Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia dentro del espacio (espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).
La causa más común de hemorragia subaracnoidea es el traumatismo craneal; la causa más común de hemorragia subaracnoidea espontánea es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una arteria.
Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito e intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.
Para confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear, la angiografía y, a veces, la punción lumbar.
Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento quirúrgico.
(Véase también Introducción a los accidentes cerebrovasculares y Introducción a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.)
La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad potencialmente mortal que puede dar lugar rápidamente a discapacidades graves y permanentes.
Causas de la hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea suele ser el resultado de un traumatismo craneal. Sin embargo, la hemorragia subaracnoidea debida a un traumatismo craneal causa síntomas diferentes, se diagnostica y se trata de forma diferente y no se considera un accidente cerebrovascular.
La hemorragia subaracnoidea se considera un accidente cerebrovascular solo cuando se produce de forma espontánea, es decir, cuando la hemorragia no es consecuencia de un traumatismo craneal. Una hemorragia espontánea por lo general es consecuencia de lo siguiente:
La rotura repentina de un aneurisma en una arteria cerebral
Los aneurismas son dilataciones de una zona debilitada de la pared de una arteria. Los aneurismas se producen habitualmente en el lugar donde se ramifica una arteria. Los aneurismas pueden estar presentes al nacer (congénitos) o desarrollarse más tarde, después de años de sufrir hipertensión arterial y el debilitamiento consiguiente de las paredes de las arterias. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas espontáneas se dan como consecuencia de aneurismas congénitos. Los aneurismas de una arteria cerebral pueden ser hereditarios.
La hemorragia debida a la rotura de un aneurisma puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en personas con edades comprendidas entre los 40 y los 65 años.
Con menor frecuencia, la hemorragia subaracnoidea es el resultado de la rotura de una conexión anómala entre las arterias y las venas (malformación arteriovenosa) en el cerebro o en su proximidad. Una malformación arteriovenosa puede estar presente al nacer, pero por lo general solo se identifica si aparecen síntomas.
La hemorragia subaracnoidea también puede ser consecuencia de trastornos hemorrágicos.
Síntomas de la hemorragia subaracnoidea
Antes de romperse, por regla general un aneurisma no provoca síntomas. Sin embargo, puede causar síntomas si cumple una de las características siguientes:
Presiona sobre un nervio (generalmente uno que controla el movimiento ocular, causando visión doble)
Filtra pequeñas cantidades de sangre, causando un dolor de cabeza que difiere de forma característica de otros dolores de cabeza sufridos anteriormente
Los síntomas de una fuga de aneurisma (sangrado centinela) pueden aparecer desde minutos hasta semanas antes de la rotura. Las personas deben informar inmediatamente a un médico sobre cualquier dolor de cabeza inusual.
Cuando un aneurisma de gran tamaño se rompe, provoca los síntomas siguientes:
Dolor de cabeza, de carácter inusualmente repentino e intenso (llamado, a veces, cefalea en trueno)
Dolor facial u ocular
Visión doble
Visión borrosa
Rigidez en el cuello (por lo general no de inmediato)
Pérdida del conocimiento
El dolor de cabeza repentino e intenso causado por una rotura alcanza su punto máximo en segundos. A menudo se describe como el peor dolor de cabeza jamás experimentado. A la cefalea le sigue a menudo una breve pérdida de consciencia. Algunos afectados mueren antes de llegar a un hospital. Algunas personas permanecen inconscientes en coma y finalmente mueren. Otras tienen una sensación de confusión y de somnolencia al despertar. También pueden sentirse inquietas. En cuestión de horas o incluso de minutos, las personas pueden volver a sentirse soñolientas y confundidas. Pueden dejar de responder y ser difíciles de despertar. Los afectados pueden sufrir convulsiones.
A las 24 horas, la sangre y el líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro irritan las capas de tejido que recubren el encéfalo (meninges), causando rigidez en la nuca, así como dolor de cabeza constante, a menudo con vómitos, mareos y dolor lumbar.
Suelen producirse fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y respiratoria, a veces acompañadas de convulsiones.
Pueden desarrollarse discapacidades graves y volverse permanentes en cuestión de minutos u horas. Es frecuente que la persona esté febril, sufra cefaleas de forma continua y se encuentre confusa durante los primeros 5 a 10 días.
Una hemorragia subaracnoidea puede desencadenar otros problemas (complicaciones) graves, como los siguientes:
Hidrocefalia: En un plazo de 24 horas, la sangre de una hemorragia subaracnoidea puede coagularse. La sangre coagulada puede impedir que el líquido que rodea el cerebro (líquido cefalorraquídeo) drene como lo hace normalmente. El resultado es que la sangre se acumula en el cerebro y aumenta así la presión intracraneal. La hidrocefalia puede contribuir a síntomas tales como dolores de cabeza, somnolencia, confusión, náuseas y vómitos, y puede aumentar el riesgo de coma y muerte.
Vasoespasmo: el vasoespasmo es la contracción (espasmo) de los vasos sanguíneos. Se presenta en aproximadamente el 25% de los sujetos, por lo general alrededor de 3 a 10 días después de la hemorragia. El vasoespasmo limita el flujo de sangre al cerebro. Consiguientemente, es posible que los tejidos del cerebro no obtengan suficiente oxígeno y mueran, como en el accidente cerebrovascular isquémico. El vasoespasmo puede causar síntomas similares a los del accidente cerebrovascular isquémico, como debilidad o pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo, dificultad para usar o entender el lenguaje, vértigo y pérdida de la coordinación.
Una segunda rotura: a veces se produce una segunda rotura de aneurisma, generalmente en el término de una semana y con resultados catastróficos.
Diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea
Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN)
A veces, punción lumbar
Angiografía para confirmar la etiología del sangrado
Si la persona tiene un dolor de cabeza súbito e intenso que aumenta en cuestión de segundos o que se acompaña de pérdida del conocimiento, confusión u otros síntomas que sugieren un accidente cerebrovascular, debe acudir de inmediato al hospital. La prueba para determinar la presencia de una hemorragia subaracnoidea se realiza tan pronto como sea posible. De este modo, el tratamiento se puede iniciar lo antes posible.
Se realiza una tomografía computarizada (TC) tan pronto como sea posible para verificar si hay hemorragia. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede detectar la hemorragia, pero es posible que no se pueda disponer de dicha prueba con tanta rapidez.
Se indica una punción lumbar si la TC no es concluyente o si la TC es normal pero los médicos aún sospechan una hemorragia subaracnoidea. Este procedimiento puede detectar la presencia de sangre en el líquido que rodea el encéfalo y la médula espinal (líquido cefalorraquídeo). La punción lumbar no se practica si los médicos sospechan que la presión intracraneal ha aumentado lo suficiente como para que realizar una punción lumbar sea riesgoso.
Para diagnosticar un aneurisma se puede indicar una angiografía por resonancia magnética o bien una angiografía por TC, si bien la angiografía cerebral es la forma más precisa de detectarlo. La angiografía cerebral se realiza tan pronto como sea posible para confirmar el diagnóstico y para identificar la localización del aneurisma o de la malformación arteriovenosa que causa la hemorragia. Para llevar a cabo la angiografía cerebral, se introduce en una arteria, generalmente por la ingle, un tubo delgado y flexible (catéter) y se pasa a través de la aorta a una arteria en el cuello. A continuación se inyecta una sustancia que se puede visualizar en las radiografías (un agente de contraste radiopaco) para resaltar la arteria. La angiografía cerebral es más invasiva que la angiografía por resonancia magnética o la angiografía por tomografía computarizada, pero proporciona más información. Sin embargo, como la angiografía por TC es menos invasiva, ha reemplazado en gran parte a la angiografía cerebral para el diagnóstico de los aneurismas en el interior del cráneo.
Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea
Medicamentos para aliviar el dolor de cabeza
Medidas para tratar o prevenir complicaciones
Un procedimiento para tratar aneurismas
Las personas con probabilidad de haber sufrido una hemorragia subaracnoidea son hospitalizadas inmediatamente. Cuando es posible, se trasladan a un centro especializado en tratamientos de accidentes cerebrovasculares. Es esencial el reposo en cama y sin realización de esfuerzos.
No se administran fármacos anticoagulantes (como heparina y warfarina) ni antiagregantes plaquetarios (como la aspirina [ácido acetilsalicílico]) porque agravan la hemorragia.
Para controlar los dolores de cabeza intensos se administran analgésicos, como los opioides, según sea necesario. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no se utilizan porque pueden empeorar el sangrado. Se administran laxantes emolientes para evitar el esfuerzo durante las evacuaciones. Tal esfuerzo ejerce presión sobre los vasos sanguíneos del interior del cráneo y aumenta el riesgo de rotura de una arteria debilitada.
Para evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico subsiguiente se administra nimodipino, un bloqueante de los canales del calcio, generalmente por vía oral. Los médicos toman medidas (como administrar fármacos y ajustar la cantidad de líquido administrada por vía intravenosa) para mantener la presión arterial a niveles lo bastante bajos para evitar una mayor hemorragia y lo bastante altos para mantener la irrigación a las partes dañadas del cerebro.
La tensión arterial elevada se trata únicamente si está muy elevada.
Si se desarrolla hidrocefalia, puede colocarse un tubo de plástico (derivación) en el cerebro para evacuar el líquido cefalorraquídeo. Este procedimiento trata la hidrocefalia aliviando la presión.
Procedimientos para tratar los aneurismas
En las personas con un aneurisma, se realiza un procedimiento quirúrgico para aislar, obstruir o reforzar las paredes de la arteria debilitada y así reducir el riesgo de que más adelante se produzca una hemorragia mortal. Estos procedimientos son difíciles, e independientemente de cuál se utilice, el riesgo de muerte es alto, en especial en las personas que se encuentran en estado de estupor o de coma.
El mejor momento para realizar la cirugía es controvertido y debe decidirse en función del estado del paciente. Si la persona puede ser despertada, la mayoría de los neurocirujanos recomiendan realizar la intervención dentro de las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas, antes de que se produzcan la hidrocefalia y el vasoespasmo. Si la cirugía no puede realizarse con tanta rapidez, el procedimiento puede posponerse 10 días para reducir los riesgos de la cirugía, pero entonces es más probable que la hemorragia reaparezca porque el período de espera es más largo.
Para reparar un aneurisma se utiliza uno de los procedimientos quirúrgicos siguientes (llamado cirugía endovascular):
Colocación de espirales endovasculares
Colocación de stent endovascular
La colocación de espirales endovasculares se emplea con frecuencia. Consiste en la inserción de alambres en espiral dentro del aneurisma. Para este procedimiento, se inserta un catéter en una arteria, generalmente en la ingle, y se hace avanzar hasta la arteria afectada en el cerebro. Se inyecta un agente de contraste que permite al médico visualizar el aneurisma en una radiografía. El catéter se usa a continuación para colocar las espirales en el aneurisma. De este modo, la intervención no requiere la apertura del cráneo. Al ralentizar el flujo sanguíneo a través del aneurisma, las espirales estimulan la formación de coágulos de sangre, que sellan el aneurisma y evitan que se rompa. Cuando se diagnostica un aneurisma, las espirales endovasculares pueden colocarse al mismo tiempo que se realiza la angiografía cerebral. Las espirales se mantienen en su lugar permanentemente.
En la colocación de una endoprótesis endovascular, se emplea un catéter para insertar un tubo hecho de alambre (stent) a través de la abertura del aneurisma. El stent redirige la circulación sanguínea normal rodeando el aneurisma, con lo que se evita que la sangre entre en el aneurisma y se elimina el riesgo de rotura. El stent permanece en su lugar de forma permanente.
Con menos frecuencia, se coloca a través del aneurisma un clip de metal. Para este procedimiento, los cirujanos practican una incisión en la piel de la cabeza y extraen un fragmento de cráneo para poder visualizar el aneurisma. A continuación se coloca el clip a través de la abertura del aneurisma. Este procedimiento evita que la sangre entre en el aneurisma y elimina el riesgo de ruptura. El clip permanece en su lugar permanentemente. La colocación quirúrgica de un clip requiere pasar varias noches en el hospital.
La mayoría de los clips que se colocaron hace 15 o 20 años se ven afectados por las fuerzas magnéticas y pueden ser desplazados durante una resonancia magnética nuclear (RMN). Las personas que tienen estos clips deben informar a su médico si se está considerando una resonancia magnética nuclear. Los clips más recientes no se ven afectados por las fuerzas magnéticas.
Pronóstico de la hemorragia subaracnoidea
Cerca del 35% de las personas con hemorragia subaracnoidea debida a la rotura de un aneurisma mueren antes de llegar al hospital. Otro 15% muere a las pocas semanas porque el aneurisma comienza a sangrar de nuevo. Los procedimientos para tratar el aneurisma (colocar un dispositivo usando un catéter o realizar una intervención quirúrgica para abrir el cráneo) pueden reducir el riesgo de que el aneurisma vuelva a sangrar. Sin tratamiento, los pacientes que sobreviven durante 6 meses tienen un 3% de posibilidades de sufrir otra rotura cada año.
El pronóstico es mejor cuando la causa de la hemorragia subaracnoidea es una malformación arteriovenosa.
En algunos casos, la hemorragia tiene su origen en un pequeño defecto que no es detectado por la angiografía cerebral debido a que ya se ha obturado por sí mismo. En tales casos, el pronóstico es muy bueno.
Algunas personas recuperan la mayoría o la totalidad de las funciones mentales y físicas después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, muchas siguen teniendo síntomas como debilidad, parálisis, pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo o dificultades para usar y comprender el lenguaje, a pesar del tratamiento oportuno.
Información del fármaco para el tema
