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Tratamiento del dolor

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última revisión completa oct 2018
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En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen el dolor. Sin embargo, aun cuando la enfermedad subyacente sea tratada, se requieren medicamentos (analgésicos) para el tratamiento rápido del dolor.

El médico elige el analgésico en función del tipo y la duración del dolor, y sopesando los posibles riesgos y beneficios. La mayor parte de los analgésicos son eficaces para el dolor nociceptivo (debido a lesión de los tejidos), pero no tanto para el dolor neuropático (debido a daño o disfunción de los nervios, la médula espinal o el cerebro), por lo que a menudo se requieren distintos fármacos. Para algunos tipos de dolor, en especial el dolor crónico, son también importantes los tratamientos no farmacológicos.

¿Sabías que...?

  • El dolor casi siempre se puede aliviar, al menos parcialmente.

Los analgésicos se dividen en tres categorías:

  • Analgésicos opiáceos (narcóticos)

  • Analgésicos no opiáceos

  • Analgésicos secundarios (medicamentos que generalmente se administran para tratar otros problemas, como las convulsiones o la depresión, pero que también pueden aliviar el dolor)

Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos (a veces llamados narcóticos) son efectivos para muchos tipos de dolor distintos. Por lo general, son los analgésicos más potentes.

Los opiáceos están relacionados químicamente con la morfina, una sustancia natural que se extrae de las amapolas. Algunos opiáceos se extraen de otras plantas y otros se producen en un laboratorio.

Los opiáceos son la base para el tratamiento de lo siguiente:

  • Dolor intenso y de duración relativamente corta (agudo), como el dolor postoperatorio o el dolor producido por quemaduras o fracturas de huesos

  • Dolor crónico debido al cáncer u otro trastorno que reduce el tiempo de vida (trastorno terminal)

  • Dolor crónico en personas que reciben cuidados paliativos

Para estos trastornos se prefiere el tratamiento con opiáceos por su gran efectividad en el control del dolor.

Los opiáceos pueden estar infrautilizados en estas situaciones porque los médicos

Sin embargo, en las personas con dolor debido al cáncer u otro trastorno terminal o las personas que están recibiendo cuidados paliativos, las preocupaciones sobre los efectos secundarios no deberían limitar el uso de opiáceos, ya que sus efectos secundarios generalmente se pueden prevenir o controlar y la adicción no constituye una preocupación en estos casos.

Si el dolor crónico no se debe al cáncer ni a un trastorno terminal, los opiáceos no suelen ser la primera opción de tratamiento porque los efectos secundarios de la terapia a largo plazo con opiáceos pueden ser graves. Los efectos secundarios de los opiáceos comprenden el trastorno por consumo de opiáceos (adicción), la sobredosis, una lenta desaceleración de la respiración (depresión respiratoria) y la muerte. Por lo tanto, cuando el dolor crónico no se debe a un cáncer o a un trastorno terminal, se utilizan en primer lugar otros tratamientos, como los medicamentos no opiáceos y los tratamientos no farmacológicos. Si estos tratamientos no son efectivos, los médicos pueden considerar el uso de opiáceos, pero solo cuando la necesidad de aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad supera los riesgos de los opiáceos.

Los opiáceos no son apropiados para todo el mundo.

Los médicos formulan preguntas a los afectados antes de prescribirles opiáceos. Las preguntas están diseñadas para determinar si la persona tiene probabilidades de

  • Mal uso o abuso del fármaco

  • Utilización para otros fines (por ejemplo, su venta o su utilización para conciliar el sueño)

  • Efectos secundarios debidos al fármaco

Los médicos también explican cuáles son los riesgos y los efectos secundarios de los opiáceos y cómo consumirlos y almacenarlos correctamente.

La dosis de opiáceos se incrementará gradualmente, por etapas, hasta que se alivie el dolor o no se toleren los efectos secundarios del medicamento. A las personas mayores y a los recién nacidos, como son más sensibles a los efectos de los opiáceos, se les suelen administrar dosis más bajas.

Los opiáceos son más efectivos cuando se toman siguiendo una pauta determinada, sin esperar a que el dolor se haga intenso.

Si la administración del opiáceo solo no ofrece suficiente alivio del dolor, se puede aumentar la dosis o añadir otro fármaco (como un antiinflamatorio no esteroideo, AINE, o un analgésico secundario), como en las situaciones siguientes:

  • El dolor empeora temporalmente.

  • La persona afectada necesita hacer ejercicio y el movimiento aumenta el dolor.

  • Se va a cambiar un apósito o vendaje.

En las personas con dolor crónico, el aumento de la dosis de un opiáceo no necesariamente da lugar a un mayor alivio del dolor y puede aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Para el dolor crónico se emplean a menudo opiáceos junto con analgésicos no opiáceos, como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o analgésicos secundarios como la gabapentina (un anticonvulsivo) o antidepresivos tricíclicos. Los analgésicos no opiáceos, como el paracetamol (acetaminofeno), se combinan a veces con opiáceos en un único comprimido.

Generalmente, los médicos monitorizan la respuesta a los opiáceos para determinar si controlan eficazmente el dolor y/o la persona que los toma tiene efectos secundarios. Basándose en esta información, el médico determina si es adecuado continuar el tratamiento con opiáceos. A medida que el dolor disminuye, el médico reduce gradualmente la dosis de opiáceo y, siempre que sea posible, suspende su administración y cambia a un analgésico no opiáceo o bien continúa administrando este último (si la persona afectada ya lo tomaba).

Los opiáceos proporcionan alivio a largo plazo solo en algunos casos y, por lo general, el dolor solo se alivia en parte. Algunas personas deciden dejar de tomar opiáceos debido a que el alivio del dolor es insuficiente o porque no pueden tolerar los efectos secundarios.

Efectos secundarios de los opiáceos

Los opiáceos tienen muchos efectos secundarios. Estos efectos secundarios se presentan con mayor probabilidad en personas con ciertos trastornos: insuficiencia renal, trastornos hepáticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), apnea del sueño no tratada, demencia u otros trastornos cerebrales.

Cuando se inicia el tratamiento con opiáceos habitualmente se produce lo siguiente:

  • Somnolencia

  • Falta de claridad o confusión mentales

  • Náuseas y vómitos

  • Prurito

  • Estreñimiento

  • Retención de orina

  • Una peligrosa ralentización de la respiración

  • Contracción involuntaria de los músculos (llamada mioclonía).

La somnolencia es un efecto secundario frecuente de los opiáceos. Para algunas de las personas que toman opiáceos, la somnolencia disminuye o desaparece en unos días. Si la persona continúa sintiéndose somnolienta se puede cambiar a otro opiáceo, porque el grado de somnolencia causada por diferentes opiáceos varía. Antes de un acontecimiento importante que requiera un estado de alerta se puede administrar un fármaco estimulante (como metilfenidato o modafinil) para contrarrestar la somnolencia. Para algunas personas, tomar una bebida con cafeína ayuda a contrarrestar la somnolencia. Si se experimenta somnolencia tras la toma de un opiáceo, se debe evitar conducir y es preciso poner mucho cuidado para evitar caídas y accidentes.

El consumo de opiáceos también puede provocar confusión, especialmente en el caso de personas mayores. Los opiáceos aumentan el riesgo de caídas en las personas mayores.

Las náuseas se producen a veces en personas que sufren dolor y los opiáceos aumentan esta sensación. Para prevenirlas o aliviarlas resultan útiles los fármacos antieméticos administrados en forma de comprimidos, supositorios o inyecciones. Algunos de los más utilizados son la metoclopramida, la hidroxicina y la proclorperazina.

El prurito causado por el consumo de opiáceos se puede aliviar mediante un antihistamínico como difenhidramina, tomado por vía oral o por vía intravenosa.

A menudo se produce estreñimiento, sobre todo en las personas mayores. Los laxantes estimulantes, como el sen, previenen o alivian el estreñimiento. Aumentar el consumo de líquidos y de fibra en la dieta también resulta de gran utilidad. A veces son necesarios enemas. Cuando estas medidas no son eficaces, los médicos pueden prescribir un medicamento (como metilnaltrexona) que solo bloquea los efectos de los opiáceos en el estómago y el intestino y no disminuye el alivio del dolor.

La retención de orina puede ser consecuencia del consumo de opiáceos, sobre todo en varones que tienen una próstata agrandada. Es beneficioso tratar de orinar por segunda vez después de una breve pausa (vaciamiento doble), o aplicar una suave presión sobre la parte baja del abdomen (el área sobre la vejiga) durante la micción. A veces se utiliza un fármaco que relaja la musculatura de la vejiga (como la tamsulosina).

En la mayoría de las personas, las náuseas y el prurito disminuyen o desaparecen en unos días, Pero la remisión del estreñimiento y de la retención de orina suele producirse mucho más lentamente, si se produce.

Cuando se toma demasiada cantidad de un opiáceo se pueden producir efectos secundarios graves. Estos efectos secundarios pueden consistir en una peligrosa ralentización de la respiración (depresión respiratoria), coma e incluso la muerte. Estos efectos pueden revertirse con naloxona, un antídoto que se administra habitualmente por vía intravenosa. El personal de enfermería y los familiares que atienden al enfermo deben vigilar la aparición de estos efectos secundarios graves de los opiáceos. En ocasiones, los miembros de la familia y los profesionales de la salud pueden administrar la naloxona (por ejemplo, en forma de inyección).

En algunas personas que toman opiáceos repetidamente a lo largo del tiempo se produce tolerancia. Estas personas necesitan tomar dosis más elevadas porque su organismo se adapta y por lo tanto no responde tan bien al fármaco. Sin embargo, para la mayoría de las personas, la misma dosis de opiáceo continúa siendo eficaz durante mucho tiempo. A menudo, la necesidad de dosis más altas significa que el trastorno está empeorando y no que se está desarrollando tolerancia.

La dependencia física se desarrolla generalmente en personas que toman opiáceos durante mucho tiempo. Es decir, experimentan síntomas de abstinencia si se interrumpe la administración del fármaco. Lossíntomas de abstinencia consisten en escalofríos, cólicos abdominales y una sensación de nerviosismo. Cuando se suspenden los opiáceos después de haberlos usado durante un largo periodo, se debe disminuir gradualmente la dosis para minimizar la aparición de dichos síntomas.

La dependencia física no es lo mismo que la adicción, caracterizada por el ansia de usar el fármaco y su uso compulsivo e incontrolado, a pesar del daño que pueda suponer para el usuario u otras personas. La mayoría de las personas que toman opiáceos para controlar el dolor sin haber experimentado problemas previos de abuso de fármacos no se convierten en adictas a los opiáceos. No obstante, los médicos controlan regularmente a las personas que están tomando analgésicos opioides para detectar signos de adicción.

Administración de opiáceos

Los opiáceos se administran por vía oral siempre que sea posible. Cuando los opiáceos se toman por vía oral, la dosis y el tiempo durante el que se toman se pueden ajustar más fácilmente. Si hay que tomarlos durante mucho tiempo, se administran por vía oral o a través de un parche cutáneo. Los opiáceos se administran mediante inyección cuando el dolor aparece de forma repentina o cuando no se pueden tomar por vía oral o a través de un parche transdérmico.

Las personas que necesitan tomar opiáceos durante un largo periodo de tiempo y se benefician de los efectos de un opiáceo tomado por vía oral pero no toleran sus reacciones adversas, pueden recibirlo directamente en el espacio situado alrededor de la médula espinal a través de una bomba. Mediante este procedimiento se consiguen concentraciones elevadas de fármaco en el cerebro.

La morfina, que es el prototipo de estos fármacos, se toma por vía oral o en inyección. La morfina se comercializa en diversas presentaciones (sostenida, controlada y de liberación inmediata) que se toman por vía oral.

Las presentaciones de morfina de liberación inmediata proporcionan alivio de corta duración y se suelen administrar para tratar el dolor agudo.

Las presentaciones de liberación prolongada y de liberación controlada proporcionan alivio durante un periodo de tiempo comprendido entre 8 y 24 horas. Estas formas se han empleado de manera generalizada para tratar el dolor crónico cuando los analgésicos no opiáceos no proporcionan suficiente alivio del dolor. Sin embargo, si el dolor no está relacionado con el cáncer, los expertos recomiendan limitar el uso de estos opiáceos de acción prolongada (liberación controlada y sostenida).

Los opiáceos de acción rápida (en forma de pastillas para chupar o de comprimidos solubles) se colocan debajo de la lengua (vía sublingual) o entre las encías y la mejilla (vía bucal). Allí, se pueden disolver y se absorben a través de la membrana mucosa que recubre la mejilla o que se encuentra debajo de la lengua. Estas formas no se deben tragar. Proporcionan alivio muy rápidamente. Su funcionamiento rápido hace que el riesgo de efectos adversos sea mayor. Se utilizan para el dolor irruptivo en personas con cáncer. El dolor irruptivo es un brote de dolor a menudo intenso y de corta duración que puede aparecer cuando el tratamiento programado de forma regular no controla el dolor.

Se necesitan cantidades de dos a tres veces menores en la forma inyectada de morfina que en la forma de liberación inmediata, porque cuando la morfina se toma por vía oral parte de ella se altera químicamente (se metaboliza) en el hígado antes de alcanzar el torrente sanguíneo. Generalmente, la ruta utilizada no varía los efectos del fármaco, a pesar de que para diferentes rutas se utilicen cantidades de morfina distintas. El alivio del dolor es más rápido con la presentación inyectada que con la oral, pero su efecto dura menos.

La morfina se inyecta en una vena (vía intravenosa), en un músculo (vía intramuscular) o bajo la piel (vía subcutánea).

  • Intravenosa: el alivio del dolor es casi inmediato, pero no muy duradero.

  • Intramuscular: el alivio del dolor no es tan rápido, pero es más duradero. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y el alivio del dolor es menos previsible, así que esta ruta no se usa a menudo.

  • Subcutánea: el alivio del dolor se produce más lentamente, pero su efecto es el más duradero.

Las inyecciones se aplican a intervalos de algunas horas, pero las inyecciones repetidas acaban resultando molestas. En este caso se suele optar por introducir un catéter en una vena o bajo la piel y conectarlo a una bomba de infusión intravenosa (venoclisis) que suministre la morfina de forma continua. Si es necesario, la infusión constante intravenosa (venoclisis) se complementa con dosis adicionales. A veces se utiliza un dispositivo que permite a la persona liberar el fármaco pulsando un botón. Sin embargo, el médico es quien determina la cantidad de fármaco que se libera y la frecuencia con la que se puede liberar. Esta técnica se llama analgesia controlada por el paciente. La infusión continua intravenosa suele utilizarse en personas hospitalizadas que sufren dolor intenso que se presenta después de la cirugía o debido a una enfermedad grave como el cáncer o una crisis por anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis).

Tabla
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Analgésicos opiáceos

Fármaco

Duración de la efectividad

Comentarios

Morfina

Por inyección intravenosa o intramuscular: 3 a 4 horas

En presentación de liberación inmediata por vía oral: 3 a 6 horas

En presentaciones de liberación controlada y liberación prolongada por vía oral: 8 a 24 horas

La morfina empieza a surtir efecto rápidamente. La forma oral puede ser muy eficaz para el dolor crónico. La probabilidad de que cause prurito es mayor que con otros opiáceos.

Buprenorfina

Mediante inyección: 2 a 3 horas

En parches: unas 26 horas

Entre las encías y la mejilla: 12 horas

La buprenorfina posee algunos de los efectos de los opiáceos pero también bloquea algunos de sus efectos. Ocasionalmente se usa para aliviar el dolor crónico y puede ser sustituido por un opiáceo más fuerte para ayudar a las personas adictas a los opiáceos a dejar de tomarlos. Sin embargo, la buprenorfina puede causar síntomas de abstinencia cuando se administra a personas que tienen opiáceos en su organismo.

Codeína

Por vía oral: 4 a 6 horas

La codeína es menos potente que la morfina. Por lo general, se toma junto con ácido acetilsalicílico (aspirina) o paracetamol (acetaminofeno).

Fentanilo

En forma de pastillas para chupar o de comprimidos solubles: 1 a 3 horas

Por aerosol en la nariz o bajo la lengua: 1 hora o menos

En parches: hasta 72 horas

El fentanilo en pastillas y en comprimidos solubles puede utilizarse para tratar el dolor irruptivo (un brote de dolor a menudo intenso y de corta duración que puede aparecer durante el tratamiento para el dolor crónico).

En pastillas y en comprimidos solubles también puede utilizarse para tratar el dolor y proporcionar sedación (antes de intervenciones dolorosas) en los niños.

El parche cutáneo de fentanilo se utiliza a menudo para tratar el dolor crónico.

Hidrocodona

Por vía oral: 4 a 8 horas

La hidrocodona es similar en efectividad a la codeína.

Hidromorfona

Por inyección intravenosa o intramuscular: 3 a 4 horas

Por vía oral: 3 a 6 horas

Mediante supositorio rectal: 6 a 8 horas

Presentación de liberación prolongada: 24 horas

La hidromorfona comienza a surtir efecto rápidamente. Puede utilizarse en lugar de la morfina y es útil para el dolor crónico.

El supositorio rectal se utiliza al acostarse.

Levorfanol

Por inyección intravenosa o intramuscular: 4 a 8 horas

Por vía oral: unas 4 a 8 horas

La forma oral es potente. Puede utilizarse en lugar de la morfina.

Meperidina

Por inyección intravenosa o intramuscular: unas 3 a 4 horas

Por vía oral: no es muy eficaz

La meperidina puede ser eficaz para el uso a corto plazo. Sin embargo, se desaconseja su uso para tratamientos prolongados debido a sus efectos adversos, como espasmos musculares, temblores, convulsiones y confusión o delirio (especialmente en las personas ancianas). Algunos profesionales de la salud prefieren no usarla.

Metadona

Por vía oral: 6 a 8 horas, a veces mucho más

Mediante inyección: 3 a 8 horas

La metadona también se utiliza en el tratamiento de la adicción a la heroína y otros opiáceos. También puede utilizarse para tratar el dolor crónico.

La metadona puede tener efectos secundarios graves, sobre todo al inicio del tratamiento. Por ejemplo, puede provocar que la respiración se ralentice peligrosamente o que se detenga a los pocos días de empezar a tomarla incluso sin que se haya producido un aumento de la dosis ingerida. Para evitar efectos secundarios graves, se debe tener cuidado de tomar el medicamento según las indicaciones prescritas.

Oxicodona

Presentación de acción corta por vía oral: 3 a 6 horas

Presentación de acción prolongada y liberación controlada por vía oral: 8 a 12 horas

La oxicodona puede utilizarse en lugar de la morfina para tratar el dolor crónico. La formulación de acción corta generalmente se combina con ácido acetilsalicílico (aspirina) o paracetamol (acetaminofeno).

Oximorfona

Por vía oral: 4 a 6 horas

Presentación de liberación controlada por vía oral: 12 horas

Por inyección intravenosa o intramuscular: 3 a 6 horas

Mediante supositorio rectal: 4 a 6 horas

La oximorfona puede utilizarse en lugar de la morfina para el tratamiento del dolor crónico.

Pentazocina

Por vía oral: hasta 4 horas

Mediante inyección: 3 a 4 horas

La pentazocina puede bloquear la acción analgésica de otros opiáceos. Es casi tan potente como la codeína. La utilidad de la pentazocina es limitada porque las dosis altas no proporcionan un mayor alivio y porque el fármaco a veces causa confusión y ansiedad, en especial en las personas ancianas. No es una buena opción terapéutica para las personas mayores.

Tapentadol

Presentación de acción corta por vía oral: 3 a 6 horas

Presentación de acción prolongada por vía oral: 12 horas

El tapentadol se utiliza para tratar el dolor neuropático debido a la diabetes, así como el dolor agudo entre moderado e intenso y el dolor crónico entre moderado e intenso.

Tramadol

Presentación de acción corta por vía oral: 4 a 11 horas

Presentación de acción prolongada por vía oral: 12 a 24 horas

Con tramadol, el consumo adictivo potencial es menor que con otros opiáceos. No es tan potente como otros analgésicos opiáceos.

Analgésicos no opiáceos

Existe una gran variedad de analgésicos no opiáceos. Suelen ser efectivos para el dolor de leve a moderado. Estos fármacos son a menudo los fármacos preferidos para el tratamiento del dolor. No crean dependencia física ni tolerancia.

El ácido acetilsalicílico (aspirina) y el paracetamol (acetaminofeno) se venden sin receta. Otros, como el ibuprofeno, el ketoprofeno (o cetoprofeno) y el naproxeno, se venden sin y con receta médica, esto último generalmente cuando las dosis son más altas, con mayor porcentaje de ingredientes activos que las preparaciones de venta libre.

Los analgésicos de venta libre son razonablemente seguros si se toman durante cortos periodos de tiempo, pero sus prospectos aconsejan no tomarlos más de 7 a 10 días para el tratamiento del dolor. Deberá consultarse a un médico si los síntomas empeoran o no desaparecen.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

La mayoría de los analgésicos no opiáceos están catalogados como antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE se usan para tratar el dolor de leve a moderado, y pueden combinarse con opiáceos para tratar el dolor de moderado a intenso. Los AINE no solo alivian el dolor, sino que también pueden reducir la inflamación que a menudo lo acompaña y lo empeora. Sin embargo, para reducir la inflamación, generalmente los AINE se deben tomar en dosis elevadas y durante un periodo de tiempo relativamente largo.

Todos los AINE se toman por vía oral. Dos AINE, ketorolaco y diclofenaco, también se pueden administrar mediante inyección en una vena (vía intravenosa) o en el músculo (vía intramuscular). La indometacina puede administrarse en forma de supositorios.

Aunque se utilizan mucho, los AINE pueden tener efectos secundarios, a veces graves.

  • Problemas en el aparato digestivo: todos los AINE tienden a irritar el estómago y causar malestar digestivo (como pirosis, indigestión, náuseas, hinchazón abdominal, dolor de estómago y episodios de diarrea), úlcera péptica y hemorragia digestiva. Los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), causan menor irritación del estómago y menos hemorragias que otros AINE. Sin embargo, si se toma un coxib y ácido acetilsalicílico (aspirina), estos problemas tienen la misma probabilidad de presentarse. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos contribuye a la prevención de la irritación estomacal. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero causa otros problemas, como diarrea. Los inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol) y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, como la famotidina, que se utilizan para tratar úlceras pépticas, suelen ser muy útiles para evitar los problemas estomacales debidos al uso de AINE.

  • Problemas hemorrágicos: todos los AINE afectan a la propiedad de agregación de las plaquetas (las plaquetas son células de la sangre que ayudan a interrumpir el sangrado tras una lesión en los vasos sanguíneos). Por lo tanto, los AINE incrementan el riesgo de hemorragias, especialmente en el tubo digestivo, donde además irritan el estómago. Los coxib son menos propensos a causar sangrado que otros AINE.

  • Problemas relacionados con retención de líquidos: los AINE causan a veces retención de líquidos e hinchazón. El uso frecuente de AINE también aumenta el riesgo de desarrollar trastornos renales, que a veces resultan en insuficiencia renal (trastorno llamado nefropatía por analgésicos).

  • Aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares: estudios sugieren que con todos los AINE, excepto con el ácido acetilsalicílico (aspirina), aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre en las piernas. El riesgo parece aumentar con dosis altas y un uso prolongado del fármaco. Con algunos AINE el riesgo es mayor que con otros. Estos problemas pueden estar directamente relacionados con el efecto del fármaco sobre la coagulación, o indirectamente, por el pequeño aunque persistente aumento en la presión arterial causado por el fármaco.

Tomar AINE durante cortos periodos de tiempo no suele causar problemas graves. Si las personas afectadas toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante un tiempo prolongado, es más probable que surjan problemas. Estas personas necesitan tener citas regulares con su médico para detectar la presencia de hipertensión arterial, insuficiencia renal y úlceras o sangrado en el tubo digestivo, así como para evaluar el riesgo de enfermedad cardíaca y de accidente cerebrovascular.

El riesgo de efectos secundarios puede ser mayor para algunos grupos de personas, como los siguientes:

  • El riesgo de que aparezcan efectos secundarios con los AINE, en particular con la indometacina y el ketorolaco, es más alto en las personas mayores.

  • En las personas que ingieren bebidas alcohólicas regularmente y toman AINE también aumenta el riesgo de sufrir molestias digestivas, úlcera péptica y daño hepático.

  • Las personas con arteriopatía coronaria, otros trastornos cardiovasculares o factores de riesgo para estos trastornos, pueden presentar un mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Las personas mayores y las que tienen insuficiencia cardíaca, presión arterial alta o un trastorno renal o hepático requieren supervisión médica cuando toman AINE. Algunos fármacos prescritos para el corazón y la presión arterial no actúan bien si se combinan con estos analgésicos.

¿Sabías que...?

  • Si se toman durante mucho tiempo, los AINE, incluso los disponibles sin receta médica, tienen efectos secundarios que pueden ser graves.

Existen numerosos AINE disponibles que difieren en la rapidez y la duración de su acción para controlar el dolor. Aunque los AINE son equivalentes entre sí en cuanto a eficacia, la respuesta individual varía de una persona a otra. Para cada persona, un determinado fármaco puede ser más eficaz o producir menos reacciones adversas que otro.

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

La aspirina (ácido acetilsalicílico) se emplea desde hace algo más de un siglo. Se toma por vía oral y proporciona entre 4 y 6 horas de alivio del dolor moderado.

Dado que suele irritar el estómago, se combina con un antiácido para evitar este efecto. El antiácido crea un medio alcalino que ayuda a disolver el ácido acetilsalicílico, reduciendo el tiempo durante el cual está en contacto con el estómago. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) asociada a un antiácido sigue irritando el estómago, al reducir la producción de sustancias que protegen el revestimiento del estómago. Estas sustancias son un tipo de prostaglandina, que es similar a las hormonas.

Se ha diseñado una aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica para que pase intacta por el estómago y se disuelva en el intestino delgado, minimizando la irritación directa del estómago (entérica se refiere al intestino delgado). Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) así revestida se absorbe de manera irregular. Si se ingieren alimentos y aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica al mismo tiempo, la absorción de la aspirina no es tan rápida, porque los alimentos retrasan el vaciamiento del estómago. Por lo tanto, el alivio del dolor se retrasa.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) también aumenta el riesgo de hemorragias en el organismo porque reduce la posibilidad de que las partículas que facilitan la coagulación de la sangre (plaquetas) realicen su función. Las personas a las que les salen moratones con facilidad son especialmente vulnerables a este efecto adverso de la aspirina. Cualquier persona con trastornos hemorrágicos o la presión arterial alta no controlada debe evitar la aspirina (ácido acetilsalicílico), excepto bajo supervisión médica. Las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico) y anticoagulantes (como la warfarina) son cuidadosamente controladas para evitar hemorragias que pueden ser mortales. Por lo general, la aspirina (ácido acetilsalicílico) no se administra durante la semana previa a una intervención quirúrgica.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede agravar el asma. Los pacientes que tienen pólipos nasales son propensos a sufrir asma si toman aspirina (ácido acetilsalicílico). Algunas personas, que son sensibles (alérgicas) a la aspirina (ácido acetilsalicílico), pueden tener una grave reacción alérgica (anafilaxia) que produce erupción cutánea (exantema), prurito, problemas respiratorios graves o choque. Esta reacción requiere atención médica inmediata.

A dosis muy altas, la aspirina (ácido acetilsalicílico) causa reacciones adversas graves, como respiración anormal, fiebre o confusión. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es un zumbido en los oídos (tinnitus o acúfeno).

Los niños y adolescentes que tienen o acaban de tener la gripe o la varicela no deben tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) porque pueden desarrollar síndrome de Reye. A pesar de que es poco frecuente, el síndrome de Reye tiene graves consecuencias, incluso a veces la muerte.

AINE tópicos

Algunos AINE están disponibles en forma de cremas o geles que se aplican directamente a la piel sobre la zona dolorida. Por ejemplo, se puede aplicar diclofenaco a una articulación para aliviar el dolor debido a la artrosis y ayudar a mejorar el movimiento. El diclofenaco también está disponible en forma de parche cutáneo que se puede aplicar para aliviar el dolor agudo debido a esguinces leves, torceduras y contusiones.

Ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno

Se cree que estos AINE son más suaves para el estómago que la aspirina (ácido acetilsalicílico), aunque pocos estudios los han comparado. Al igual que la aspirina (ácido acetilsalicílico), causan trastornos digestivos, úlceras y hemorragias gastrointestinales. Pueden empeorar el asma y aumentar la presión arterial. Probablemente aumentan algo el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulos en las arterias de las piernas.

Aunque el ibuprofeno, el ketoprofeno y el naproxeno interfieren menos con la coagulación que la aspirina (ácido acetilsalicílico), no deben tomarse junto con anticoagulantes (como la warfarina) excepto bajo estricta supervisión médica.

Los pacientes alérgicos a la aspirina (ácido acetilsalicílico) a veces lo son también al ibuprofeno, al ketoprofeno y al naproxeno. Si aparece exantema, prurito, problemas respiratorios o choque (shock), se requiere atención médica inmediata.

Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib)

Los coxib, como el celecoxib, difieren de los otros AINE. Los demás AINE bloquean las dos enzimas siguientes:

  • La COX-1, implicada en la producción de las prostaglandinas que protegen el estómago y desempeñan un papel crucial en la coagulación de la sangre

  • La COX-2, implicada en la producción de las prostaglandinas que provocan la inflamación

Los coxib tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2. Por lo tanto, son tan eficaces como los AINE en el tratamiento del dolor y la inflamación, pero tienen menos probabilidades de dañar el estómago y causar náuseas, hinchazón, ardor de estómago (pirosis), sangrado y úlceras pépticas. También interfieren menos en la coagulación que los otros AINE.

A causa de estas diferencias, los coxib son útiles en caso de no tolerar otros AINE o tener un alto riesgo de padecer algunas complicaciones por su uso (hemorragia gastrointestinal, por ejemplo). Entre estas personas se incluyen las siguientes:

  • Personas de edad avanzada

  • Personas que están tomando anticoagulantes

  • Aquéllas con antecedentes de úlceras

  • Aquéllas que deben tomar un analgésico durante mucho tiempo

Sin embargo, los coxib, como los demás AINE, parecen favorecer la formación de coágulos y, por tanto, pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y formación de coágulos de sangre en las piernas. Como resultado, antes de administrar un coxib a personas en determinadas circunstancias, se les informa de los riesgos y de la necesidad de estar controlados estrechamente. Estas circunstancias incluyen

  • Enfermedades cardiovasculares (como la arteriopatía coronaria)

  • Accidentes cerebrovasculares

  • Factores de riesgo para estos trastornos

Los coxib, como otros AINE, no son apropiados para las personas con insuficiencia cardíaca o riesgo de tenerla (como las que han sufrido un infarto de miocardio).

¿Cómo funcionan los fármacos antiinflamatorios no esteroideos?

Los AINE actúan de dos maneras:

  • Disminuyen la sensación de dolor.

  • A dosis más altas, reducen la inflamación que con frecuencia acompaña y empeora el dolor.

Los AINE tienen estos efectos porque disminuyen la producción de unas sustancias similares a las hormonas denominadas prostaglandinas. Las distintas prostaglandinas tienen funciones diferentes, como hacer que las neuronas respondan con mayor probabilidad a las señales de dolor y provocar que los vasos sanguíneos se dilaten.

La mayoría de los AINE disminuyen la producción de prostaglandinas al bloquear las dos enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), que son fundamentales para la síntesis de prostaglandinas. Un tipo de AINE, los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2.

Solo las enzimas COX-2 participan en la producción de prostaglandinas que promueven la inflamación y el dolor resultante. Estas prostaglandinas se liberan en respuesta a una lesión (quemadura, rotura, esguince, contractura o invasión por un microorganismo). Como resultado se produce inflamación, que es una respuesta protectora: aumenta el aporte de sangre a la zona lesionada, llevando líquidos y glóbulos blancos (leucocitos) para cercar los tejidos dañados y eliminar cualquier microoganismo invasor.

Las prostaglandinas producidas mediante la acción de las enzimas COX-1 contribuyen a proteger el tracto digestivo del efecto del ácido gástrico, y desempeñan un papel fundamental en la coagulación de la sangre. Dado que mayoría de los AINE bloquean las enzimas COX-1, y por tanto, reducen la producción de estas prostaglandinas, pueden irritar la mucosa estomacal. Esta irritación puede producir molestias digestivas, úlceras pépticas y hemorragia en el aparato digestivo.

Debido a que los coxib bloquean principalmente las enzimas COX-2, es menos probable que causen problemas debidos a irritación estomacal. Sin embargo, como bloquean algunas enzimas COX-1, pueden aumentar ligeramente el riesgo de padecerlos.

Tabla
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Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Tipo

Fármaco

Salicilatos

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

Trisalicilato de colina y magnesio

Diflunisal

Salsalato

Coxib

Celecoxib

Otros

Diclofenaco

Etodolaco

Fenoprofeno

Flurbiprofeno

Ibuprofeno

Indometacina

Ketoprofeno

Ketorolaco

Meclofenamato

Ácido mefenámico

Meloxicam

Nabumetona

Naproxeno

Oxaprozina

Piroxicam

Sulindaco

Tolmetina

Paracetamol (acetaminofeno)

El paracetamol (acetaminofeno) es comparable a la aspirina (ácido acetilsalicílico) en su acción para reducir el dolor y controlar la fiebre.

Pero, a diferencia de los AINE, el paracetamol (acetaminofeno) presenta las características siguientes:

  • Prácticamente no tiene actividad antiinflamatoria útil

  • No afecta a la capacidad de la sangre para coagularse

  • Casi no tiene efectos adversos en el estómago

No se sabe a ciencia cierta cómo funciona el paracetamol (acetaminofeno).

Se administra por vía oral o en supositorios, y su acción dura generalmente hasta 4 a 6 horas.

El paracetamol (acetaminofeno) parece ser un fármaco muy seguro. Sin embargo, las dosis altas pueden causar lesión hepática irreversible. Las personas con un trastorno del hígado deben tomar una dosis inferior a la que habitualmente se prescribe. No existe la certeza de que dosis inferiores tomadas durante mucho tiempo puedan dañar el hígado. Los consumidores de grandes cantidades de alcohol tienen un mayor riesgo de sufrir daño hepático con el uso de paracetamol (acetaminofeno) en dosis altas. Las personas que están tomando paracetamol (acetaminofeno) y dejan de comer por causa de un fuerte resfriado, gripe u otro motivo, también son más propensas a sufrir lesión hepática.

Tomar dosis altas de paracetamol (acetaminofeno) de forma prolongada, en especial cuando se toma con AINE o aspirina (ácido acetilsalicílico) puede provocar daños renales.

Analgésicos secundarios

Los analgésicos secundarios son fármacos que se administran habitualmente para el tratamiento de otros problemas y que se pueden utilizar para aliviar el dolor.

Se cree que los analgésicos secundarios funcionan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor.

Cada vez más, un analgésico secundario es el primer y único medicamento que se usa para tratar el dolor debido al daño nervioso (dolor neuropático) y a enfermedades como la fibromialgia.

Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son

  • Antidepresivos (como amitriptilina, bupropión, desipramina, duloxetina, nortriptilina y venlafaxina)

  • Anticonvulsivos (como gabapentina y pregabalina)

  • Anestésicos locales orales y tópicos

Antidepresivos

Los antidepresivos a menudo pueden aliviar el dolor incluso en personas que no sufren depresión. Los antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, nortriptilina y desipramina) pueden ser más eficaces para esta finalidad que otros antidepresivos, pero los antidepresivos más recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (ISRSN, como la duloxetina y la venlafaxina) pueden tener un número menor de los efectos secundarios que limitan la cantidad de fármaco que se puede tomar.

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el tratamiento del dolor neuropático, las cefaleas, la fibromialgia y los síndromes de hipersensibilidad visceral (de los órganos) (como el dolor abdominal o pélvico crónicos). Las dosis de antidepresivos tricíclicos que se usan para tratar el dolor suelen ser demasiado bajas para tratar la depresión o la ansiedad. Por lo tanto, si los antidepresivos tricíclicos se usan para tratar el dolor, generalmente se necesitan medicamentos adicionales para tratar la depresión o la ansiedad, si están presentes.

La duloxetina parece ser eficaz para el dolor neuropático debido a la diabetes (neuropatía diabética), la fibromialgia, el dolor lumbar crónico, el dolor musculoesquelético crónico y el dolor nervioso debido a la quimioterapia. Las dosis de duloxetina utilizadas para tratar el dolor también son adecuadas para tratar la depresión o la ansiedad, si están presentes. La venlafaxina tiene efectos similares.

La persona puede responder a un antidepresivo y a otros no.

Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos se pueden utilizar para aliviar el dolor neuropático. Los que se usan con mayor frecuencia son gabapentina y pregabalina, pero otros muchos, como carbamazepina, clonazepam, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato y zonisamida, pueden aliviar los síntomas en algunas personas.

La gabapentina se puede usar para tratar el dolor originado por la culebrilla (neuralgia postherpética) y muchos otros tipos de dolor neuropático.

La pregabalina alivia el dolor causado por fibromialgia o por una lesión en los nervios debida a diabetes (neuropatía diabética), neuralgia posherpética o dolor neuropático debido a un problema en el encéfalo o en la médula espinal.

Los anticonvulsivos, como topiramato, pueden prevenir las migrañas.

Anestésicos

Se puede inyectar en la piel un anestésico local, como la lidocaína, para controlar el dolor debido a una lesión o para el alivio del dolor neuropático. También se pueden inyectar anestésicos locales alrededor de los nervios para bloquear el dolor, un procedimiento llamado bloqueo nervioso. Por ejemplo, un bloqueo nervioso simpático consiste en la inyección de un anestésico local alrededor de un grupo de nervios cerca de la médula, en el cuello para aliviar el dolor intenso del torso o en la región inferior de la espalda para aliviar el dolor en la parte inferior del cuerpo.

Para controlar el dolor en determinadas circunstancias se aplican anestésicos tópicos como la lidocaína en forma de loción, ungüento o parche transdérmico.

La mexiletina, fármaco usado para tratar las arritmias cardíacas, también se utiliza a veces para el dolor neuropático.

Estos anestésicos se usan, por lo general, durante cortos periodos de tiempo. Por ejemplo, un enjuague bucal con una pequeña cantidad de colutorio anestésico unas pocas veces al día, alivia el dolor debido a aftas. Sin embargo, a algunas personas les va bien el uso de anestésicos tópicos durante largos periodos de tiempo para aliviar el dolor crónico. Los parches cutáneos o los geles con lidocaína, por ejemplo, se utilizan para aliviar la neuralgia posherpética.

Otros fármacos

Se pueden tomar corticosteroides, como prednisona y dexametasona, por vía oral si el dolor intenso está causado por una inflamación (como ocurre en la gota).

Algunas pruebas sugieren que el baclofeno (un relajante muscular) puede ayudar a aliviar el dolor neuropático debido a neuralgia trigeminal.

El pamidronato (utilizado para tratar ciertos trastornos óseos) puede ayudar a aliviar el dolor neuropático debido a síndrome de dolor regional complejo.

La tizanidina (un relajante muscular), tomada por vía oral, y la clonidina (utilizada para tratar la hipertensión), tomada por vía oral o aplicada en forma de parche cutáneo, pueden ayudar a aliviar el dolor neuropático o a prevenir la aparición de migrañas.

La capsaicina de alta pureza (una sustancia que se encuentra en los pimientos picantes), administrada en forma de parche cutáneo, ayuda a aliviar el dolor neuropático debido a la neuralgia posherpética. Una crema de capsaicina de baja pureza también puede ayudar a reducir el dolor causado por la neuralgia posherpética y por otros trastornos como la artrosis. La crema la utilizan con mayor frecuencia las personas con dolor localizado debido a la artritis. Esta crema debe aplicarse varias veces al día.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, hay muchos otros tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor.

La aplicación de compresas frías o calientes directamente sobre el área dolorida suele ayudar (ver Tratamiento del dolor y la inflamación).

La neuroestimulación eléctrica transcutánea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) es eficaz para algunas personas. Esta consiste en una corriente eléctrica suave que se aplica con electrodos colocados sobre la piel. La neuroestimulación eléctrica transcutánea de los nervios produce sensación de hormigueo sin incrementar la tensión muscular. Se aplica de manera continua o varias veces al día, desde 20 minutos hasta varias horas. El momento y la duración de la estimulación varían, porque cada persona responde de manera diferente. Se suele enseñar al paciente a manejar la TENS para que la utilice según su necesidad.

La estimulación de la médula espinal se utiliza habitualmente para aliviar el dolor neuropático en pacientes con daño en los nervios después de una cirugía de espalda o con síndrome de dolor regional complejo. Este tratamiento consiste en la implantación de un estimulador de la médula espinal debajo de la piel, por lo general en una nalga o en el abdomen. Como un marcapasos cardíaco, este dispositivo genera impulsos eléctricos. Unos pequeños cables procedentes del dispositivo se colocan en el espacio que rodea la médula espinal (espacio epidural). Estos cables transmiten impulsos a la médula espinal. Los impulsos cambian la forma en la que se envían al cerebro las señales de dolor y, por lo tanto, cambian la percepción de los síntomas desagradables.

Para tratar el dolor causado por el daño a un nervio largo concreto se realiza con frecuencia un bloqueo del nervio. Para este procedimiento, se interrumpe una vía nerviosa que transmite señales de dolor mediante una de las acciones siguientes:

  • La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)

  • La inyección en la zona que rodea las agrupaciones de neuronas llamadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor

  • La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo

  • La congelación del nervio (crioterapia)

  • Quemar el nervio con una sonda de radiofrecuencia

Los bloqueos de nervios también se pueden usar para tratar el dolor intenso producido por el cáncer en etapa terminal y el dolor neuropático intenso y persistente cuando el tratamiento farmacológico no lo alivia.

La acupuntura consiste en la introducción de pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. El mecanismo por el cual esta técnica produce sus efectos es poco conocido, y algunos expertos aún dudan de su efectividad. No obstante, la acupuntura proporciona a algunas personas un importante alivio, al menos durante algún tiempo.

La biorretroalimentación (biofeedback) y otras técnicas cognoscitivas para el control del dolor (como los métodos de relajación, hipnosis y técnicas de distracción) ayudan a controlar, reducir o soportar el dolor al cambiar el foco de atención. En una técnica de distracción, las personas aprenden a visualizarse en un ambiente tranquilo y sedante (como una hamaca o una playa) cuando sienten dolor.

La terapia de espejo puede beneficiar a las personas con dolor del miembro fantasma o dolor neuropático después de un accidente cerebrovascular. Esta terapia es impartida por un profesional de la salud. La persona se sienta con un gran espejo frente a su pierna sana. El espejo refleja la imagen de la extremidad sana y esconde la extremidad afectada (dolorida o ausente), con lo que la persona tiene la impresión de contar con dos extremidades normales. Se le pide a la persona que mueva la extremidad sana mientras ve su imagen reflejada. La persona siente como si estuviera moviendo dos extremidades sanas. Si se realiza este ejercicio durante 30 minutos al día y durante cuatro semanas, el dolor por lo general se reduce sustancialmente. Esta terapia modifica las vías cerebrales que controlan la percepción (o sensibilidad) del cuerpo.

No debe subestimarse la importancia del apoyo psicológico en las personas que padecen dolor. Los amigos y la familia deben ser conscientes de que las personas con dolor sufren, necesitan apoyo y quizá padezcan también depresión o ansiedad que requieran consejo psicológico.

Fármacos mencionados en este artículo

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