dolor regional complejo (2), con efectos secundarios generalmente leves, aunque deben considerarse ciertos riesgos graves como osteonecrosis de la mandíbula y ulceración esofágica. Las cremas tópicas de lidocaína o capsaicina pueden usarse para tratar el dolor neuropático en el síndrome de dolor regional complejo temprano con síntomas leves a moderados, aunque la evidencia de su eficacia es limitada y efectos secundarios locales como ardor e irritación pueden restringir su uso.

Las pruebas sobre la eficacia de los opioides, la calcitonina y los glucocorticoides orales son generalmente débiles. La calcitonina puede conllevar un menor riesgo de efectos adversos que los glucocorticoides.

Los objetivos de la fisioterapia incluyen desensibilización, fortalecimiento, mayor amplitud de movimiento y rehabilitación laboral. En algunos pacientes con un dolor mantenido por el simpático, el bloqueo simpático regional alivia el cuadro, lo que hace posible la fisioterapia.

La desensibilización de un miembro alodínico implica primero aplicar estímulos que son relativamente no irritantes (p. ej., seda) y, luego, con el tiempo, aumentar a estímulos más irritantes (p. ej., mezclilla). La desensibilización también puede involucrar baños con contraste térmico, en los cuales la extremidad afectada se coloca en un baño de agua fría y, luego, en un baño de agua tibia.

Se ha informado que la terapia del espejo beneficia a los pacientes con síndrome de dolor regional complejo o tipo 1 debido al dolor de miembro fantasma o un accidente cerebrovascular. Los pacientes se sientan con un espejo grande frente a su miembro no afectado y ocultando el miembro afectado (doloroso o ausente), dando la impresión de que tienen 2 miembros normales. Se les indica a los pacientes que muevan el miembro normal mientras observan su imagen reflejada en el espejo. Este ejercicio engaña al cerebro para que piense que el miembro afectado o ausente se mueve sin dolor. La mayoría de los pacientes que hacen este ejercicio durante 30 min al día durante 4 semanas reportan una reducción sustancial en el dolor (3).

Otras intervenciones para el síndrome de dolor regional complejo incluyen bloqueo simpático, neuromodulación e inyecciones en puntos gatillo, aunque la evidencia a su favor es limitada y de menor calidad (4). Las inyecciones en puntos gatillo usando anestésicos locales, con o sin glucocorticoides, son a veces eficaces para el síndrome de dolor regional complejo temprano, particularmente en el área del hombro, y se consideran más seguras que tratamientos más invasivos. Los bloqueos de nervios simpáticos, utilizados para pacientes que no responden a tratamientos tradicionales, involucran infiltración anestésica cerca de los ganglios simpáticos, aunque la evidencia de su eficacia es conflictiva.

Para la neuromodulación, se utilizan comúnmente estimuladores implantados en la médula espinal; en casos graves con deterioro funcional significativo estos deben considerarse en forma temprana. La estimulación del ganglio de la raíz dorsal puede desencadenar los síntomas localizados. La estimulación de nervios periféricos se está utilizando con mayor frecuencia para el manejo del síndrome de dolor regional complejo con resultados favorables (5).

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), que se aplica en múltiples puntos con diversos parámetros de estimulación, puede ser eficaz. Sin embargo, la TENS requiere un ensayo prolongado antes de que se pueda determinar su eficacia. La terapia scrambler, que utiliza electrodos de superficie para estimular nervios, es otra opción. Sin embargo, los datos sobre su eficacia en el síndrome de dolor regional complejo son limitados, y se utiliza más ampliamente para tratar el dolor neuropático (5).

La acupuntura puede ayudar a aliviar el dolor.

En pacientes con síndrome de dolor regional complejo, la psicoterapia puede usarse para tratar la depresión y la ansiedad; esta también puede ayudar a los pacientes a mejorar con éxito la función y su control sobre su vida a pesar del trastorno de dolor crónico.

El pronóstico varía y es difícil de predecir. El síndrome de dolor regional complejo puede remitir o permanecer estable durante años; en algunos pacientes, progresa hasta extenderse a otras áreas del cuerpo.

Se sugirió el uso de la vitamina C como una medida preventiva de bajo riesgo para el síndrome de dolor regional complejo, particularmente en pacientes mayores con fracturas de radio distal. Sus potenciales efectos antioxidantes pueden ayudar en la curación de fracturas y reducir la lesión de tejidos blandos, aunque la evidencia para respaldar esta afirmación es inconsistente (1, 2). La movilización temprana y la fisioterapia han demostrado ser importantes en la prevención de la progresión de casos sospechosos de síndrome de dolor regional complejo temprano (2).