(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrítico Generalidades sobre el síndrome nefrítico El síndrome nefrítico se define por la hematuria y un grado variable de proteinuria, generalmente con hematíes dismórficos y a menudo cilindros de hematíes en el examen microscópico del sedimento... obtenga más información ).
La nefropatía por IgA es un síndrome nefrítico, una forma de glomerulonefritis crónica Glomerulonefritis crónica El síndrome nefrítico se define por la hematuria y un grado variable de proteinuria, generalmente con hematíes dismórficos y a menudo cilindros de hematíes en el examen microscópico del sedimento... obtenga más información caracterizada por el depósito de inmunocomplejos IgA en los glomérulos. Es la forma más común de glomerulonefritis en el mundo. Aparece a cualquier edad, con un pico de incidencia en la adolescencia y la tercera década; afecta a los varones con una frecuencia 2 a 6 veces mayor que a las mujeres; es más común en personas de raza blanca que en los de ascendencia asiática o negros. La prevalencia estimada para el depósito de IgA en el riñón es del 5% en los Estados Unidos, 10 a 20% en el sur de Europa y Australia y 30 a 40% en Asia. Sin embargo, algunas personas con depósitos de IgA no desarrollan el cuadro clínico.
La causa es desconocida, pero la evidencia sugiere que pueden haber varios mecanismos, incluyendo
Incremento de la producción de IgA1
Glucosilación defectuosa de la IgA1 que aumenta la unión a las células mesangiales
Disminución de la eliminación de IgA1
Defecto del sistema inmunitario de la mucosa
Hiperproducción de citocinas que estimulan la proliferación celular mesangial
También se han observado casos de agregación familiar, lo que indica que existen factores genéticos al menos en algunos casos.
En un inicio, la función renal es normal, pero puede desarrollarse una enfermedad renal sintomática. Algunos pocos pacientes se presentan con lesión renal aguda Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información o crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información 
, hipertensión grave Emergencias hipertensivas Una emergencia hipertensiva es un episodio de hipertensión arterial grave con signos de lesión de órganos blanco (sobre todo el encéfalo, el aparato cardiovascular y los riñones). El diagnóstico... obtenga más información o síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información .
Signos y síntomas
Las manifestaciones más frecuentes son la hematuria macroscópica persistente o recurrente o la hematuria microscópica asintomática con proteinuria leve. El dolor en el flanco y la febrícula pueden acompañar los episodios agudos. En general, otros síntomas no son evidentes.
La hematuria visible suele comenzar 1 o 2 días después de una enfermedad febril de las mucosas (tracto respiratorio superior, senos paranasales, intestino), por lo que se asemeja a una glomerulonefritis posinfecciosa Glomerulonefritis posinfecciosa (GNPI) La glomerulonefritis posinfecciosa aparece después de una infección, en general por una cepa nefritogénica de un estreptococo beta-hemolítico del grupo A. El diagnóstico está sugerido por la... obtenga más información 
, excepto por el hecho de que la hematuria aparece más temprano (coincidiendo o inmediatamente después del cuadro febril). Cuando esto ocurre con una enfermedad de las vías aéreas superiores, a veces se denomina hematuria sinfaringítica.
La glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis de progresión rápida (GNPR) La glomerulonefritis de progresión rápida es un síndrome nefrítico agudo que se asocia con la formación de medialunas glomerulares microscópicas con progresión a insuficiencia renal en semanas... obtenga más información 
es la manifestación inicial en < 10% de los pacientes.
Diagnóstico
Análisis de orina
Biopsia renal
El diagnóstico queda sugerido por cualquiera de los siguientes elementos:
Hematuria Hematuria aislada La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina, específicamente > 3 de ellos por campo de alto aumento en el examen del sedimento urinario. La orina puede verse roja, sanguinolenta... obtenga más información grosera, en especial dentro de los 2 días de una enfermedad febril de las mucosas o con dolor en el flanco
Hallazgos incidentales detectados en un análisis de orina
En ocasiones, glomerulonefritis rápidamente progresiva
Cuando las manifestaciones son moderadas o graves, el diagnóstico se confirma con una biopsia.
El análisis de orina muestra hematuria microscópica, por lo general con eritrocitos dismórficos y en ocasiones cilindros hemáticos. Es típica una proteinuria leve (< 1 g/día), y puede aparecer sin hematuria; ≤ 20% de los pacientes desarrolla síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información . La concentración de creatinina en suero suele ser normal.
La biopsia renal muestra el depósito granular de IgA y complemento (C3) en la tinción por inmunofluorescencia, en un mesangio expandido con focos de lesiones segmentadas proliferativas o con necrosis. Es importante notar que los depósitos de IgA en el mesangio son inespecíficos y aparecen en muchas otras enfermedades, entre ellas la vasculitis asociada con inmunoglobulina A Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (IgAV) La vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes llamada púrpura de Schönlein-Henoch) es una vasculitis que afecta sobre todo a los pequeños vasos. Es más frecuente en niños. Las manifestaciones... obtenga más información 
, la cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información , la enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información , la enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información 
, la psoriasis Psoriasis La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que se manifiesta casi siempre con pápulas y placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por una descamación de color plata. Múltiples factores... obtenga más información 
, la infección por HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información 
, el cáncer pulmonar Generalidades sobre los tumores pulmonares Los tumores de pulmón pueden ser Primaria Metastásicos de otros sitios del cuerpo Los tumores primarios de los pulmones pueden ser Malignos (véase tabla Clasificación de los tumores pulmonares... obtenga más información y varios trastornos del tejido conectivo.
El depósito de IgA en el glomérulo es una de las características principales de la vasculitis asociada con la inmunoglobulina–A y puede ser indistinguible de la nefropatía por IgA en las muestras de biopsia, lo que ha llevado a proponer que la vasculitis asociada con inmunoglobulina–A podría ser una forma sistémica de la nefropatía por IgA. Sin embargo, la vasculitis asociada con IgA Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (IgAV) La vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes llamada púrpura de Schönlein-Henoch) es una vasculitis que afecta sobre todo a los pequeños vasos. Es más frecuente en niños. Las manifestaciones... obtenga más información es clínicamente distinta de la nefropatía por IgA y, por lo general, se manifiesta con hematuria, una erupción purpúrica, artralgias y dolor abdominal.
No suelen ser necesarios otros estudios inmunológicos en el suero. Las concentraciones de complemento suelen ser normales. La concentración de IgA en el plasma puede estar elevada, y hay presentes complejos circulantes de IgA-fibronectina; sin embargo, estos hallazgos no son útiles para el diagnóstico.
Pronóstico
En general, la nefropatía por IgA progresa lentamente; la insuficiencia renal y la hipertensión se desarrollan dentro de los 10 años en el 15 a 20% de los pacientes. La progresión a enfermedad renal terminal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información se produce en el 25% de los pacientes después de 20 años. Cuando se diagnostica la nefropatía por IgA en la niñez, el pronóstico suele ser bueno. Sin embargo, la hematuria persistente invariablemente lleva a hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo para el deterioro progresivo de la función renal son los siguientes:
Proteinuria > 1 g/día
Nivel sérico de creatinina elevado
Hipertensión no controlada
Hematuria microscópica persistente
Cambios fibróticos extensos en el glomérulo o en el intersticio
Semilunas en la biopsia
Tratamiento
En general, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRAII) para pacientes con hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información
, creatinina sérica > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L) o macroalbuninuria (proteinuria > 300 mg/día) y en los que se desee alcanzar una proteinuria < 500 mg/díaCorticosteroides para la enfermedad progresiva, incluyendo la proteinuria en aumento especialmente dentro del rango nefrótico, o la concentración creciente de creatinina sérica
Corticosteroides y ciclofosfamida para la lesión proliferativa o la glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis de progresión rápida (GNPR) La glomerulonefritis de progresión rápida es un síndrome nefrítico agudo que se asocia con la formación de medialunas glomerulares microscópicas con progresión a insuficiencia renal en semanas... obtenga más información
Los pacientes normotensos con función renal intacta (creatinina sérica < 1,2 mg/dL [106,08 mcromol/L]) y proteinuria leve (< 0,5 g/día) en general no se tratan más allá de la inhibición de la angiotensina (con un inhibidor de la ECA o BRA) y los ácidos grasos omega-3 (aceite de pescado). Aquellos con insuficiencia renal o con proteinuria y hematuria más graves suelen recibir tratamiento, que idealmente debe iniciarse antes de que se desarrolle una insuficiencia renal significativa.
Inhibición de la angiotensina en la nefropatía por IgA
Los inhibidores de la ECA o los BRA se usan a partir de la premisa de que reducen la tensión arterial, la proteinuria y la fibrosis glomerular. Los pacientes con el genotipo DD del gen de la ECA pueden tener un riesgo mayor de progresión de la enfermedad, pero también es más probable que respondan a los inhibidores de la ECA o a los BRA. Para los pacientes con hipertensión, los inhibidores de la ECA o los BRA son los antihipertensivos de elección, incluso para la enfermedad renal crónica relativamente leve.
Corticosteroides e inmunosupresores en la nefropatía por IgA
Los corticoides se han usado durante muchos años, pero sus beneficios no están aún bien documentados. Un protocolo usa metilprednisolona en dosis de 1 g por vía IV, 1 vez al día, durante 3 días el inicio de los meses 1, 3 y 5, más prednisona 0,5 mg/kg orales en días alternos durante 6 meses. Otro régimen incluye prednisona, comenzando con 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día, y ajustando la dosis gradualmente a lo largo de 6 meses.
Dado el riesgo de efectos adversos, los corticoides posiblemente deban reservarse para pacientes con alguno de los siguientes factores:
Proteinuria persistente o en aumento (> 1 g/día), especialmente si está en el rango nefrótico a pesar de la terapia máxima con inhibidores de la ECA o BRA
Aumento de la concentración de creatinina en suero
Las combinaciones de corticoides y ciclofosfamida intravenosos más prednisona oral se usan para los cuadros graves, como la nefropatía proliferativa o semilunar (de progresión rápida). Los estudios sobre el micofenolato mofetilo no son concluyentes; no se lo debe usar como terapia de primera línea. Sin embargo, ninguno de estos fármacos previene la recurrencia en pacientes con trasplantes. El tratamiento inmunosupresor también debe evitarse en pacientes con enfermedad renal fibrótica avanzada, que no es reversible.
Otros tratamientos
Los ácidos grasos poliinsaturados Omega-3 (p. ej., 4 a 12 g/día), disponibles en suplementos de aceite de pescado, se han usado para tratar la nefropatía por IgA, pero los datos sobre su eficacia son contradictorios. El mecanismo de su efecto puede incluir alteraciones en las citocinas inflamatorias.
Otras estrategias han tratado de reducir la superproducción de IgA e inhibir la proliferación mesangial. La eliminación del gluten, los lácteos, el huevo y la carne de la dieta, la amigdalectomía y las inmunoglobulinas en dosis de 1 g/kg IV 2 días/mes durante 3 meses, seguida por 0,35 mL/kg de solución IM al 16,5% cada 2 semanas durante 6 meses, teóricamente reducen la producción de IgA. La heparina, el dipiridamol y las estatinas son sólo algunos ejemplos de inhibidores de las células mesangiales in vitro. Los datos que apoyan estas intervenciones son limitados o no existen, y ninguna puede recomendarse como tratamiento de rutina.
El trasplante renal Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información es mejor que la diálisis, porque es excelente la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo. El cuadro recidiva en ≤ 15% de los receptores de trasplantes.
Conceptos clave
La nefropatía por IgA es la causa más común de glomerulonefritis en el mundo, y es frecuente entre los adultos jóvenes blancos y asiáticos.
Considerar este diagnóstico en pacientes con signos de glomerulonefritis no explicables, especialmente si se presentan dentro de los 2 días de una enfermedad febril de las mucosas o con dolor en el flanco.
Tratar a los pacientes que tienen creatinina > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L) o proteinuria > 300 mg/día con inhibidores de la ECA o BRA.
Reserva de corticosteroides para los pacientes con deterioro de la función renal o proteinuria (> 1 g/día) a pesar de una dosis máxima de inhibidor de la ECA o tratamiento con BRA.
Tratar a los pacientes con lesión proliferativa o glomerulonefritis rápidamente progresiva con corticosteroides y ciclofosfamida.
