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Tratamiento del dolor

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science

Última revisión completa abr 2020
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En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen el dolor. Sin embargo, aun cuando la enfermedad subyacente sea tratada, se requieren medicamentos (analgésicos) para el tratamiento rápido del dolor.

El médico elige el analgésico en función del tipo y la duración del dolor, y sopesando los posibles riesgos y beneficios. La mayor parte de los analgésicos son eficaces para el dolor nociceptivo Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo está causado por una lesión en los tejidos del organismo. (Véase también Introducción al dolor.) La mayor parte de los dolores son de tipo nociceptivo. Son consecuencia... obtenga más información (debido a lesión de los tejidos), pero no tanto para el dolor neuropático Dolor neuropático El dolor neuropático se debe a un daño o disfunción en los nervios, la médula espinal o el cerebro. (Véase también Introducción al dolor.) El dolor neuropático puede ser consecuencia de La compresión... obtenga más información (debido a daño o disfunción de los nervios, la médula espinal o el cerebro), por lo que a menudo se requieren distintos fármacos. Para algunos tipos de dolor, en especial el dolor crónico Dolor crónico El dolor crónico es un dolor que dura o se repite durante meses o años. Generalmente, el dolor se considera crónico si cumple una de las características siguientes: Dura más de 3 meses. Tiene... obtenga más información , son también importantes los tratamientos no farmacológicos Tratamiento no farmacológico del dolor En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen... obtenga más información .

¿Sabías que...?

  • El dolor casi siempre se puede aliviar, al menos parcialmente.

Los analgésicos se dividen en tres categorías:

  • Analgésicos no opiáceos

  • Analgésicos opiáceos (narcóticos)

  • Analgésicos secundarios (medicamentos que generalmente se administran para tratar otros problemas, como las convulsiones o la depresión, pero que también pueden aliviar el dolor)

Analgésicos no opiáceos

Existe una gran variedad de analgésicos no opiáceos. Suelen ser efectivos para el dolor de leve a moderado. Estos fármacos son a menudo los fármacos preferidos para el tratamiento del dolor. No crean dependencia física ni tolerancia.

El ácido acetilsalicílico (aspirina) y el paracetamol (acetaminofeno) se venden sin receta. Otros, como el ibuprofeno, el ketoprofeno (o cetoprofeno) y el naproxeno, se venden sin y con receta médica, esto último generalmente cuando las dosis son más altas, con mayor porcentaje de ingredientes activos que las preparaciones de venta libre.

Los analgésicos de venta libre son razonablemente seguros si se toman durante cortos periodos de tiempo, pero sus prospectos aconsejan no tomarlos más de 7 a 10 días para el tratamiento del dolor. Deberá consultarse a un médico si los síntomas empeoran o no desaparecen.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

La mayoría de los analgésicos no opiáceos están catalogados como antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE se usan para tratar el dolor de leve a moderado, y pueden combinarse con opiáceos para tratar el dolor de moderado a intenso. Los AINE no solo alivian el dolor, sino que también pueden reducir la inflamación que a menudo lo acompaña y lo empeora. Sin embargo, para reducir la inflamación, generalmente los AINE se deben tomar en dosis elevadas y durante un periodo de tiempo relativamente largo.

Todos los AINE pueden tomarse por vía oral. Dos AINE, ketorolaco y diclofenaco, también se pueden administrar mediante inyección en una vena (vía intravenosa) o en el músculo (vía intramuscular). La indometacina se puede administrar mediante un supositorio introducido en el recto. Diclofenaco también se comercializa en forma de crema.

Aunque se utilizan mucho, los AINE pueden tener efectos secundarios, a veces graves.

Tomar AINE durante cortos periodos de tiempo no suele causar problemas graves. Si las personas afectadas toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante un tiempo prolongado, es más probable que surjan problemas. Estas personas necesitan tener citas regulares con su médico para detectar la presencia de hipertensión arterial, insuficiencia renal y úlceras o sangrado en el tubo digestivo, así como para evaluar el riesgo de enfermedad cardíaca y de accidente cerebrovascular.

El riesgo de efectos secundarios puede ser mayor para algunos grupos de personas, como los siguientes:

  • El riesgo de que aparezcan efectos secundarios con los AINE, en particular con la indometacina y el ketorolaco, es más alto en las personas mayores.

  • En las personas que ingieren bebidas alcohólicas regularmente y toman AINE también aumenta el riesgo de sufrir molestias digestivas, úlcera péptica y daño hepático.

  • Las personas con arteriopatía coronaria, otros trastornos cardiovasculares o factores de riesgo para estos trastornos, pueden presentar un mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Las personas mayores y las que tienen insuficiencia cardíaca, presión arterial alta o un trastorno renal o hepático requieren supervisión médica cuando toman AINE. Algunos fármacos prescritos para el corazón y la presión arterial no actúan bien si se combinan con estos analgésicos.

¿Sabías que...?

  • Si se toman durante mucho tiempo, los AINE, incluso los disponibles sin receta médica, tienen efectos secundarios que pueden ser graves.

Existen numerosos AINE disponibles que difieren en la rapidez y la duración de su acción para controlar el dolor. Aunque los AINE son equivalentes entre sí en cuanto a eficacia, la respuesta individual varía de una persona a otra. Para cada persona, un determinado fármaco puede ser más eficaz o producir menos reacciones adversas que otro.

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

La aspirina (ácido acetilsalicílico) se emplea desde hace algo más de un siglo. Se toma por vía oral y proporciona entre 4 y 6 horas de alivio del dolor moderado.

Dado que suele irritar el estómago, se combina con un antiácido para evitar este efecto. El antiácido crea un medio alcalino que ayuda a disolver el ácido acetilsalicílico, reduciendo el tiempo durante el cual está en contacto con el estómago. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) asociada a un antiácido sigue irritando el estómago, al reducir la producción de sustancias que protegen el revestimiento del estómago. Estas sustancias son un tipo de prostaglandina, que es similar a las hormonas.

Se ha diseñado una aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica para que pase intacta por el estómago y se disuelva en el intestino delgado, minimizando la irritación directa del estómago (entérica se refiere al intestino delgado). Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) así revestida se absorbe de manera irregular. Si se ingieren alimentos y aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica al mismo tiempo, la absorción de la aspirina no es tan rápida, porque los alimentos retrasan el vaciamiento del estómago. Por lo tanto, el alivio del dolor se retrasa.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) aumenta el riesgo de hemorragia en todo el cuerpo porque hace que las plaquetas (fragmentos de células sanguíneas que ayudan a la coagulación de la sangre) sean menos capaces de realizar su función. Las personas a las que les salen moratones con facilidad son especialmente vulnerables a este efecto adverso de la aspirina. Cualquier persona con trastornos hemorrágicos o la presión arterial alta no controlada debe evitar la aspirina (ácido acetilsalicílico), excepto bajo supervisión médica. Las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico) y anticoagulantes (como la warfarina) son cuidadosamente controladas para evitar hemorragias que pueden ser mortales. (Los anticoagulantes también afectan a la coagulación de la sangre). Por lo general, la aspirina (ácido acetilsalicílico) no se administra durante la semana previa a una intervención quirúrgica.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede agravar el asma. Los pacientes que tienen pólipos nasales son propensos a sufrir asma si toman aspirina (ácido acetilsalicílico). Algunas personas, que son sensibles (alérgicas) a la aspirina (ácido acetilsalicílico), pueden tener una grave reacción alérgica (anafilaxia Reacciones anafilácticas Las reacciones anafilácticas son reacciones alérgicas repentinas, generalizadas, potencialmente graves y con riesgo de muerte. Estas reacciones anafilácticas suelen comenzar con una sensación... obtenga más información ) que produce erupción cutánea (exantema), prurito, problemas respiratorios graves o choque Choque (shock) El choque (shock) es una afección potencialmente mortal en la que la irrigación sanguínea a los órganos es baja, lo que disminuye el suministro de oxígeno y causa daños en los órganos y, a veces... obtenga más información . Esta reacción requiere atención médica inmediata.

A dosis muy altas, la aspirina (ácido acetilsalicílico) causa reacciones adversas graves, como respiración anormal, fiebre o confusión. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es un zumbido en los oídos (tinnitus Zumbidos o pitidos en los oídos Los zumbidos o pitidos en los oídos (acúfenos o tinnitus) son sonidos que se originan en el oído y no en el ambiente. Se trata de un síntoma y no de una enfermedad específica. Los acúfenos son... obtenga más información o acúfeno).

Los niños y adolescentes que tienen o acaban de tener la gripe o la varicela no deben tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) porque pueden desarrollar síndrome de Reye Síndrome de Reye El síndrome de Reye es una enfermedad muy infrecuente pero potencialmente mortal que causa inflamación e hinchazón del cerebro y deterioro y pérdida de la función del hígado. La causa del síndrome... obtenga más información . A pesar de que es poco frecuente, el síndrome de Reye tiene graves consecuencias, incluso a veces la muerte.

AINE tópicos

Algunos AINE están disponibles en forma de cremas o geles que se aplican directamente a la piel sobre la zona dolorida. Por ejemplo, se puede aplicar diclofenaco a una articulación para aliviar el dolor debido a la artrosis Artrosis La artrosis es un trastorno crónico que causa alteraciones en el cartílago y los tejidos circundantes, y se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de la función. La artritis causada por la... obtenga más información Artrosis y ayudar a mejorar el movimiento. El diclofenaco también está disponible en forma de parche cutáneo que se puede aplicar para aliviar el dolor agudo debido a esguinces leves, torceduras y contusiones.

Ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno

Se cree que estos AINE son más suaves para el estómago que la aspirina (ácido acetilsalicílico), aunque pocos estudios los han comparado. Al igual que la aspirina (ácido acetilsalicílico), causan trastornos digestivos, úlceras y hemorragias gastrointestinales. Pueden empeorar el asma y aumentar la presión arterial. Probablemente aumentan algo el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulos en las arterias de las piernas. El riesgo puede ser menor con naproxeno que con otros AINE. Por lo tanto, el naproxeno puede ser una mejor opción cuando las personas con un riesgo elevado de sufrir estos trastornos requieren AINE.

Aunque el ibuprofeno, el ketoprofeno y el naproxeno interfieren menos con la coagulación que la aspirina (ácido acetilsalicílico), no deben tomarse junto con anticoagulantes (como la warfarina) excepto bajo estricta supervisión médica.

Los pacientes alérgicos a la aspirina (ácido acetilsalicílico) a veces lo son también al ibuprofeno, al ketoprofeno y al naproxeno. Si aparece exantema, prurito, problemas respiratorios o choque (shock), se requiere atención médica inmediata.

Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib)

Los coxib, como el celecoxib, difieren de los otros AINE. Los demás AINE bloquean las dos enzimas siguientes:

  • La COX-1, implicada en la producción de las prostaglandinas que protegen el estómago y desempeñan un papel crucial en la coagulación de la sangre

  • La COX-2, implicada en la producción de las prostaglandinas que provocan la inflamación

Los coxib tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2. Por lo tanto, son tan eficaces como los AINE en el tratamiento del dolor y la inflamación, pero tienen menos probabilidades de dañar el estómago y causar náuseas, hinchazón, ardor de estómago (pirosis), sangrado y úlceras pépticas. También interfieren menos en la coagulación que los otros AINE.

A causa de estas diferencias, los coxib son útiles en caso de no tolerar otros AINE o tener un alto riesgo de padecer algunas complicaciones por su uso (hemorragia gastrointestinal, por ejemplo). Entre estas personas se incluyen las siguientes:

  • Personas de edad avanzada

  • Personas que están tomando anticoagulantes

  • Aquéllas con antecedentes de úlceras

  • Aquéllas que deben tomar un analgésico durante mucho tiempo

Sin embargo, los coxib, al igual que otros AINE, parecen aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y coágulos de sangre en las piernas. Como resultado, antes de administrar un coxib a personas en determinadas circunstancias, se les informa de los riesgos y de la necesidad de estar controlados estrechamente. Estas circunstancias incluyen

  • Enfermedades cardiovasculares (como la arteriopatía coronaria)

  • Accidentes cerebrovasculares

  • Factores de riesgo para estos trastornos

Los coxib, como otros AINE, no son apropiados para las personas con insuficiencia cardíaca o riesgo de tenerla (como las que han sufrido un infarto de miocardio).

¿Cómo funcionan los fármacos antiinflamatorios no esteroideos?

Los AINE actúan de dos maneras:

  • Disminuyen la sensación de dolor.

  • A dosis más altas, reducen la inflamación que con frecuencia acompaña y empeora el dolor.

Los AINE tienen estos efectos porque disminuyen la producción de unas sustancias similares a las hormonas denominadas prostaglandinas. Las distintas prostaglandinas tienen funciones diferentes, como hacer que las neuronas respondan con mayor probabilidad a las señales de dolor y provocar que los vasos sanguíneos se dilaten.

La mayoría de los AINE disminuyen la producción de prostaglandinas al bloquear las dos enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), que son fundamentales para la síntesis de prostaglandinas. Un tipo de AINE, los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2.

Solo las enzimas COX-2 participan en la producción de prostaglandinas que promueven la inflamación El sistema inmunitario defiende al organismo frente a la invasión de sustancias extrañas o peligrosas. Tales invasores pueden ser Microorganismos (comúnmente llamados gérmenes, como las bacterias... obtenga más información y el dolor resultante. Estas prostaglandinas se liberan en respuesta a una lesión (quemadura, rotura, esguince, contractura o invasión por un microorganismo). Como resultado se produce inflamación, que es una respuesta protectora: aumenta el aporte de sangre a la zona lesionada, llevando líquidos y glóbulos blancos (leucocitos) para cercar los tejidos dañados y eliminar cualquier microoganismo invasor.

Las prostaglandinas producidas mediante la acción de las enzimas COX-1 contribuyen a proteger el tracto digestivo del efecto del ácido gástrico, y desempeñan un papel fundamental en la coagulación de la sangre. Dado que mayoría de los AINE bloquean las enzimas COX-1, y por tanto, reducen la producción de estas prostaglandinas, pueden irritar la mucosa estomacal. Esta irritación puede producir molestias digestivas, úlceras pépticas y hemorragia en el aparato digestivo.

Debido a que los coxib bloquean principalmente las enzimas COX-2, es menos probable que causen problemas debidos a irritación estomacal. Sin embargo, como bloquean algunas enzimas COX-1, pueden aumentar ligeramente el riesgo de padecerlos.

Tabla
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Paracetamol (acetaminofeno)

El paracetamol (acetaminofeno) es comparable a la aspirina (ácido acetilsalicílico) en su acción para reducir el dolor y controlar la fiebre.

Pero, a diferencia de los AINE, el paracetamol (acetaminofeno) presenta las características siguientes:

  • Prácticamente no tiene actividad antiinflamatoria útil

  • No afecta a la capacidad de la sangre para coagularse

  • Casi no tiene efectos adversos en el estómago

No se sabe a ciencia cierta cómo funciona el paracetamol (acetaminofeno).

El paracetamol (acetaminofeno) se toma por vía oral o se introduce un supositorio en el recto, y sus efectos suelen durar de 4 a 6 horas.

El paracetamol (acetaminofeno) parece ser un fármaco muy seguro. Sin embargo, las dosis altas pueden causar lesión hepática irreversible. Las personas con un trastorno del hígado deben tomar una dosis inferior a la que habitualmente se prescribe. No existe la certeza de que dosis inferiores tomadas durante mucho tiempo puedan dañar el hígado. Los consumidores de grandes cantidades de alcohol tienen un mayor riesgo de sufrir daño hepático con el uso de paracetamol (acetaminofeno) en dosis altas. Las personas que están tomando paracetamol (acetaminofeno) y dejan de comer por causa de un fuerte resfriado, gripe u otro motivo, también son más propensas a sufrir lesión hepática.

Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos (a veces llamados narcóticos) son efectivos para muchos tipos de dolor distintos. Por lo general, son los analgésicos más potentes.

Los opiáceos están relacionados químicamente con la morfina, una sustancia natural que se extrae de las amapolas. Algunos opiáceos se extraen de otras plantas y otros se producen en un laboratorio.

Los opiáceos son la base para el tratamiento de lo siguiente:

Para estos trastornos se prefiere el tratamiento con opiáceos por su gran efectividad en el control del dolor.

Los opiáceos pueden estar infrautilizados en estas situaciones porque los médicos

Sin embargo, en las personas con dolor debido al cáncer u otro trastorno terminal o las personas que están recibiendo cuidados paliativos, las preocupaciones sobre los efectos secundarios no deberían limitar el uso de opiáceos, ya que sus efectos secundarios generalmente se pueden prevenir o controlar y la adicción no constituye una preocupación en estos casos.

Si el dolor crónico no se debe al cáncer ni a un trastorno terminal, los opiáceos no suelen ser la primera opción de tratamiento porque los efectos secundarios de la terapia a largo plazo con opiáceos pueden ser graves. Los efectos secundarios de los opiáceos comprenden el trastorno por consumo de opiáceos Trastornos por el uso de sustancias Los trastornos por el uso de sustancias generalmente implican patrones de comportamiento en los que las personas continúan consumiendo una sustancia a pesar de experimentar problemas derivados... obtenga más información (adicción), la sobredosis, una lenta desaceleración de la respiración (depresión respiratoria) y la muerte. Por lo tanto, cuando el dolor crónico no se debe a un cáncer o a un trastorno terminal, se utilizan en primer lugar otros tratamientos, como los medicamentos no opiáceos Analgésicos no opiáceos En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen... obtenga más información y los tratamientos no farmacológicos Tratamiento no farmacológico del dolor En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen... obtenga más información . Si estos tratamientos no son efectivos, los médicos pueden considerar el uso de opiáceos, pero solo cuando la necesidad de aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad supera los riesgos de los opiáceos.

Los opiáceos no son apropiados para todo el mundo.

Los médicos formulan preguntas a los afectados antes de prescribirles opiáceos. Las preguntas están diseñadas para determinar si la persona tiene probabilidades de

  • Mal uso o abuso del fármaco

  • Utilización para otros fines (por ejemplo, su venta o su utilización para conciliar el sueño)

  • Efectos secundarios debidos al fármaco

Los médicos también explican cuáles son los riesgos y los efectos secundarios de los opiáceos y cómo consumirlos y almacenarlos correctamente.

La dosis de opiáceos se incrementará gradualmente, por etapas, hasta que se alivie el dolor o no se toleren los efectos secundarios del medicamento. A las personas mayores y a los recién nacidos, como son más sensibles a los efectos de los opiáceos, se les suelen administrar dosis más bajas.

Los opiáceos son más efectivos cuando se toman siguiendo una pauta determinada, sin esperar a que el dolor se haga intenso.

Si la administración del opiáceo solo no ofrece suficiente alivio del dolor, se puede aumentar la dosis o añadir otro fármaco (como un antiinflamatorio no esteroideo, AINE, o un analgésico secundario Analgésicos secundarios En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen... obtenga más información ), como en las situaciones siguientes:

  • El dolor empeora temporalmente.

  • La persona afectada necesita hacer ejercicio y el movimiento aumenta el dolor.

  • Se va a cambiar un apósito o vendaje.

En las personas con dolor crónico, el aumento de la dosis de un opiáceo no necesariamente da lugar a un mayor alivio del dolor y puede aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Generalmente, los médicos monitorizan la respuesta a los opiáceos para determinar si controlan eficazmente el dolor y/o la persona que los toma tiene efectos secundarios. Basándose en esta información, el médico determina si es adecuado continuar el tratamiento con opiáceos. A medida que el dolor disminuye, el médico reduce gradualmente la dosis de opiáceo y, siempre que sea posible, suspende su administración y cambia a un analgésico no opiáceo o bien continúa administrando este último (si la persona afectada ya lo tomaba).

Los opiáceos proporcionan alivio a largo plazo solo en algunos casos y, por lo general, el dolor solo se alivia en parte. Algunas personas deciden dejar de tomar opiáceos debido a que el alivio del dolor es insuficiente o porque no pueden tolerar los efectos secundarios.

Efectos secundarios de los opiáceos

Los opiáceos tienen muchos efectos secundarios. Estos efectos secundarios se presentan con mayor probabilidad en personas con ciertos trastornos: insuficiencia renal Introducción a la insuficiencia renal La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar adecuadamente los residuos metabólicos presentes en la sangre. La insuficiencia renal tiene muchas posibles causas... obtenga más información , trastornos hepáticos Introducción a las enfermedades hepáticas Las enfermedades hepáticas se pueden manifestar de formas muy diversas. Las manifestaciones clínicas características son Ictericia (pigmentación amarillenta de la piel y del blanco de los ojos)... obtenga más información , enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un estrechamiento persistente (bloqueo u obstrucción) de las vías respiratorias causada por enfisema, bronquitis obstructiva crónica o ambas. El... obtenga más información Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (EPOC), apnea del sueño Apnea del sueño La apnea del sueño es un trastorno grave en el cual la respiración se interrumpe de forma repetida el tiempo suficiente para perturbar el sueño; dicha interrupción suele provocar un descenso... obtenga más información Apnea del sueño no tratada, demencia Demencia La demencia es el declive lento y progresivo de la función mental, incluida la memoria, el pensamiento, el juicio y la capacidad para aprender. Por lo general, los síntomas incluyen la pérdida... obtenga más información u otros trastornos cerebrales.

Cuando se inicia el tratamiento con opiáceos habitualmente se produce lo siguiente:

  • Somnolencia

  • Falta de claridad o confusión mentales

  • Náuseas y vómitos

  • Estreñimiento

Los efectos secundarios menos frecuentes de los opiáceos son

La somnolencia es un efecto secundario frecuente de los opiáceos. Para algunas de las personas que toman opiáceos, la somnolencia disminuye o desaparece en unos días. Si la persona continúa sintiéndose somnolienta se puede cambiar a otro opiáceo, porque el grado de somnolencia causada por diferentes opiáceos varía. Antes de un acontecimiento importante que requiera un estado de alerta se puede administrar un fármaco estimulante (como metilfenidato o modafinil) para contrarrestar la somnolencia. Para algunas personas, tomar una bebida con cafeína ayuda a contrarrestar la somnolencia. Si se experimenta somnolencia tras la toma de un opiáceo, se debe evitar conducir y es preciso poner mucho cuidado para evitar caídas y accidentes.

El consumo de opiáceos también puede provocar confusión, especialmente en el caso de personas mayores. Los opiáceos aumentan el riesgo de caídas en las personas mayores.

Las náuseas se producen a veces en personas que sufren dolor y los opiáceos aumentan esta sensación. Para prevenirlas o aliviarlas resultan útiles los fármacos antieméticos administrados en forma de comprimidos, supositorios o inyecciones. Algunos de los más utilizados son la metoclopramida, la hidroxicina y la proclorperazina.

El prurito causado por el consumo de opiáceos se puede aliviar mediante un antihistamínico como difenhidramina, tomado por vía oral o por vía intravenosa.

A menudo se produce estreñimiento Estreñimiento en adultos El estreñimiento consiste en deposiciones difíciles o poco frecuentes, heces duras o una sensación de que el recto no está completamente vacío después de una evacuación intestinal (evacuación... obtenga más información , sobre todo en las personas mayores. Los laxantes estimulantes Laxantes El estreñimiento consiste en deposiciones difíciles o poco frecuentes, heces duras o una sensación de que el recto no está completamente vacío después de una evacuación intestinal (evacuación... obtenga más información , como el sen, previenen o alivian el estreñimiento. Aumentar el consumo de líquidos y de fibra en la dieta también resulta de gran utilidad. Los agentes osmóticos El estreñimiento consiste en deposiciones difíciles o poco frecuentes, heces duras o una sensación de que el recto no está completamente vacío después de una evacuación intestinal (evacuación... obtenga más información como el polietilenglicol también pueden ser eficaces. Estos agentes introducen grandes cantidades de agua en el intestino grueso para estimular las deposiciones. A veces son necesarios enemas. Cuando estas medidas no son eficaces, los médicos pueden prescribir un medicamento (como metilnaltrexona) que solo bloquea los efectos de los opiáceos en el estómago y el intestino y no disminuye el alivio del dolor.

La retención de orina Retención urinaria La retención urinaria es la incapacidad de orinar o el vaciado incompleto de la vejiga. Los personas con un vaciamiento incompleto de la vejiga pueden tener aumento de la frecuencia o incontinencia... obtenga más información puede ser consecuencia del consumo de opiáceos, sobre todo en varones que tienen una próstata agrandada. Es beneficioso tratar de orinar por segunda vez después de una breve pausa (vaciamiento doble), o aplicar una suave presión sobre la parte baja del abdomen (el área sobre la vejiga) durante la micción. A veces se utiliza un fármaco que relaja la musculatura de la vejiga (como la tamsulosina).

En la mayoría de las personas, las náuseas y el prurito disminuyen o desaparecen en unos días, Pero la remisión del estreñimiento y de la retención de orina suele producirse mucho más lentamente, si se produce.

Cuando se toma demasiada cantidad de un opiáceo se pueden producir efectos secundarios graves. Estos efectos secundarios pueden consistir en una peligrosa ralentización de la respiración (depresión respiratoria), coma e incluso la muerte. Lo siguiente aumenta el riesgo de desarrollar depresión respiratoria y de morir por parada respiratoria:

  • Padecer determinadas enfermedades (como trastornos hepáticos, renales o respiratorios)

  • Tomar otros medicamentos que causan somnolencia (como las benzodiazepinas)

  • Beber alcohol

Algunos de estos efectos secundarios pueden revertirse con naloxona, un antídoto que generalmente se administra por vía intravenosa o se rocía en la nariz.

Para las personas que presentan un mayor riesgo de efectos secundarios de los opiáceos (incluida la depresión respiratoria), los médicos pueden prescribir naloxona cuando prescriben el opiáceo. El personal de enfermería y los familiares o cuidadores deben estar atentos a los efectos secundarios graves de los opiáceos y, si se producen, estar preparados para inyectar naloxona o rociarla en la nariz de la persona afectada. Los médicos o farmacéuticos suelen enseñar a la persona que toma el opiáceo y a los familiares o cuidadores cómo administrar naloxona.

En algunas personas que toman opiáceos repetidamente a lo largo del tiempo se produce tolerancia Tolerancia La tolerancia es la disminución de la respuesta de una persona a un fármaco y se produce cuando este se utiliza repetidamente y el organismo se adapta a su continua presencia. La resistencia... obtenga más información . Estas personas necesitan tomar dosis más elevadas porque su organismo se adapta y por lo tanto no responde tan bien al fármaco. Sin embargo, para la mayoría de las personas, la misma dosis de opiáceo continúa siendo eficaz durante mucho tiempo. A menudo, la necesidad de dosis más altas significa que el trastorno está empeorando y no que se está desarrollando tolerancia.

La dependencia física no es lo mismo que la adicción Trastornos por el uso de sustancias Los trastornos por el uso de sustancias generalmente implican patrones de comportamiento en los que las personas continúan consumiendo una sustancia a pesar de experimentar problemas derivados... obtenga más información , caracterizada por el ansia de usar el fármaco y su uso compulsivo e incontrolado, a pesar del daño que pueda suponer para el usuario u otras personas. La mayoría de las personas que toman opiáceos para controlar el dolor sin haber experimentado problemas previos de abuso de fármacos no se convierten en adictas a los opiáceos. No obstante, los médicos controlan regularmente a las personas que están tomando analgésicos opioides para detectar signos de adicción.

Administración de opiáceos

Las personas que necesitan tomar opiáceos durante un largo periodo de tiempo y se benefician de los efectos de un opiáceo tomado por vía oral pero no toleran sus reacciones adversas, pueden recibirlo directamente en el espacio situado alrededor de la médula espinal a través de una bomba (vía intratecal Los fármacos se introducen en el organismo por diversas vías. Estas pueden ser Administrados por la boca (vía oral) Inyectados en una vena (vía intravenosa, IV), en un músculo (vía intramuscular... obtenga más información ). Mediante este procedimiento se consiguen concentraciones elevadas de fármaco en el cerebro.

La morfina, que es el prototipo de estos fármacos, se toma por vía oral o en inyección. La morfina se comercializa en diversas presentaciones (sostenida, controlada y de liberación inmediata) que se toman por vía oral.

La presentación de morfina de liberación inmediata proporciona un alivio de corta duración (unas 4 horas) y se suele utilizar para tratar el dolor agudo.

Las presentaciones de liberación prolongada y de liberación controlada proporcionan alivio durante un periodo de tiempo comprendido entre 8 y 24 horas. Estas formas se han empleado de manera generalizada para tratar el dolor crónico cuando los analgésicos no opiáceos no proporcionan suficiente alivio del dolor. Sin embargo, si el dolor no está relacionado con el cáncer, los expertos recomiendan limitar el uso de estos opiáceos de acción prolongada (liberación controlada y sostenida).

Los opiáceos de acción rápida (en forma de pastillas para chupar o de comprimidos solubles) se colocan debajo de la lengua (vía sublingual) o entre las encías y la mejilla (vía bucal). Allí, se pueden disolver y se absorben a través de la membrana mucosa que recubre la mejilla o que se encuentra debajo de la lengua. Estas formas no se deben tragar. Proporcionan alivio muy rápidamente. Su funcionamiento rápido hace que el riesgo de efectos adversos sea mayor. Se utilizan para el dolor irruptivo en personas con cáncer. El dolor irruptivo es un brote de dolor a menudo intenso y de corta duración que puede aparecer cuando el tratamiento programado de forma regular no controla el dolor.

Se necesitan cantidades de 3 veces menores en la forma inyectada de morfina que en la forma de liberación inmediata, porque cuando la morfina se toma por vía oral parte de ella se altera químicamente (se metaboliza) en el hígado antes de alcanzar el torrente sanguíneo. Generalmente, la ruta utilizada no varía los efectos del fármaco, a pesar de que para diferentes rutas se utilicen cantidades de morfina distintas.

El alivio del dolor es más rápido con la presentación inyectada que con la oral, pero su efecto dura menos.

La morfina se inyecta en una vena (vía intravenosa), en un músculo (vía intramuscular) o bajo la piel (vía subcutánea).

  • Intravenosa: el alivio del dolor es casi inmediato, pero no muy duradero.

  • Intramuscular: el alivio del dolor no es tan rápido, pero es más duradero. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y el alivio del dolor es menos previsible, así que esta ruta no se usa a menudo.

  • Subcutánea: el alivio del dolor se produce más lentamente, pero su efecto es el más duradero.

Las inyecciones se aplican a intervalos de algunas horas, pero las inyecciones repetidas acaban resultando molestas. En este caso se suele optar por introducir un catéter en una vena o bajo la piel y conectarlo a una bomba de infusión intravenosa (venoclisis) que suministre la morfina de forma continua. Si es necesario, la infusión constante intravenosa (venoclisis) se complementa con dosis adicionales. A veces se utiliza un dispositivo que permite a la persona liberar el fármaco pulsando un botón. Sin embargo, el médico es quien determina la cantidad de fármaco que se libera y la frecuencia con la que se puede liberar. Esta técnica se llama analgesia controlada por el paciente. La infusión continua intravenosa suele utilizarse en personas hospitalizadas que sufren dolor intenso que se presenta después de la cirugía o debido a una enfermedad grave como el cáncer o una crisis por anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis).

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Problemas con el uso de opiáceos

En Estados Unidos, los opiáceos Opiáceos Los opiáceos son una clase de fármacos derivados de la adormidera (incluidas las variaciones sintéticas) que son analgésicos con un alto potencial de mal uso. Los opiáceos se usan para el alivio... obtenga más información son en la actualidad la principal causa de muerte accidental y de sobredosis mortal de fármacos y sustancias. Los problemas relacionados con el uso de opiáceos incluyen el uso indebido, el tráfico y el abuso de opiáceos.

El uso indebido de opiáceos puede ser intencionado o no. Incluye cualquier uso que difiera de lo prescrito.

El tráfico implica la venta o el suministro de un medicamento prescrito a otras personas.

El abuso se refiere al uso recreativo del medicamento. Es decir, el medicamento se consume por el placer o las sensaciones que produce, en lugar de consumirse para tratar el dolor u otra afección médica.

Hasta un tercio de las personas que toman opiáceos durante mucho tiempo para tratar el dolor crónico pueden abusar de ellos.

El término trastorno por consumo de opiáceos Trastornos por el uso de sustancias Los trastornos por el uso de sustancias generalmente implican patrones de comportamiento en los que las personas continúan consumiendo una sustancia a pesar de experimentar problemas derivados... obtenga más información es el preferido para lo que anteriormente se denominaba adicción a los opiáceos. Se refiere al consumo compulsivo de opiáceos a pesar de tener problemas causados por tomarlos. Además, las personas que sufren este trastorno pueden requerir dosis cada vez más elevadas para lograr los mismos efectos y pueden experimentar síntomas de abstinencia cuando dejan de tomar el opiáceo. Pueden intentar dejar de tomar opiáceos o reducir la cantidad que están tomando, pero no lo consiguen. El hecho de tomar dosis elevadas de opiáceos durante mucho tiempo aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de opiáceos.

Antes de prescribir opiáceos, los médicos deben evaluar los factores de riesgo para los problemas relacionados con la toma de opiáceos. Los factores de riesgo incluyen

  • Problemas relacionados con el alcohol o las drogas en el pasado

  • Familiares que han tenido problemas con el alcohol o las drogas

  • Trastornos de la salud mental, como ansiedad, depresión o trastorno bipolar mal controlados

  • Consumo de otros fármacos que afectan a la funcionalidad cerebral

  • Edad inferior a 45 años

Cuando se prescribe el opiáceo por primera vez, los médicos describen sus riesgos y explican las medidas utilizadas para garantizar que el fármaco se emplea de forma segura. Si se presentan problemas, también se informa a la persona afectada de que puede ser derivada a un especialista en consumo de sustancias.

Los médicos controlan de cerca a todas las personas que reciben tratamiento con opiáceos para asegurarse de que la terapia con opiáceos se utiliza de forma segura. Por ejemplo, pueden hacer pruebas para detectar otras drogas recreativas. Los médicos también supervisan las bases de datos estatales interconectadas que rastrean las recetas de opiáceos para verificar si las personas están recibiendo recetas de opiáceos en más de una farmacia. Para evitar el mal uso, los médicos suelen restringir a la persona a una sola farmacia para el suministro de opiáceos.

Para evitar el uso indebido de su medicamento por parte de otras personas, los opiáceos deben guardarse en un lugar seguro y se deben retirar los medicamentos que no se hayan utilizado, devolviéndolos a la farmacia.

Analgésicos secundarios

Los analgésicos secundarios son fármacos que se administran habitualmente para el tratamiento de otros problemas y que se pueden utilizar para aliviar el dolor.

Se cree que los analgésicos secundarios funcionan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor.

Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son

Antidepresivos

Los antidepresivos a menudo pueden aliviar el dolor incluso en personas que no sufren depresión. Los antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, nortriptilina y desipramina) pueden ser más eficaces para esta finalidad que otros antidepresivos, pero los antidepresivos más recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (ISRSN, como la duloxetina, la venlafaxina y el milnacipran) pueden tener un número menor de los efectos secundarios que limitan la cantidad de fármaco que se puede tomar.

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el tratamiento del dolor neuropático Dolor neuropático El dolor neuropático se debe a un daño o disfunción en los nervios, la médula espinal o el cerebro. (Véase también Introducción al dolor.) El dolor neuropático puede ser consecuencia de La compresión... obtenga más información , las cefaleas Introducción al dolor de cabeza Un dolor de cabeza es un dolor en cualquier parte de la cabeza: cuero cabelludo, parte superior del cuello, cara o interior de la cabeza. El dolor de cabeza es uno de los motivos más frecuentes... obtenga más información , la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia se caracteriza por insomnio, fatiga, aturdimiento mental y rigidez y dolor generalizados en los tejidos blandos, incluidos los músculos, los tendones y los ligamentos. La falta... obtenga más información y los síndromes de hipersensibilidad visceral (de los órganos) (como el dolor abdominal o pélvico crónicos). Las dosis de antidepresivos tricíclicos que se usan para tratar el dolor suelen ser demasiado bajas para tratar la depresión o la ansiedad. Por lo tanto, si los antidepresivos tricíclicos se usan para tratar el dolor, generalmente se necesitan medicamentos adicionales para tratar la depresión o la ansiedad, si están presentes.

La persona puede responder a un antidepresivo y a otros no.

Medicamentos anticonvulsivantes

Los anticonvulsivos se pueden utilizar para aliviar el dolor neuropático. Los que se usan con mayor frecuencia son gabapentina y pregabalina, pero otros muchos, como carbamazepina, clonazepam, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato y zonisamida, pueden aliviar los síntomas en algunas personas.

La pregabalina alivia el dolor causado por fibromialgia o por una lesión en los nervios debida a diabetes (neuropatía diabética), neuralgia posherpética o dolor neuropático debido a un problema en el encéfalo o en la médula espinal.

Anestésicos

Se puede inyectar en la piel un anestésico local, como la lidocaína, para controlar el dolor debido a una lesión o para el alivio del dolor neuropático. También se pueden inyectar anestésicos locales alrededor de los nervios para bloquear el dolor, un procedimiento llamado bloqueo nervioso. Por ejemplo, un bloqueo nervioso simpático consiste en la inyección de un anestésico local alrededor de un grupo de nervios cerca de la médula, en el cuello para aliviar el dolor intenso del torso o en la región inferior de la espalda para aliviar el dolor en la parte inferior del cuerpo.

Para controlar el dolor en determinadas circunstancias se aplican anestésicos tópicos como la lidocaína en forma de loción, ungüento o parche transdérmico.

La mexiletina, fármaco usado para tratar las arritmias cardíacas, también se utiliza a veces para el dolor neuropático.

Estos anestésicos se usan, por lo general, durante cortos periodos de tiempo. Por ejemplo, un enjuague bucal con una pequeña cantidad de colutorio anestésico unas pocas veces al día, alivia el dolor debido a aftas. Sin embargo, a algunas personas les va bien el uso de anestésicos tópicos durante largos periodos de tiempo para aliviar el dolor crónico. Los parches cutáneos o los geles con lidocaína, por ejemplo, se utilizan para aliviar la neuralgia posherpética Neuralgia posherpética La neuralgia posherpética es el dolor crónico en áreas de la piel inervadas por nervios infectados con herpes zóster (culebrilla). El herpes zóster, también llamado culebrilla, es una erupción... obtenga más información .

Otros fármacos

Se pueden tomar corticosteroides, como prednisona y dexametasona, por vía oral si el dolor intenso está causado por una inflamación (como ocurre en la gota).

A veces se administran dosis bajas de ketamina (un anestésico) por vía intravenosa en un hospital a las personas con síndrome de dolor regional complejo cuando otros tratamientos son ineficaces.

La tizanidina (un relajante muscular), tomada por vía oral, y la clonidina (utilizada para tratar la hipertensión), tomada por vía oral o aplicada en forma de parche cutáneo, pueden ayudar a aliviar el dolor neuropático o a prevenir la aparición de migrañas.

La capsaicina de alta pureza (una sustancia que se encuentra en los pimientos picantes), administrada en forma de parche cutáneo, ayuda a aliviar el dolor neuropático debido a la neuralgia posherpética. Una crema de capsaicina de baja pureza también puede ayudar a reducir el dolor causado por la neuralgia posherpética y por otros trastornos como la artrosis Artrosis La artrosis es un trastorno crónico que causa alteraciones en el cartílago y los tejidos circundantes, y se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de la función. La artritis causada por la... obtenga más información Artrosis . La crema la utilizan con mayor frecuencia las personas con dolor localizado debido a la artritis. Esta crema debe aplicarse varias veces al día.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, hay muchos otros tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor.

La neuroestimulación eléctrica transcutánea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) es eficaz para algunas personas. Esta consiste en una corriente eléctrica suave que se aplica con electrodos colocados sobre la piel. La neuroestimulación eléctrica transcutánea de los nervios produce sensación de hormigueo sin incrementar la tensión muscular. Se aplica de manera continua o varias veces al día, desde 20 minutos hasta varias horas. El momento y la duración de la estimulación varían, porque cada persona responde de manera diferente. Se suele enseñar al paciente a manejar la TENS para que la utilice según su necesidad.

La estimulación de la médula espinal se utiliza habitualmente para aliviar el dolor neuropático Dolor neuropático El dolor neuropático se debe a un daño o disfunción en los nervios, la médula espinal o el cerebro. (Véase también Introducción al dolor.) El dolor neuropático puede ser consecuencia de La compresión... obtenga más información en pacientes con daño en los nervios después de una cirugía de espalda o con síndrome de dolor regional complejo Síndrome del dolor regional complejo El síndrome del dolor regional complejo se caracteriza por una quemazón persistente o un dolor constante acompañado por ciertas anomalías que se presentan en la misma zona que el dolor. Estas... obtenga más información . Este tratamiento consiste en la implantación de un estimulador de la médula espinal debajo de la piel, por lo general en una nalga o en el abdomen. Como un marcapasos cardíaco, este dispositivo genera impulsos eléctricos. Unos pequeños cables procedentes del dispositivo se colocan en el espacio que rodea la médula espinal (espacio epidural). Estos cables transmiten impulsos a la médula espinal. Los impulsos cambian la forma en la que se envían al cerebro las señales de dolor y, por lo tanto, cambian la percepción de los síntomas desagradables.

Para tratar el dolor causado por el daño a un nervio largo concreto se realiza con frecuencia un bloqueo del nervio. Para este procedimiento, se interrumpe una vía nerviosa que transmite señales de dolor mediante una de las acciones siguientes:

  • La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)

  • La inyección en la zona que rodea las agrupaciones de neuronas llamadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor

  • La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo

  • La congelación del nervio (crioterapia)

  • Quemar el nervio con una sonda de radiofrecuencia

Los bloqueos de nervios también se pueden usar para tratar el dolor intenso producido por el cáncer en etapa terminal y el dolor neuropático intenso y persistente cuando el tratamiento farmacológico no lo alivia.

La acupuntura Acupuntura La acupuntura, una terapia de la medicina tradicional china, es una de las técnicas de medicina alternativa y complementaria (MAC) más ampliamente aceptadas en todos los países del mundo occidental... obtenga más información consiste en la introducción de pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. El mecanismo por el cual esta técnica produce sus efectos es poco conocido, y algunos expertos aún dudan de su efectividad. No obstante, la acupuntura proporciona a algunas personas un importante alivio, al menos durante algún tiempo.

La terapia con espejos puede ser eficaz para personas con síndrome de dolor regional complejo Síndrome del dolor regional complejo El síndrome del dolor regional complejo se caracteriza por una quemazón persistente o un dolor constante acompañado por ciertas anomalías que se presentan en la misma zona que el dolor. Estas... obtenga más información , dolor del miembro fantasma Dolor del miembro fantasma El dolor neuropático se debe a un daño o disfunción en los nervios, la médula espinal o el cerebro. (Véase también Introducción al dolor.) El dolor neuropático puede ser consecuencia de La compresión... obtenga más información o bien dolor neuropático Dolor neuropático El dolor neuropático se debe a un daño o disfunción en los nervios, la médula espinal o el cerebro. (Véase también Introducción al dolor.) El dolor neuropático puede ser consecuencia de La compresión... obtenga más información después de un accidente cerebrovascular. Esta terapia es impartida por un profesional de la salud. La persona se sienta con un gran espejo frente a su pierna sana. El espejo refleja la imagen de la extremidad sana y esconde la extremidad afectada (dolorida o ausente), con lo que la persona tiene la impresión de contar con dos extremidades normales. Se le pide a la persona que mueva la extremidad sana mientras ve su imagen reflejada. La persona siente como si estuviera moviendo dos extremidades sanas. Si se realiza este ejercicio durante 30 minutos al día y durante cuatro semanas, el dolor por lo general se reduce sustancialmente. Esta terapia modifica las vías cerebrales que controlan la percepción (o sensibilidad) del cuerpo.

No debe subestimarse la importancia del apoyo psicológico en las personas que padecen dolor. Los amigos y la familia deben ser conscientes de que las personas con dolor sufren, necesitan apoyo y quizá padezcan también depresión o ansiedad que requieran consejo psicológico.

Fármacos mencionados en este artículo

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