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Cáncer de útero

(Cáncer de endometrio; cáncer uterino)

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última revisión completa feb 2019
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El cáncer de útero se desarrolla en el revestimiento interno de este órgano (endometrio), por lo que se denomina también cáncer de endometrio.

  • El cáncer de endometrio se desarrolla generalmente después de la menopausia.

  • A veces causa un sangrado vaginal anormal.

  • Para diagnosticar este cáncer, el médico extrae una muestra de tejido del endometrio con el fin de analizarlo (biopsia).

  • Por lo general se extirpa el útero, los ovarios y las trompas de Falopio y, algunas veces, se extirpan los ganglios linfáticos cercanos; con frecuencia, a continuación se administra radioterapia y, a veces, quimioterapia.

La mayoría de los cánceres de útero comienzan en el revestimiento interno de este órgano (endometrio) por lo que se denomina, de forma más precisa como cáncer de endometrio (carcinoma endometrial). Es el tumor maligno ginecológico de mayor frecuencia y el cuarto más frecuente entre las mujeres en Estados Unidos. Este tumor se desarrolla generalmente después de la menopausia, siendo más habitual en mujeres con edades comprendidas entre 50 y 60 años. Más del 90% de los casos se producen en mujeres mayores de 50 años.

Alrededor del 75 al 80% de los cánceres de endometrio son adenocarcinomas, que se desarrollan a partir de células de las glándulas endometriales. Menos del 5% de los tumores malignos de útero son sarcomas. Los sarcomas se desarrollan a partir del tejido conjuntivo y tienden a ser más agresivos.

El cáncer de endometrio se clasifica a menudo de la siguiente manera:

  • Los tumores de tipo I son más frecuentes, responden a los estrógenos y no son muy agresivos. Tienden a ocurrir en mujeres más jóvenes o con sobrepeso o durante la perimenopausia (los años inmediatamente anteriores y el año después del último periodo menstrual).

  • Los tumores de tipo II son más agresivos y tienden a ocurrir en mujeres más ancianas. Aproximadamente el 10% de todos los cánceres de endometrio son del tipo II.

Causas

El cáncer de endometrio es más frecuente en los países desarrollados, donde la dieta suele ser alta en grasas.

Los factores más importantes que aumentan el riesgo de cáncer de endometrio son

  • Edad mayor de 50 años

  • Enfermedades que dan lugar a una concentración elevada de estrógeno pero no de progesterona

  • Obesidad

  • Diabetes

Entre otros factores de riesgo para el cáncer endometrial se cuentan los siguientes:

  • Haber tenido cáncer de mama u ovarios

  • Haber tenido o tener un familiar con cáncer de mama u ovario, una determinada forma hereditaria de cáncer de intestino grueso (colon) o, posiblemente, cáncer de endometrio

  • Haber recibido radioterapia en la pelvis

  • Uso de tamoxifeno durante 5 años o más

  • Hipertensión arterial

Los factores que dan lugar a una concentración elevada de estrógeno pero no de progesterona comprenden los siguientes:

  • Inicio precoz de los periodos menstruales (menarquia) y/o llegar a la menopausia después de los 52 años

  • Presentar problemas menstruales relacionados con la ovulación (el desprendimiento del óvulo del ovario), por lo general con síntomas como sangrado excesivo durante las reglas, sangrado entre periodos o intervalos largos entre las reglas

  • No haber tenido hijos

  • Ser obesa

  • Padecer o haber padecido un tumor productor de estrógenos

  • Consumo de fármacos que contengan estrógenos, como el tratamiento con estrógenos sin progestágenos (fármacos sintéticos similares a la hormona progesterona), después de la menopausia

Los estrógenos estimulan el crecimiento del tejido y la división rápida de las células del revestimiento del útero (endometrio). La progesterona ayuda a equilibrar los efectos de los estrógenos. Los niveles de estrógenos son altos durante parte del ciclo menstrual. De este modo, tener un mayor número de ciclos menstruales a lo largo de la vida puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio. Asimismo, el tamoxifeno, un fármaco que se utiliza para tratar el cáncer de mama, bloquea los efectos de los estrógenos en la mama, pero tiene los mismos efectos que estos en el útero. Por este motivo, dicho fármaco puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio. Además, la administración de anticonceptivos orales que contengan estrógenos y un progestágeno parece que reduce el riesgo de cáncer de endometrio.

En alrededor del 5% de las mujeres con cáncer de endometrio, la herencia juega un papel importante. Aproximadamente la mitad de los casos relacionados con la herencia ocurren en mujeres que sufren una forma hereditaria de cáncer de colon llamada síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no poliposo hereditario) o que tienen parientes que sufren dicha forma hereditaria.

Síntomas

El síntoma inicial más frecuente de cáncer endometrial es el sangrado vaginal anormal. El sangrado anormal incluye

  • Hemorragia después de la menopausia

  • Hemorragia entre periodos menstruales

  • Periodos irregulares, abundantes o más prolongados de lo normal

Aproximadamente una de cada tres mujeres que presentan un sangrado vaginal después de la menopausia tiene cáncer de endometrio. Las mujeres con sangrado vaginal después de la menopausia deben acudir al médico sin demora. Puede presentarse también una secreción acuosa y sanguinolenta. Las mujeres posmenopáusicas pueden tener este tipo de secreción durante varias semanas o meses, y posteriormente presentar una hemorragia vaginal.

Diagnóstico

  • Biopsia

  • Algunas veces, dilatación y legrado con histeroscopia

Los médicos pueden sospechar cáncer de endometrio si se da una de las circunstancias siguientes:

  • Las mujeres presentan síntomas típicos, como sangrado vaginal después de la menopausia o entre períodos o períodos irregulares, abundantes o inusualmente largos

  • Los resultados de una prueba de Papanicolaou, realizada como parte de un examen rutinario, son anormales.

Si se sospecha un cáncer, se toma una muestra del tejido endometrial (biopsia de endometrio) en la consulta y se envía al laboratorio para su análisis. La biopsia de endometrio detecta de forma precisa el cáncer de endometrio en más del 90% de los casos.

Si el diagnóstico todavía no es seguro o sugiere cáncer, se raspa el revestimiento del útero para su análisis, un procedimiento llamado dilatación y curetaje (D y C) o, más comúnmente, legrado. Al mismo tiempo, generalmente se explora el interior del útero mediante la introducción, a través de la vagina y el cuello uterino, de un tubo de visualización delgado y flexible provisto de una cámara, un procedimiento denominado histeroscopia. De forma alternativa, puede introducirse un ecógrafo a través de la vagina hasta el útero (técnica denominada ecografía transvaginal) para evaluar posibles anomalías. Sin embargo, sigue siendo necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico.

Si se diagnostica cáncer de endometrio, pueden realizarse algunos o todos de los procedimientos siguientes:

  • Análisis de sangre

  • Pruebas de funcionalidad hepática y renal (empleando muestras de sangre o de orina)

  • Radiografía de tórax

  • Electrocardiografía

Si los resultados de la exploración física o de las pruebas sugieren que el cáncer se ha extendido fuera del útero, se realiza una tomografía computarizada (TC). A veces se requieren otros procedimientos.

Estadificación del cáncer de endometrio

La estadificación se basa en la información obtenida con estas pruebas y la obtenida durante la cirugía realizada para extirpar el cáncer.

Los estadios se basan en el grado de diseminación del cáncer. Los estadios van del estadio I (precoz) al IV (avanzado):

  • Estadio I: el cáncer se localiza únicamente en la parte superior del útero y no afecta a la parte inferior (cuello uterino).

  • Estadio II: el cáncer se ha diseminado al cuello uterino.

  • Estadio III: el cáncer se ha diseminado a tejidos cercanos, a la vagina o a los ganglios linfáticos.

  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a la vejiga y/o al intestino, o a órganos distantes.

Pronóstico

El pronóstico depende del estadio en el que se encuentre el cáncer endometrial.

Los porcentajes de mujeres que sobreviven 5 años después del diagnóstico y el tratamiento (tasa de supervivencia a los 5 años) son los siguientes

  • Estadio I o II: 70 a 95% (la mayoría se curan)

  • Estadio III o IV: del 10 al 60%

En general, el 63% de las mujeres están libres de cáncer 5 años después del tratamiento.

En general, el pronóstico es mejor si

  • El cáncer de endometrio no se ha diseminado fuera del útero.

  • El tumor crece con relativa lentitud.

  • Las mujeres son más jóvenes cuando se detecta el cáncer.

En mujeres con cáncer de endometrio, el pronóstico de los sarcomas acostumbra a ser peor que el de los adenocarcinomas.

Prevención

Ninguna medida puede prevenir el desarrollo del cáncer de endometrio. Sin embargo, el riesgo de contraer cáncer de endometrio puede reducirse al minimizar o evitar las condiciones y actividades que se cree que lo elevan. Por ejemplo, la obesidad y la hipertensión aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. Por lo tanto, puede ser beneficioso perder peso, practicar ejercicio regularmente y seguir una dieta saludable.

Tratamiento

  • Extirpación del útero, las trompas de Falopio y los ovarios

  • Extirpación de los ganglios linfáticos cercanos

  • Para cáncer más avanzado, radioterapia con o sin quimioterapia

La histerectomía (la extirpación quirúrgica del útero) es la base del tratamiento del cáncer de endometrio. Si este no se ha extendido fuera del útero, la extirpación quirúrgica de este órgano, de las trompas de Falopio y de los ovarios (salpingooforectomía) casi siempre es curativa. A menos que el cáncer esté muy avanzado, la histerectomía mejora el pronóstico.

Por lo general, también se extirpan al mismo tiempo los ganglios linfáticos cercanos. Estos tejidos son examinados por el anatomopatólogo para determinar si el cáncer se ha extendido y, si es así, en qué grado se ha propagado. Con esta información, se puede determinar si después de la cirugía es necesario un tratamiento adicional (quimioterapia, radioterapia o progestágenos).

Los médicos pueden extirpar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios usando uno de los métodos siguientes:

  • Haciendo una cirugía abierta mediante una incisión en el abdomen

  • Usando un tubo delgado provisto de una pequeña cámara (laparoscopio) que introduce a través de una pequeña incisión justo por debajo del ombligo, y luego utilizar los instrumentos quirúrgicos a través del laparoscopio (cirugía laparoscópica), a veces con ayuda robótica.

  • Extirpación de tejidos tumorales a través de la vagina (cirugía vaginal)

Tratamiento del cáncer de endometrio que se ha diseminado al cuello uterino o a tejidos cercanos, a la vagina o a los ganglios linfáticos.

Si el cáncer se ha diseminado hasta el cuello uterino (estadio II) o a los tejidos cercanos, la vagina o los ganglios linfáticos (estadio III), se requiere radioterapia, con o sin quimioterapia. También se suele practicar una intervención quirúrgica para extirpar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Tratamiento del cáncer de endometrio muy avanzado

Si el cáncer está muy avanzado (etapa IV), el tratamiento varía, pero por lo general incluye una combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y, en ocasiones, progestágenos (fármacos sintéticos similares a la hormona progesterona).

La radioterapia se puede administrar después de la cirugía en caso de que queden algunas células cancerosas no detectadas. Si el cáncer se ha diseminado al cuello uterino o más allá del útero, generalmente se recomienda la radioterapia después de la intervención quirúrgica. En algunos casos (como cuando el cáncer se ha diseminado al cuello del útero, a un ovario, o a los ganglios linfáticos), la combinación de cirugía y radioterapia consiguen mejores resultados.

Si el cáncer se ha diseminado a órganos distantes o recidiva (reaparece), se puede utilizar quimioterapia (con carboplatino, cisplatino, doxorubicina o paclitaxel) en vez de radioterapia o, en ocasiones, junto con esta. Estos fármacos reducen el tamaño del cáncer y controlan su diseminación en más de la mitad de las mujeres tratadas. Sin embargo, son tóxicos y ocasionan muchos efectos secundarios.

A veces se utilizan progestágenos. Estos fármacos son mucho menos tóxicos que los antineoplásicos o quimioterápicos.

Tratamiento del sarcoma uterino

El tratamiento del sarcoma del útero (una forma más agresiva de cáncer de endometrio), consiste en histerectomía más extirpación de las trompas de Falopio y los ovarios (salpingo-ooforectomía) y, por regla general, quimioterapia.

Si la cirugía no es posible, se usa radiación y/o quimioterapia.

Histerectomía

La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero.

Por lo general, el útero se extirpa a través de una incisión en la parte inferior del abdomen (cirugía abierta). A veces puede extirparse por la vagina (cirugía vaginal). Cualquiera de los dos métodos requiere 1 o 2 horas y una anestesia general. Después puede producirse una hemorragia vaginal y dolor. La estancia en el hospital tras la intervención suele ser de 2 o 3 días, y la recuperación puede extenderse hasta 6 semanas. Cuando se extirpa el útero por la vagina se producen menos hemorragias, la recuperación es más rápida y no quedan cicatrices visibles.

Gracias a los avances tecnológicos, la histerectomía se puede llevar a cabo mediante laparoscopia o cirugía robótica.

  • Cirugía laparoscópica: a través de pequeñas incisiones cerca del ombligo se introducen algunos instrumentos finos y una pequeña cámara, que recoge y envía las imágenes del interior del abdomen a un monitor. Los cirujanos, mientras observan el monitor, manipulan el instrumental para cortar y suturar los tejidos.

  • Cirugía laparoscópica asistida por robot: la laparoscopía se hace de la manera habitual, pero los instrumentos los sostienen brazos robóticos, en lugar de cirujanos. Los cirujanos emplean controles manuales para manipular los brazos del robot. La cámara utilizada para obtener una imagen tridimensional muy detallada (alta definición) del interior que se muestra en una consola. El cirujano, sentado a los mandos de la consola observa las imágenes y utiliza una computadora que traduce los movimientos de sus manos en movimientos precisos que el robot realiza con los instrumentos.

Después de un procedimiento por laparoscopia la estancia hospitalaria es solo de 1 día. Las pacientes por lo general sienten menos dolor y menos complicaciones y pueden volver más rápidamente a sus actividades normales después de la cirugía laparoscópica en comparación con una cirugía abierta (que implica una incisión más grande).

Además del tratamiento de ciertos cánceres ginecológicos, puede realizarse una histerectomía para tratar el prolapso uterino, la endometriosis o los miomas (si causan síntomas graves). A veces se realiza como parte del tratamiento de los cánceres de colon, de recto o de vejiga.

Existen distintos tipos de histerectomía. El tipo de cirugía depende del trastorno que se esté tratando.

  • Histerectomía subtotal (supracervical): solo se extirpa la parte superior del útero, pero no el cuello uterino. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden extirparse o no.

  • Histerectomía total: se extirpa todo el útero, incluso el cuello uterino.

  • Histerectomía radical: se extirpan la totalidad del útero y los tejidos circundantes (incluyendo la parte superior de la vagina, los ligamentos y, por regla general, los ganglios linfáticos adyacentes). En las mujeres de más de 45 años también se suelen extirpar las trompas de Falopio y los ovarios.

El cáncer endometrial o el cáncer de trompa de falopio requieren generalmente una histerectomía total. El tratamiento del cáncer de cuello uterino o del cáncer vaginal puede incluir histerectomía radical.

Después de una histerectomía, la menstruación desaparece pero no causa la menopausia a no ser que también se extirpen los ovarios. La extirpación de los ovarios tiene los mismos efectos que la menopausia, así que se recomienda el uso de terapia hormonal.

Muchas mujeres suponen que se sentirán deprimidas y que perderán el interés por las relaciones sexuales después de una histerectomía. Sin embargo, solo en raras ocasiones se tienen estos efectos, a no ser que también se hayan extirpado los ovarios.

Si después de extirpar el útero los síntomas menopáusicos como sofocos y sequedad vaginal se vuelven molestos, se administran hormonas como estrógenos y/o progesterona para aliviarlos. Este tratamiento es seguro y no aumenta el riesgo de desarrollar de nuevo un cáncer.

Disección de los ganglios linfáticos centinela

Un ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático al que probablemente se diseminarán las células cancerosas. Puede haber más de un ganglio linfático centinela. Estos ganglios se llaman ganglios linfáticos centinela porque son los primeros en avisar de que el cáncer se ha diseminado.

Una disección de los ganglios linfáticos centinela comporta

  • Identificación del ganglio linfático centinela (llamado mapeo)

  • Extirpación

  • Examen para determinar la presencia de células cancerosas

Para identificar los ganglios línfáticos centinela, el médico inyecta un colorante azul o verde y/o una sustancia radiactiva, habitualmente en el cuello uterino. Estas sustancias viajan hasta los ganglios linfáticos ubicados cerca del útero y trazan la trayectoria desde el útero hasta el ganglio (o ganglios) linfático más cercano al útero. Durante la cirugía, el médico busca los ganglios linfáticos que se ven de color azul o verde o que emiten una señal radiactiva (detectada por un dispositivo manual). Este ganglio (o ganglios) es extirpado y enviado a un laboratorio para comprobar la presencia de cáncer. Si el ganglio o los ganglios linfáticos centinela no contienen células cancerosas, no se extirpan los demás ganglios (a menos que tengan un aspecto anómalo).

Cuando el cáncer parece confinado al útero, los médicos pueden hacer un mapeo de los ganglios linfáticos centinela en lugar de extirpar todos los ganglios linfáticos.

Embarazo y cáncer de endometrio

El tratamiento con histerectomía radical, quimioterapia y/o radioterapia generalmente imposibilita que las mujeres se queden embarazadas o lleven un embarazo a término. Sin embargo, los avances producidos en las técnicas de reproducción asistida pueden permitir que las mujeres tengan un hijo después de estos procedimientos. Si el hecho de poder tener hijos es importante para ellas, las mujeres deben hablar con su médico y obtener toda la información posible sobre los riesgos y requisitos de estos procedimientos, así como sobre la probabilidad de quedar embarazadas y tener un hijo después de dicho procedimiento.

Si el cáncer de endometrio está en un estadio muy inicial, algunas veces se puede emplear el tratamiento de preservación de la fertilidad. Se realiza una resonancia magnética (RMN) para determinar si el tumor se ha diseminado y se consulta a un especialista en fertilidad.

Los tratamientos de preservación de la fertilidad consisten en

  • Uso de una progestina (un fármaco sintético similar a la hormona progesterona), que puede reducir el tamaño del tumor

  • Uso de un dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (un progestágeno)

  • En casos contados, cirugía preservadora de la fertilidad

En la cirugía para preservar la fertilidad, los médicos extirpan solo el tumor y el tejido situado alrededor del tumor y debajo de éste.

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