La nefritis lúpica se diagnostica en alrededor del 50% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información 
y típicamente aparece dentro del primer año después del diagnóstico. Sin embargo, la incidencia total es probable que sea > 90%, porque las biopsias renales Biopsia renal La biopsia de las vías urinarias requiere un especialista entrenado (nefrólogo, urólogo o radiólogo intervencionista). Las indicaciones para la biopsia diagnóstica incluyen síndrome nefrótico... obtenga más información en pacientes con sospecha de lupus eritematoso sistémico sin evidencias clínicas de enfermedad renal muestran los cambios de la glomerulonefritis (GN).
Fisiopatología
La fisiopatología involucra el depósito de inmunocomplejos con el desarrollo de glomerulonefritis. Los complejos inmunes se componen de
Antígenos nucleares (especialmente DNA)
Anticuerpos IgG antinucleares de alta afinidad que fijan el complemento
Anticuerpos contra DNA
Son característicos los depósitos subendoteliales, intramembranosos, subepiteliales o mesangiales. En los lugares donde se depositan los inmunocomplejos, la tinción por inmunofluorescencia es positiva para complemento y para IgG, IgA e IgM en proporciones diversas. Las células epiteliales pueden proliferar y formar semilunas.
La clasificación de la nefritis lúpica se basa en los hallazgos histológicos (véase tabla Clasificación de la nefritis lúpica Clasificación de la nefritis lúpica 
).
Nefropatía por síndrome antifosfolípido
Este síndrome puede aparecer con o sin nefritis lúpica hasta en un tercio de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. El síndrome se produce en ausencia de cualquier otro proceso autoinmune en el 30 a 50% de los pacientes afectados. En el síndrome por anticuerpos antifosfolípidos Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es una enfermedad autoinmunitaria en la que los pacientes tienen anticuerpos contra las proteínas de unión a fosfolípidos. Pueden ocurrir trombos... obtenga más información , el anticoagulante lúpico circulante causa microtrombos, daño endotelial y atrofia isquémica cortical. La nefropatía por síndrome antifosfolípido aumenta el riesgo del paciente de padecer hipertensión e insuficiencia renal, en comparación con la nefritis lúpica sola.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas más importantes son los del lupus eritematoso sistémico; los pacientes que presentan enfermedad renal pueden tener edema, orina espumosa o hipertensión.
Diagnóstico
Análisis de orina y creatinina sérica (todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico)
El diagnóstico debe sospecharse en todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico, en especial en los que tienen proteinuria, hematuria microscópica, cilindros hemáticos o hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información 
. También se sospecha en pacientes con hipertensión no explicable, aumento de la creatinina sérica o anomalías en el análisis de orina y características clínicas que sugieran lupus eritematoso sistémico.
Se realiza un análisis de orina y se mide la creatinina sérica.
Si alguno de ellos arroja resultados anormales, por lo general se lleva a cabo una biopsia renal para confirmar el diagnóstico y clasificar la enfermedad histológicamente. La clasificación histológica permite determinar el pronóstico y ayuda a dirigir el tratamiento.
Algunos de los subtipos histológicos son similares a los de otras glomerulopatías; por ejemplo la nefritis lúpica membranosa es similar en términos histológicos a la nefropatía membranosa Nefropatía membranosa La nefropatía membranosa es el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular (MBG), con engrosamiento de ésta. En general, la causa se desconoce, aunque las secundarias incluyen... obtenga más información 
idiopática y la nefritis lúpica proliferativa difusa es similar en términos histológicos a la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo I La glomerulonefritis membranoproliferativa es un grupo heterogéneo de trastornos que comparten características mixtas de los síndromes nefrítico y nefrótico y hallazgos microscópicos. Afectan... obtenga más información 
. Hay una gran superposición entre estas categorías, y los pacientes pueden evolucionar de una clase a otra.
La imagen superior muestra el depósito mesangial de IgM (inmunofluorescencia con anti-IgM, aumento original ×400). En la imagen inferior, se observan depósitos de complejos inmunes mesangiales densos y agregados reticulares dentro del citoplasma de las células endoteliales en la microscopia electrónica de transmisión (×8000).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La nefritis lúpica proliferativa focal se caracteriza por proliferación endocapilar causada por el depósito de complejos inmunes que comprometen < 50% de los glomérulos en una muestra de biopsia.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La nefritis lúpica proliferativa difusa se caracteriza por proliferación endocapilar causada por el depósito de complejos inmunes que comprometen > 50% de los glomérulos en una muestra de biopsia.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La presencia generalizada de soluciones de continuidad, las espigas pequeñas y la expansión mesangial leve con pequeñas áreas de coloración rosada indican depósitos mesangiales de complejos inmunes (tinción de plata de Jones, ×400).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La función renal y la actividad del lupus eritematoso sistémico deben controlarse con regularidad. Un aumento en la concentración de creatinina sérica refleja un deterioro de la función renal, mientras que una disminución en el complemento o un incremento en los títulos de anticuerpos anti-DNA indican un aumento de la actividad de la enfermedad.
Pronóstico
La clasificación de la nefritis influye en el pronóstico renal (véase tabla Clasificación de la nefritis lúpica Clasificación de la nefritis lúpica ), al igual que las otras características de la histología renal. Las biopsias renales se califican con un índice de cronicidad y con un puntaje semicuantitativo de actividad.
Los pacientes negros con nefritis lúpica tienen además un alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal.
Los pacientes con nefritis lúpica tienen un alto riesgo de padecer cáncer, especialmente linfomas de linfocitos B Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los principales tipos son Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Véase tabla Comparación... obtenga más información . El riesgo de complicaciones ateroescleróticas (p. ej., enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información 
, accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información 
) también es elevado debido a las frecuentes vasculitis Generalidades sobre la vasculitis La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, a menudo acompañada de isquemia, necrosis, e inflamación de órganos. La vasculitis puede afectar a todos los vasos sanguíneos—arterias... obtenga más información 
, la hipertensión, la dislipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL (high-density lipoprotein)... obtenga más información 
y la administración de corticoides.
Tratamiento
Inhibición de la angiotensina para la hipertensión y la proteinuria
Ciclofosfamida y prednisona para la nefritis activa potencialmente reversible
Trasplante renal Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información
La inhibición de la angiotensina con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA) está indicada para los pacientes con hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información incluso leve (p. ej., tensión arterial > 130/80 mmHg) o proteinuria. Además, la dislipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL (high-density lipoprotein)... obtenga más información y los factores de riesgo para ateroesclerosis Aterosclerosis La aterosclerosis se caracteriza por la formación de placas en forma de parches (ateromas) en la capa íntima que rodean la luz de arterias de mediano y gran tamaño. Las placas contienen lípidos... obtenga más información 
deben tratarse agresivamente.
Inmunosupresión
El tratamiento es tóxico y por ello se reserva para los casos de nefritis con las siguientes características:
Activa
Con potencial de un mal pronóstico
Potencialmente reversible
La actividad se estima según el puntaje de actividad, así como de acuerdo con los criterios clínicos (p. ej., sedimento urinario, aumento de las proteínas en la orina, incremento de la creatinina sérica). Muchos expertos creen que un puntaje de cronicidad leve o moderado, dado que sugiere reversibilidad, debe tratarse de manera más agresiva que un puntaje de cronicidad más grave. La nefritis con potencial de deterioro y de reversibilidad suele ser de clase III o IV; no está claro si la nefritis de clase V debe tratarse agresivamente.
El puntaje de actividad describe el grado de inflamación. El puntaje se basa en la proliferación celular, la necrosis fibrinoide, las semilunas celulares, los trombos hialinos, las lesiones del asa, la infiltración glomerular leucocitaria y la infiltración celular mononuclear intersticial. El puntaje de actividad se correlaciona menos con la progresión de la enfermedad, y en cambio se usa para ayudar a identificar la nefritis aguda.
El índice de cronicidad describe el grado de cicatrización. Se basa en la presencia de esclerosis glomerular, semilunas fibrosas, atrofia tubular y fibrosis intersticial. El índice de cronicidad predice la progresión de la nefritis lúpica a insuficiencia renal. Un puntaje de cronicidad bajo a moderado indica una enfermedad al menos parcialmente reversible, mientras que los puntajes de más gravedad pueden indicar que se trata de un cuadro irreversible.
Por lo general, el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa combina fármacos citotóxicos, corticoides y, a veces, otros inmunosupresores.
Un régimen de inducción consiste en ciclofosfamida, que suele administrarse en bolos IV (mensualmente, durante hasta 6 meses), con una dosis inicial de 0,75 g/m2 en solución fisiológica durante 30 a 60 min, suponiendo que el recuento de leucocitos sea > 3000/microL, y se aumenta hasta un máximo de 1 g/m2. La administración oral o IV de líquidos para generar un flujo urinario más rápido disminuye la toxicidad de la ciclofosfamida sobre la vejiga, así como el mesna (véase tabla Protocolos IV de ciclofosfamida para el lupus eritematoso sistémico Protocolos de ciclofosfamida IV para el lupus eritematoso sistémico ).
Otro régimen de inducción utiliza micofenolato mofetilo, con una dosis objetivo de 3 g/día. La prednisona también comienza a administrarse en dosis de 60 a 80 mg orales, 1 vez al día, y se reduce gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta 20 a 25 mg en días alternos, durante 6 a 12 meses. La cantidad de prednisona se determina según las manifestaciones extrarrenales y el número de recaídas. En general, las recaídas se tratan con dosis en aumento de prednisona. Ambos regímenes de inducción son igualmente eficaces, aunque la toxicidad sistémica puede ser menor con micofenolato mofetilo que con ciclofosfamida.
Muchos expertos están reemplazando los regímenes de mantenimiento más tóxicos con ciclofosfamida (después de la inducción con 6 o 7 dosis IV de este fármaco) por protocolos con micofenolato mofetilo (500 mg a 1 g orales, 2 veces al día) o, como segunda elección, azatrioprina (2 mg/kg orales, 1 vez al día, máximo de 150 a 200 mg/día). También se han usado clorambucilo, ciclosporina y tacrolimús, pero sus eficacias relativas no son claras aún. La prednisona en bajas dosis, de 0,05 a 0,2 mg/kg orales, 1 vez al día, sigue administrándose y se regula según la actividad de la enfermedad. La duración de la terapia de mantenimiento es de al menos 1 año.
Otros tratamientos
En teoría, la anticoagulación es beneficiosa para los pacientes con nefropatía por síndrome antifosfolípidos, pero el valor de este tratamiento aún no se ha establecido.
El trasplante de riñón Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal debida a la nefritis lúpica. La enfermedad recurrente en el injerto es poco frecuente (< 5%), pero el riesgo puede incrementarse en las personas negras, las mujeres y los pacientes más jóvenes.
Conceptos clave
La nefritis, aunque es clínicamente evidente en sólo el 50% de los casos, se produce probablemente en > 90% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico.
Realizar análisis de orina y medir la creatinina sérica en todos los pacientes con lupus, y hacer biopsia renal si se encuentra una anomalía inexplicable en cualquiera de los dos casos.
Iniciar la inhibición de la angiotensina, incluso con hipertensión leve, y tratar los factores de riesgo aterosclerótico en forma agresiva.
Tratar la nefritis activa, potencialmente reversible, con corticoides y ciclofosfamida, con el agregado o no de micofenolato mofetil.
