Embolia pulmonar (EP)

La obstrucción repentina de una arteria pulmonar no solo es causado por coágulos de sangre. Otros materiales también pueden formar émbolos

Un infarto pulmonar se produce cuando parte del tejido pulmonar no recibe suficiente irrigación sanguínea y oxígeno y aparece muerto en los estudios de imágenes debido a la obstrucción de un vaso sanguíneo pulmonar por una embolia pulmonar. Por lo general, el émbolo que ocasiona un infarto pulmonar es pequeño. Por lo general, los síntomas de infarto pulmonar evolucionan en cuestión de horas. Si se produce un infarto pulmonar, la persona puede presentar tos con esputo sanguinolento, dolor torácico agudo al inspirar y, en algunos casos, fiebre. Con frecuencia los síntomas del infarto duran varios días, pero habitualmente disminuyen de forma progresiva.

En los casos (muy poco frecuentes) de personas cuyos émbolos persisten de forma parcial o completa, la presión arterial en los vasos sanguíneos de los pulmones puede aumentar. Este aumento de la presión arterial puede causar síntomas tales como dificultad respiratoria, hinchazón de los tobillos o piernas y debilidad, que tienden a desarrollarse de manera progresiva a lo largo de meses o años.

Una radiografía de tórax Radiografías de tórax puede revelar alteraciones leves en las estructuras de los vasos sanguíneos que aparecen tras una embolia y también puede mostrar señales de infarto pulmonar. Sin embargo, los resultados radiológicos son frecuentemente normales, e incluso cuando no lo son, rara vez permiten establecer el diagnóstico con certeza.

La electrocardiografía Electrocardiografía La electrocardiografía (ECG) es un método rápido, sencillo e indoloro en el cual se amplifican los impulsos eléctricos del corazón y se registran. Este registro, el electrocardiograma (también... obtenga más información (ECG) puede mostrar anomalías. Estas anomalías pueden apoyar o sugerir el diagnóstico de embolia pulmonar, pero no pueden confirmarlo.

Los niveles de oxígeno en la sangre se miden con un sensor que se coloca sobre el pulpejo del dedo (oximetría). Dado que una embolia pulmonar bloquea las arterias pulmonares, el nivel de oxígeno en la sangre puede ser bajo. A veces, los médicos también toman una muestra de sangre y miden la concentración de oxígeno y otros gases que contiene.

Los médicos primero valoran la probabilidad de que se haya producido un embolismo pulmonar, en base a información como el riesgo del sujeto frente a la embolia pulmonar, la severidad de sus síntomas y los resultados de las primeras pruebas (como la radiografía de tórax y el nivel de oxígeno en la sangre). Es importante destacar que los factores de riesgo obvios pueden estar completamente ausentes.

Si parece poco probable la existencia de una embolia pulmonar, suele hacerse un análisis de sangre que mide una sustancia llamada dímero-D. Esta prueba puede ser la única prueba necesaria en estos sujetos. Si en estas personas el dímero-D es normal, entonces la probabilidad de que se haya producido una embolia pulmonar es extremadamente baja. Sin embargo, a pesar de que un nivel bajo de dímero-D en estos sujetos implica que es poco probable una embolia pulmonar, un nivel elevado no necesariamente significa que la embolia pulmonar sea probable. Otros trastornos, como una infección o un traumatismo, pueden hacer que el dímero-D esté elevado por lo que son necesarias otras pruebas para confirmar el diagnóstico.

Si la embolia pulmonar parece más probable, o si el resultado de la prueba del dímero-D es anómala, se realizan pruebas adicionales, por lo general una o varias de las pruebas siguientes:

Una angiografía por TC es un tipo de TC. Es rápida, no invasiva y bastante precisa, sobre todo para grandes coágulos. En esta prueba se inyecta material de contraste en una vena. El material de contraste llega a los pulmones, y un equipo de TC genera las imágenes de la sangre en las arterias para determinar si un émbolo pulmonar está bloqueando el flujo sanguíneo. La angiografía por TC es la prueba de diagnóstico por la imagen más utilizada para diagnosticar una embolia pulmonar. El tamaño del corazón también puede indicar hasta qué punto está siendo forzado.

La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión Radiografías de tórax es una técnica no invasiva y bastante precisa, pero requiere más tiempo que una TC. Se inyecta una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva por vía intravenosa para que llegue hasta los pulmones y permita observar el aporte de sangre al pulmón (perfusión). Unos resultados completamente normales suelen indicar que la persona no tiene una obstrucción importante en el vaso estudiado. Los resultados anómalos sugieren la posibilidad de una embolia pulmonar, pero también pueden indicar la posible presencia de otros trastornos, tales como el enfisema, que puede producir una disminución del flujo sanguíneo a zonas donde el tejido pulmonar ha sido dañado.

Generalmente, la gammagrafía de perfusión se realiza con una gammagrafía pulmonar de ventilación. En dicha prueba, la persona inhala un gas inocuo que contiene trazas de material radiactivo, el cual se distribuye a través de los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos). En las imágenes se visualizan las áreas donde se libera dióxido de carbono y se capta oxígeno. Comparando el resultado de este examen con el modelo obtenido en la prueba de perfusión, generalmente los médicos pueden determinar si la persona ha padecido una embolia pulmonar. Los médicos a veces utilizan una gammagrafía de perfusión pulmonar si el paciente tiene un problema renal que impide la realización de una angiografía por TC debido a que el material de contraste utilizado para la TC podría dañar aún más los riñones.

La ecografía de las piernas es una prueba no invasiva y puede identificar coágulos en las piernas, que son las fuentes habituales de la embolia pulmonar (TEP, tromboembolia pulmonar). La ausencia de coágulos en esta prueba no descarta la embolia pulmonar. Sin embargo, si la ecografía revela coágulos de sangre y los síntomas pulmonares son mínimos, algunas veces la persona recibe el mismo tratamiento que recibiría si tuviera una embolia pulmonar, sin necesidad de realizar más pruebas, dado que el tratamiento es a menudo el mismo en ambos casos.

La angiografía de la arteria pulmonar Radiografías de tórax casi nunca es necesaria para diagnosticar la embolia pulmonar.

La ecocardiografía puede demostrar la existencia de un coágulo de sangre en la aurícula derecha o en el ventrículo derecho del corazón. Los resultados de esta prueba pueden ayudar a determinar la gravedad de la embolia, mostrando que el lado derecho del corazón se contrae con fuerza al tratar de impulsar la sangre a través de los coágulos.

En las personas que no presentan factores de riesgo aparentes para los coágulos de sangre o la formación de coágulos de sangre de manera repetida, se pueden medir las proteínas en la sangre para determinar si la causa es un trastorno de la coagulación.

A algunas personas se les administra un medicamento anticoagulante (también denominado antitrombótico), por lo general heparina.

La heparina tiene dos presentaciones:

La heparina tradicional y la de bajo peso molecular parecen tener la misma eficacia. La heparina es el fármaco más ampliamente utilizado para la prevención de coágulos en las venas de las pantorrillas después de una cirugía mayor, especialmente en las piernas. Se inyectan pequeñas dosis justo debajo de la piel, en general entre 6 y 12 horas después de la cirugía, y se proporcionan las dosis adicionales necesarias hasta que la persona está de nuevo en pie y empieza a caminar.

A las personas hospitalizadas que presentan alto riesgo de desarrollar embolia pulmonar (por presentar insuficiencia cardíaca, inmovilidad u obesidad, o quienes tengan antecedentes de formación de coágulos) les resulta beneficiosa la administración de pequeñas dosis de heparina aunque no hayan sido sometidas a intervención quirúrgica alguna. La heparina a bajas dosis no incrementa la frecuencia de complicaciones hemorrágicas graves, pero sí puede aumentar la exudación de sangre desde las heridas.

La warfarina, un anticoagulante administrado por vía oral, se indica actualmente con mucha menor frecuencia porque las personas que reciben warfarina requieren someterse periódicamente a análisis de sangre para controlar su efecto, ya que la warfarina interactúa con muchos de los medicamentos que puedan estar tomando y porque los medicamentos más nuevos son más inocuos y eficaces. La heparina de bajo peso molecular es más predecible que la forma convencional de heparina y se usa comúnmente para la prevención de coágulos en personas sometidas a intervenciones quirúrgicas que comportan un riesgo elevado de formación de coágulos, como el reemplazo de cadera o de rodilla.

Entre los anticoagulantes orales directos más nuevos se encuentran el fondaparinux, el rivaroxaban, el apixaban, el edoxaban y el dabigatran, que inhiben la formación de sustancias que favorecen la producción de coágulos por parte del organismo. Estos fármacos son eficaces en la prevención y en general son más inocuos que la warfarina. No obstante, la warfarina todavía se considera la mejor opción para algunas personas, como las que llevan válvulas cardíacas metálicas.

En las personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica, en especial las de edad avanzada, el riesgo de formación de coágulos puede reducirse de la forma siguiente

Los dispositivos de compresión intermitente de aire son dispositivos inflables que se extienden sobre la parte inferior de las piernas y se inflan y desinflan para proporcionar presión externa a fin de mantener la sangre en movimiento en las piernas. Sin embargo, estos dispositivos no son suficientes por sí mismos para evitar la formación de coágulos en las personas que se han sometido a determinadas intervenciones quirúrgicas de riesgo, como una sustitución de cadera o de rodilla.

Las medias de compresión elásticas proporcionan presión constante sobre los vasos sanguíneos de las piernas para mantener el flujo sanguíneo. Es probable que sean menos eficaces que los dispositivos de compresión intermitente, pero pueden seguir siendo útiles para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en las piernas.

En las personas que tienen alto riesgo de sufrir una embolia pulmonar y que no pueden tomar anticoagulantes debido a un alto riesgo de sangrado, se puede colocar un filtro (llamado filtro de vena cava inferior) en el interior de la vena cava inferior, por la que retorna la sangre al corazón desde la parte inferior del cuerpo. El filtro atrapa los émbolos y evita así que lleguen a los pulmones.

Los fármacos anticoagulantes se administran para diluir la sangre, lo que contribuye a que circule más libremente y, por tanto, a evitar el aumento de tamaño de los coágulos de sangre existentes y a prevenir la formación de nuevos coágulos. Las opciones farmacológicas son heparina, fondaparinux o los nuevos anticoagulantes, como apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatran o, en algunos casos, warfarina.

La heparina se administra por vía intravenosa y, por tanto, actúa con rapidez y se puede revertir rápidamente. Sin embargo, la heparina requiere la realización frecuente de análisis de sangre para controlar el efecto y hospitalización continuada. La heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux se administran por vía subcutánea una o dos veces al día. Esta ventaja también permite que estos medicamentos se administren una vez que el paciente reciba el alta hospitalaria.

Cuando se utiliza edoxaban o dabigatran, los médicos deben mantener el tratamiento con heparina (por vía intravenosa o mediante inyección debajo de la piel) durante los primeros 5 a 10 días de tratamiento antes de que puedan administrar el edoxaban o el dabigatran, lo que a veces significa que el paciente debe permanecer en el hospital. Por el contrario, cuando se administra rivaroxaban o apixaban, la terapia con heparina es a veces innecesaria si la embolia pulmonar es de pequeño tamaño. Cuando se selecciona el tratamiento con warfarina, tanto la heparina como la warfarina se administran durante los primeros 5 a 10 días de tratamiento, para a partir de entonces administrar únicamente warfarina.

El tratamiento con warfarina requiere análisis periódicos de sangre para comprobar que la sangre es lo suficientemente fluida como para prevenir la formación de coágulos, pero no tan fluida como para causar una tendencia al sangrado (llamado exceso de anticoagulación). La dosis de warfarina se ajusta con frecuencia basándose en los resultados de los análisis de sangre. También, la warfarina interactúa con muchos tipos diferentes de alimentos y con otros fármacos, lo que puede ocasionar que la sangre sea demasiado fluida o demasiado espesa. Si se produce una anticoagulación excesiva, pueden desarrollarse hemorragias graves en varios órganos del cuerpo.

Puesto que muchos medicamentos pueden interaccionar con la warfarina, las personas que toman anticoagulantes deben asegurarse de consultar con su médico antes de tomar otros medicamentos, incluidos los que se pueden obtener sin receta médica, como el paracetamol (acetaminofeno) o la aspirina (ácido acetilsalicílico), preparados a base de hierbas y suplementos dietéticos. Es posible que los alimentos ricos en vitamina K (que afecta a la coagulación sanguínea), como el brócoli, las espinacas, la col rizada y otras verduras de hoja verde, así como el hígado, el pomelo y su zumo, y el té verde deban ser consumidos en cantidades muy concretas o bien evitados.

Los anticoagulantes más nuevos, como apixaban, rivaroxaban, edoxabán y dabigatrán, tienen varias ventajas sobre la heparina o la warfarina. Al igual que la warfarina, estos fármacos pueden administrarse por vía oral, pero no son necesarios los ajustes y los análisis de las dosis para controlar el nivel de anticoagulación. Además, estos fármacos no suelen interactuar con los alimentos u otros fármacos y tienen menos probabilidades de causar un sangrado grave en comparación con la warfarina. El rivaroxaban siempre debe tomarse con comida. No está claro si estos medicamentos deben administrarse a personas que pesen más de 120 kg aproximadamente.

El lapso durante el cual se utilizarán los anticoagulantes deberá individualizarse para cada persona. Cuando la embolia pulmonar es consecuencia de un factor de riesgo temporal, como una intervención quirúrgica, el tratamiento dura 3 meses. Si la causa va a permanecer durante un periodo largo de tiempo, como un reposo prolongado en cama, el tratamiento suele administrarse entre 6 y 12 meses, pero algunas veces se debe proseguir durante un periodo de tiempo indefinido. Por ejemplo, las personas que padecen embolia pulmonar recurrente, a menudo debida a un trastorno de la coagulación hereditario o a un cáncer, por lo general deben tomar anticoagulantes indefinidamente. Estudios de investigación más recientes han demostrado que, en muchos casos en los que se continúa la administración de rivaroxabán o apixabán pasados 6 meses, la reducción de la dosis disminuye el riesgo de sangrado e incluso previene la mayoría de los coágulos recurrentes.

Los fármacos trombolíticos ("fármacos destructores de coágulos") como alteplasa (tPA), rompen y disuelven los coágulos de sangre. Debido a que estos medicamentos pueden causar sangrado peligroso o fatal, por lo general sólo se utilizan en personas que parecen estar en peligro de muerte debido a una embolia pulmonar. Excepto en las situaciones más graves, estos fármacos no suelen administrarse a pacientes que hayan sido operados en las 2 semanas previas, mujeres embarazadas, personas con un accidente cerebrovascular reciente o con excesiva propensión a sangrar.

En algunos centros, si una persona parece estar en peligro de morir a causa de una embolia pulmonar masiva, el médico puede tratar de deshacer el émbolo introduciendo un catéter en la arteria pulmonar.

Puede ser necesario recurrir a la cirugía en algunos casos de embolia grave. La eliminación de un émbolo pulmonar en la arteria pulmonar puede evitar un desenlace mortal. La cirugía se utiliza también para extraer coágulos de larga permanencia en la arteria pulmonar que causan ahogo persistente y tensiones muy altas en la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar es un trastorno en el cual la presión de la sangre en las arterias pulmonares es anormalmente alta. Muchos trastornos pueden causar hipertensión pulmonar. Las personas... obtenga más información ).

Mediante una intervención quirúrgica puede colocarse un filtro Filtros de vena cava inferior: una manera de prevenir la embolia pulmonar en la vena principal del abdomen que drena la circulación sanguínea de las piernas y la pelvis hacia el lado derecho del corazón. Este filtro puede utilizarse cuando la formación de émbolos es recurrente a pesar del tratamiento con anticoagulantes, o cuando estos no pueden ser utilizados o causan importantes hemorragias. Los coágulos se suelen originar en las piernas o en la pelvis, y el filtro impide que lleguen a la arteria pulmonar. Los filtros modernos son extraíbles, lo que evita algunas complicaciones que pueden producirse si se dejan instalados de forma permanente.