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Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial

Por

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Última revisión completa oct 2019
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Los fármacos que se emplean en el tratamiento de la hipertensión se denominan antihipertensores. Con la amplia variedad de antihipertensores comercializados, casi siempre se puede controlar la hipertensión, pero el tratamiento debe ajustarse a cada caso particular. (Véase también Hipertensión arterial.) El tratamiento es más eficaz cuando existe una buena comunicación entre la persona y el médico y ambos colaboran en cuanto al programa de tratamiento.

Los distintos tipos de antihipertensores disminuyen la presión arterial mediante mecanismos diferentes, de modo que se pueden emplear distintas estrategias de tratamiento. En algunos casos, los médicos utilizan un plan de tratamiento farmacológico escalonado: inicialmente administran un único tipo de antihipertensor y añaden otros tipos solo si es necesario. En otros casos, los médicos prefieren una actuación secuencial: prescriben un único antihipertensor y, si este es ineficaz, suspenden su uso y administran otro tipo de fármaco. Para personas con presión arterial de 140/90 mm Hg o superior, suele iniciarse el tratamiento con dos fármacos a la vez. A la hora de elegir un antihipertensor, los médicos toman en consideración factores como los siguientes

  • Edad, sexo y ascendencia

  • Gravedad de la hipertensión arterial

  • Presencia de otros trastornos como diabetes o colesterol elevado

  • Posibles reacciones adversas, que varían entre unos fármacos y otros

  • Precio de los fármacos o las pruebas necesarias para detectar la posibilidad de determinadas reacciones adversas

En la mayoría de casos (más del 74%) se acaban necesitando dos o más fármacos para conseguir reducir la presión a niveles óptimos.

La mayoría de las personas tolera los fármacos antihipertensores que se les han prescrito sin problemas. Sin embargo, cualquier fármaco antihipertensor puede provocar reacciones adversas. Así pues, cuando aparecen, el paciente debe informar al médico para que pueda ajustar la dosis o cambiar de fármaco. Por lo general, para controlar la presión arterial, es preciso tomar un antihipertensor de por vida.

Bloqueantes adrenérgicos

Los bloqueantes adrenérgicos (antagonistas adrenérgicos) son los alfa-bloqueantes, los betabloqueantes, los alfa-beta bloqueantes y los bloqueantes adrenérgicos de acción periférica. Estos fármacos bloquean los efectos del sistema nervioso simpático, la parte del sistema nervioso autónomo que puede responder al estrés de forma rápida aumentando la presión arterial.

Los beta-bloqueantes son los bloqueantes adrenérgicos más utilizados. Los bloqueantes están especialmente indicados en personas de ascendencia caucásica, personas jóvenes y en personas que han sufrido un infarto de miocardio. También son útiles en personas con frecuencia cardíaca acelerada, angina de pecho (dolor torácico debido a un aporte inadecuado de sangre al músculo cardíaco) o migrañas. El riesgo de efectos adversos es mayor en las personas de edad avanzada.

Los alfa-bloqueantes no se utilizan ya como terapia principal porque no reducen el riesgo de muerte. Los bloqueantes adrenérgicos de acción periférica se utilizan solo si se necesita un tercer o un cuarto tipo de fármaco para controlar la presión arterial.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la presión arterial dilatando las arteriolas. Dilatan las arteriolas al evitar la formación de angiotensina II, una sustancia química producida por el organismo que hace que las arteriolas se contraigan. Específicamente, estos inhibidores bloquean la acción de la enzima convertidora de angiotensina, que convierte la angiotensina I en angiotensina II (véase la figura Regulación de la presión arterial). Están particularmente indicados en personas con arteriopatía coronaria o con insuficiencia cardíaca, personas de ascendencia caucásica, jóvenes, personas con proteínas en orina debido a enfermedad renal crónica o a enfermedad renal producida por diabetes y en los varones que desarrollan una disfunción sexual como efecto secundario de otros antihipertensores.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) disminuyen la tensión arterial por medio de un mecanismo similar al de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: bloquean directamente la acción de la angiotensina II, que produce la constricción de arteriolas. Gracias a que el mecanismo es más directo, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) pueden ocasionar menos efectos adversos.

Bloqueantes de los canales del calcio

Los antagonistas de los canales del calcio provocan la dilatación de los vasos sanguíneos a través de un mecanismo completamente diferente. Son útiles especialmente en las personas de edad avanzada o de ascendencia africana. Los antagonistas del calcio (bloqueantes de los canales del calcio) son también útiles para personas con angina de pecho, con ciertos tipos de frecuencia cardíaca acelerada o con migrañas. Pueden ser de acción inmediata o de acción prolongada. Los de acción inmediata no se utilizan para tratar la hipertensión. Informes recientes sugieren que la administración de antagonistas del calcio de acción inmediata aumenta el riesgo de muerte por infarto de miocardio, pero no hay estudios que sugieran dicho efecto en los antagonistas del calcio de acción prolongada.

Alfa-agonistas de acción central

Los alfa-agonistas de acción central disminuyen la presión arterial a través de un mecanismo que se asemeja al de los bloqueantes adrenérgicos. Estos agonistas inhiben los efectos de la rama simpática del sistema nervioso mediante la estimulación de ciertos receptores del tronco del encéfalo. En la actualidad, estos fármacos se utilizan solo en raras ocasiones.

Vasodilatadores directos

Los vasodilatadores directos dilatan los vasos sanguíneos a través de otro mecanismo. Casi nunca se utiliza un fármaco de este tipo como único tratamiento. Por el contrario, suele utilizarse como un segundo fármaco cuando el primero no disminuye suficientemente la presión arterial al ser administrado en forma única.

Tabla
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Fármacos antihipertensores

Tipo

Ejemplos

Algunos efectos secundarios

Bloqueantes adrenérgicos

Alfa-bloqueantes

  • Doxazosina

  • Prazosina

  • Terazosina

Desmayos (síncope) con la primera dosis, percepción de latidos cardíacos rápidos (palpitaciones), mareo, presión arterial baja cuando la persona se pone de pie (hipotensión ortostática) y retención de líquidos (edema)

Betabloqueantes

  • Acebutolol

  • Atenolol

  • Betaxolol

  • Bisoprolol

  • Metoprolol

  • Nadolol

  • Nebivolol

  • Penbutolol

  • Pindolol

  • propranolol

  • Timolol

Espasmo de las vías aéreas (broncoespasmo), frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia), insuficiencia cardíaca, posible enmascaramiento de los valores bajos de azúcar en sangre después de la aplicación de inyecciones de insulina, trastornos de la circulación periférica, insomnio, cansancio, ahogo, depresión, síndrome de Raynaud, sueños vívidos, alucinaciones y disfunción sexual

Con algunos betabloqueantes, un nivel aumentado de triglicéridos

Alfa-beta bloqueantes

  • Carvedilol

  • Labetalol

Baja presión arterial cuando la persona se pone de pie y espasmo de las vías aéreas

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

  • Benazepril

  • Captopril

  • Enalapril

  • Fosinopril

  • Lisinopril

  • Perindopril

  • Quinapril

  • Ramipril

  • Trandolapril

Tos (hasta en el 20% de las personas), hipotensión arterial, elevación de la concentración de potasio, erupción, angioedema (hinchazón alérgica en la cara, los labios y la tráquea, que puede afectar a la respiración) y, en las mujeres embarazadas, graves perjuicios para el feto

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

  • Azilsartán

  • Candesartán

  • Eprosartán

  • Irbesartán

  • Losartán

  • Olmesartán

  • Telmisartán

  • Valsartán

Mareo, aumento de la concentración de potasio, angioedema (menos frecuente que con inhibidores de la ECA) y, en las mujeres embarazadas, graves perjuicios para el feto

Bloqueantes de los canales del calcio

Dihidropiridinas

  • Amlodipina

  • Felodipino

  • Isradipina

  • Nicardipino

  • Nifedipino (solo de liberación prolongada)

  • Nisoldipino

Mareo, retención de líquidos en los tobillos, rubor, cefalea, pirosis, inflamación de encías y frecuencia cardíaca anormalmente acelerada (taquicardia)

No dihidropiridinas

  • Diltiazem (solo de liberación prolongada)

  • Verapamilo

Cefalea, mareo, rubor, retención de líquidos, trastornos del sistema de conducción eléctrica del corazón (incluido el bloqueo cardíaco), frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia), insuficiencia cardíaca e inflamación de las encías

Con verapamilo, estreñimiento

Alfa-agonistas de acción central

  • Clonidina

  • Guanabenzo

  • Guanfacina

  • Metildopa

Somnolencia, sequedad de boca, cansancio, frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia), hipertensión arterial de rebote cuando se suprime el medicamento (excepto con metildopa) y disfunción sexual

Con metildopa, depresión, presión arterial baja cuando la persona se pone de pie y enfermedades autoinmunitarias y hepáticas

Vasodilatadores directos

  • Hidralazina

  • Minoxidilo

Cefalea, frecuencia cardíaca anormalmente acelerada (taquicardia) y retención de líquidos

Diuréticos

Diuréticos de asa

  • Bumetanida

  • Furosemida

  • Ácido etacrínico

  • Torasemida

Reducción de las concentraciones de potasio y magnesio, aumento transitorio de los niveles de glucosa y colesterol en sangre, incremento de la concentración de ácido úrico, trastornos digestivos y, en los varones, disfunción sexual

Diuréticos ahorradores de potasio

  • Amilorida

  • Eplerenona

  • Espironolactona

  • Triamtereno

Con todos, concentración elevada de potasio y trastornos digestivos

Con la espironolactona, aumento de tamaño de las glándulas mamarias en los varones (ginecomastia) y menstruaciones irregulares en las mujeres

Tiazida y diuréticos tiacídicos

  • Bendroflumetiazida

  • Clorotiazida

  • Clortalidona

  • Hidroclorotiazida

  • Hidroflumetiazida

  • Indapamida

  • Meticlotiazida

Reducción de las concentraciones de potasio y magnesio, concentraciones elevadas de calcio y ácido úrico, trastornos digestivos y, en los varones, disfunción sexual

Diuréticos

Los diuréticos tiacídicos o tipo tiacídico (como clortalidona o indapamida) pueden ser los primeros fármacos que se administran para tratar la hipertensión. Los diuréticos pueden producir un ensanchamiento (dilatación) de los vasos sanguíneos y ayudan también a los riñones a eliminar sodio y agua y a disminuir el volumen de líquidos en todo el organismo, reduciendo así la presión arterial.

Los diuréticos tiacídicos producen excreción de potasio por la orina, por tanto, en ocasiones se deben suministrar conjuntamente suplementos de potasio, diuréticos que no generen pérdida de potasio o que incrementen los niveles de potasio (diuréticos ahorradores de potasio). En general, los diuréticos ahorradores de potasio no se utilizan solos porque no controlan la presión arterial tan bien como los diuréticos tiacídicos. Sin embargo, la espironolactona, un diurético ahorrador de potasio, a veces se emplea como único fármaco.

Los diuréticos son particularmente útiles en personas de ascendencia africana, personas de edad avanzada, personas obesas y personas que padecen insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica (insuficiencia renal crónica).

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre genérico Seleccionar nombres de marcas
MAVIK
INDERAL
LOPRESSOR, TOPROL-XL
LOTENSIN
ZEBETA
No US brand name
SECTRAL
COREG
PRINIVIL, ZESTRIL
BYSTOLIC
BETOPTIC
VASOTEC
ACCUPRIL
CARDIZEM, CARTIA XT, DILACOR XR
CAPOTEN
TENORMIN
ALTACE
CORGARD
TIMOPTIC
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