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Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Última revisión completa may 2019
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Datos clave
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Muchas personas con diabetes necesitan medicamentos para disminuir los niveles de glucosa en la sangre, aliviar los síntomas y prevenir complicaciones de la diabetes.

Existen dos tipos de diabetes mellitus: tipo 1 y tipo 2.

El tratamiento general de la diabetes tipo 1 requiere cambios en el estilo de vida, incluyendo una dieta saludable y ejercicio. Las personas con diabetes tipo 1 requieren inyecciones de insulina y controles frecuentes de glucosa en la sangre mediante punción digital.

El tratamiento general de la diabetes tipo 2 también requiere cambios en el estilo de vida, incluyendo pérdida de peso, dieta saludable y ejercicio. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden mantener controlados los niveles de glucosa en sangre sólo con dieta y ejercicio, pero la mayoría de los afectados requieren medicamentos para reducir los niveles de glucosa en la sangre incluyendo, a veces, insulina. Las personas que toman medicamentos para la diabetes tipo 2 suelen necesitar controlarse la glucemia mediante una punción en el dedo entre una y varias veces al día.

Los médicos deben tener cuidado en el tratamiento de la diabetes con medicamentos, ya que la insulina y muchos de los medicamentos que se administran por vía oral puede hacer que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado (hipoglucemia).

Terapia de sustitución con insulina

Es necesario administrar un tratamiento con insulina en todos los casos de diabetes de tipo 1 o, de lo contrario, la persona afectada se pondrá muy enferma. Muchas personas con diabetes tipo 2 también requieren insulina. Por lo general, la insulina se inyecta debajo de la piel. Ciertas personas también pueden utilizar insulina inhalada, aunque no es habitual. En la actualidad, la insulina no puede ser administrada por vía oral debido a que la insulina se destruye en el estómago. En la actualidad, se están probando formas nuevas de administrar insulina que puedan administrarse por vía oral.

La insulina se inyecta bajo la piel, por lo general, en la capa grasa del brazo, del muslo o el abdomen. Existen jeringas pequeñas con agujas muy finas que hacen que las inyecciones sean casi indoloras.

La pluma de insulina , un dispositivo con un cartucho que contiene la insulina, es una forma útil de transportarla, sobre todo, cuando es necesario administrar varias inyecciones al día fuera del hogar.

También existen bombas que impulsan la insulina continuamente desde un depósito a través de una pequeña aguja que se deja en la piel. La velocidad de administración de la insulina se puede ajustar en función de la hora del día, de si la persona está haciendo ejercicio o de otros parámetros. La persona afectada puede administrarse dosis adicionales de insulina según lo necesite en función de las comidas, o para corregir los niveles altos de glucemia. La bomba imita la forma en que el organismo produce la insulina en condiciones normales. En algunas personas que requieren más de tres inyecciones por día, puede considerarse utilizar el tratamiento mediante bomba de insulina. En algunos casos, la bomba ofrece un grado de control adicional, pero en otros supone una molestia o produce llagas en la zona donde se inserta la aguja.

Actualmente existe un nuevo dispositivo, un sistema de administración de insulina de bucle cerrado híbrido. Con este sistema (a veces denominado páncreas artificial), se utiliza un algoritmo para calcular y administrar automáticamente los valores de referencia de insulina a través de una bomba de insulina, en función de la información administrada por un monitor de glucosa que actúa de forma continuada. Sin embargo, este dispositivo no elimina completamente la necesidad de que la persona en cuestión controle su glucemia en sangre y se administre insulina adicional antes de las comidas.

Formas de insulina

La insulina se encuentra disponible en cuatro presentaciones básicas, según la velocidad de actuación y la duración de su efecto:

  • La insulina de acción ultrarápida incluye insulina lispro, insulina aspart e insulina glulisina. Se trata de las insulinas más rápidas; alcanzan su actividad máxima aproximadamente al cabo de 1 hora y mantienen su efecto durante 3 a 5 horas. Las insulinas de acción ultrarápida se inyectan al empezar a comer.

  • La insulina de acción rápida, como la insulina convencional, comienza a actuar de forma ligeramente más lenta y permanece durante más tiempo que la insulina de acción ultrarrápida. La insulina común alcanza su actividad máxima en 2 o 4 horas y mantiene su efecto durante 6 u 8 horas. Se inyecta 30 minutos antes de empezar a comer.

  • La insulina de acción intermedia, como la protamina neutra de Hagedorn (NPH, por sus siglas en inglés) o insulina U-500, comienza a actuar en un plazo máximo de 0,5 a 2 horas, alcanza su actividad máxima en un intervalo de 4 a 12 horas y su efecto se mantiene durante 13 a 26 horas según qué insulina de acción intermedia se emplee. Este tipo de insulina se inyecta por la mañana para suplir las deficiencias de la primera parte del día o al atardecer para que aporte la cantidad necesaria durante la noche.

  • La insulina de acción prolongada, como la insulina glargina, la detemir, la glargina U-300 o la degludec, apenas es eficaz durante las primeras horas, pero mantiene el efecto durante un periodo de 20 a 40 horas, según el tipo que se utilice.

Los dos tipos de insulina de acción rápida suelen ser utilizados por personas que se administran varias inyecciones diarias de insulina y necesitan insulina extra para las comidas.

Algunas combinaciones de insulina se comercializan ya mezcladas. Además, existen insulinas concentradas para las personas que requieren altas dosis de insulina.

Se dispone también de insulina inhalada para su uso en algunas situaciones en las que las personas no pueden o no desean administrarse inyecciones de insulina. La insulina inhalada se comercializa en un inhalador (similar a un inhalador para el asma), y las personas inhalan la insulina hacia el interior de los pulmones para su absorción. La insulina inhalada funciona de forma similar a la insulina de acción corta, y ha de tomarse varias veces por día. Las personas también pueden necesitar inyecciones de insulina de acción prolongada. Mientras una persona está utilizando insulina inhalada, los médicos deben comprobar su función pulmonar cada 6 a 12 meses.

Los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente hasta 1 mes, lo que permite llevarlos encima, incluso en el trabajo o en un viaje. No obstante, esta insulina no debe exponerse a temperaturas extremas y debe refrigerarse si se almacena durante más de 1 mes.

Elección del tipo y la dosis de insulina

Elegir un tipo de insulina es complejo. El médico tiene en cuenta los siguientes factores al decidir qué insulina es la más apropiada y qué cantidad de ésta debe administrarse:

  • La respuesta del organismo a la insulina que produce

  • Cuánto sube el nivel de glucosa en sangre después de las comidas

  • Si se pueden usar otros medicamentos antihiperglucémicos en lugar de insulina

  • La disposición y la capacidad de la persona afectada para controlar la glucemia y ajustar la dosis de insulina

  • La frecuencia con la que se esté dispuesto a inyectarse insulina

  • La variedad de las actividades diarias

  • La probabilidad de que una persona tenga síntomas de hipoglucemia (concentraciones bajas de glucosa en sangre)

Algunas veces los médicos piden a las personas que combinen dos tipos de insulina ( insulina de acción rápida y la de acción intermedia) en una dosis matutina. Se puede aplicar una segunda inyección de una insulina o de ambas en la cena o antes de acostarse.

Algunas personas se administran la misma cantidad de insulina todos los días. Otras personas, en especial las que sufren diabetes de tipo 1, necesitan ajustar la dosis de insulina, en particular las dosis tomadas alrededor de las comidas, dependiendo de su dieta, ejercicio y patrones de glucemia. Además, las necesidades de insulina cambian al adelgazar o al engordar, o al sentir malestar psíquico o al padecer alguna enfermedad, en particular, las infecciosas.

Uno de los regímenes ajustables consiste en inyectar una dosis matutina o vespertina de insulina de acción prolongada junto con varias inyecciones adicionales de insulina de acción rápida a lo largo del día en los momentos de las comidas. Los ajustes se realizan a medida que la insulina necesita un cambio. Medir la glucemia en diferentes momentos del día ayuda a ajustar la dosis. Este régimen requiere que la gente tenga un amplio conocimiento sobre la diabetes para que pueda prestar mucha atención a los detalles de su tratamiento.

Hipoglucemia

La complicación más frecuente del tratamiento con insulina son los niveles bajos de glucemia (hipoglucemia). La hipoglucemia ocurre con mayor frecuencia cuando la persona afectada trata de controlar estrictamente los niveles de glucosa en la sangre.

Los síntomas de hipoglucemia leve o moderada incluyen dolor de cabeza, sudoración, palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas de una hipoglucemia más grave incluyen convulsiones y pérdida del conocimiento. En las personas mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas parecidos a los de un accidente cerebrovascular.

Las personas que con frecuencia sufran hipoglucemia pueden no ser conscientes de los episodios de hipoglucemia que sufren porque ya no experimentan síntomas (insensibilidad a la hipoglucemia).

El médico enseña a las personas cómo reconocer los síntomas de la hipoglucemia y cómo tratarlos. Por lo general, una persona puede comer algo dulce, como caramelos o zumo para aumentar su nivel de glucemia rápidamente. También pueden llevarse tabletas de glucosa para tomar en caso de hipoglucemia. Dado que las personas con hipoglucemia pueden sufrir un estado de confusión tal que les impida darse cuenta de que están sufriendo hipoglucemia, es importante que otros miembros de su familia estén familiarizados con los síntomas de la hipoglucemia.

Anticuerpos de insulina

En muy pocas ocasiones, el cuerpo produce anticuerpos contra la insulina inyectada, porque la insulina inyectada no es exactamente igual que la insulina fabricada por el cuerpo. Aunque ocurre menos a menudo con las preparaciones de insulina de aparición más reciente, estos anticuerpos interfieren en la actividad de insulina, de modo que se requieren dosis muy altas.

Reacción alérgica a la insulina

Las inyecciones de insulina pueden afectar a la piel y a los tejidos subyacentes en el lugar de aplicación. Una reacción alérgica poco frecuente consiste en dolor y ardor, seguidos de enrojecimiento, prurito y edema (hinchazón) en torno al lugar de la inyección, durante varias horas. En contadas ocasiones, una persona puede sufrir una reacción anafiláctica después de inyectarse insulina.

Reacciones cutáneas a la insulina

Las inyecciones de insulina pueden producir depósitos de grasa, que dan a la piel un aspecto grumoso, o destruir la grasa, lo que ocasiona hendiduras en la piel. Aunque esta reacción cutánea no es una reacción alérgica, puede disminuir la absorción de la insulina inyectada. Por tanto, para evitar estos problemas es importante alternar los lugares en donde se aplica la inyección: por ejemplo, utilizando el muslo un día, el abdomen al día siguiente y luego un brazo.

Antihiperglucemiantes orales

A menudo, los antihiperglucemiantes orales reducen la glucemia en presencia de diabetes de tipo 2. Pero no son eficaces si la diabetes es de tipo 1. Existen varios tipos, pero los fármacos antihiperglucemiantes que se toman por vía oral funcionan de cuatro maneras principales:

  • Secretagogos de insulina, estimulan al páncreas a producir más insulina

  • Los sensibilizantes a la insulina no afectan a la liberación de insulina, sino que aumentan la respuesta del organismo a esta hormona

  • Algunos medicamentos retrasan la absorción de glucosa por parte del intestino

  • Algunos fármacos aumentan la eliminación de glucosa en la orina

Entre los secretagogos de insulina se incluyen las sulfonilureas (por ejemplo, la gliburida) y las meglitinidas (por ejemplo, la repaglinida).

Entre los sensibilizadores de la insulina se incluyen las biguanidas (por ejemplo, la metformina) y las tiazolidinedionas (por ejemplo, la pioglitazona).

Los medicamentos que retrasan la absorción de glucosa por parte del intestino incluyen inhibidores de alfa-glucosidasa (por ejemplo, acarbosa y miglitol).

Los medicamentos que aumentan la secreción de glucosa en la orina incluyen inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2), como por ejemplo canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) (por ejemplo, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina) estimulan la producción de insulina por parte del páncreas y retrasan la absorción de glucosa por parte del intestino. Estos medicamentos funcionan aumentando el péptido 1, similar al glucagón (GLP-1).

Por lo general, se recetan antihiperglucemiantes orales cuando se padece diabetes de tipo 2, si no se consigue reducir la glucemia mediante una alimentación saludable y practicando ejercicio. Los fármacos se toman una sola vez al día, por la mañana, aunque algunas personas necesitan 2 o 3 dosis. Se puede usar más de un tipo de fármaco oral y/o un fármaco oral más insulina o un fármaco inyectable de péptido 1 similar a glucagón (GLP-1), si un único fármaco no resulta adecuado.

Tabla
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Algunos antihiperglucemiantes orales

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Biguanidas

Todas las biguanidas pueden causar

  • Diarrea

  • Mayor acidez de los fluidos corporales (poco frecuente)

  • Insuficiencia hepática (poco frecuente)

Metformina

Metformina de liberación prolongada

Sulfonilureas

Todas las sulfonilureas pueden causar

  • Aumento de peso

  • Hipoglucemia

Posiblemente aumente el riesgo de muerte debido a complicaciones cardiovasculares

Acetohexamida

Diarrea

Náuseas

Retención de líquidos (edema)

Clorpropamida

Contenido bajo de sodio en la sangre

Glimepirida

Mareos

Dolor de cabeza (cefaleas)

Glipizida

Diarrea

Náuseas

Recuento bajo de eritrocitos (anemia)

Glipizida, versión extendida

Diarrea

Náuseas

Gliburida

Dispepsia

Gliburida micronizada

Dispepsia

Tolazamida

Náuseas

Vómitos

Tolbutamida

Dolor de cabeza (cefaleas)

Valores bajos en el hemograma

Meglitinidas

Todas las meglitinidas pueden causar

  • Hipoglucemia

Nateglinida

Ligero aumento de peso

Repaglinida

Tiazolidinedionas

Todas las tiazolidinedionas pueden provocar

  • Aumento de peso

  • Retención de líquidos (edema)

  • Aumento del riesgo de fracturas

Pioglitazona

Posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga

Rosiglitazona

Posible aumento de infartos de miocardio

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

Los Inhibidores de la alfa-glucosidasa pueden provocar

  • Diarrea

  • Dolor abdominal

  • Hinchazón

  • Gases

Acarbosa

Miglitol

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

Todos los Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 pueden provocar

  • Dolor de cabeza (cefaleas)

  • Infección respiratoria alta

  • Riesgo aumentado de inflamación del páncreas (pancreatitis)

Alogliptina

Dolor articular

Linagliptina

Diarrea

Saxagliptina

Dolor articular

Sitagliptina

Diarrea

Dolor articular

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2, por sus siglas en inglés)

Todos los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2, por sus siglas en inglés) pueden

Los inhibidores de SGLT2 pueden

  • Aumentar el riesgo de fracturas

  • Aumentar el riesgo de cetoacidosis diabética

  • Aumentar las concentraciones de colesterol

  • Aumentar el riesgo de una infección potencialmente mortal del área que rodea los genitales (gangrena de Fournier)

Canagliflozina

Mayor riesgo de amputaciones (muy poco frecuente)

Dapagliflozina

Empagliflozina

Ertugliflozina

Antihiperglucemiantes inyectables

La insulina es el fármaco antihiperglucemiante inyectable más utilizado. Hemos hablado ya de su uso.

Hay otros dos tipos de fármacos antihiperglucemiantes inyectables:

  • Medicamentos Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)

  • Fármacos similares a la amilina

Los medicamentos antihiperglucemiantes inyectables se administran junto con otros medicamentos antihiperglucémicos.

Los agonistas del péptido similar al glucagón (fármacos GLP-1) actúan principalmente aumentando la secreción de insulina por el páncreas. Estos medicamentos también retardan el paso de los alimentos por el estómago (lo que ralentiza la elevación de la glucosa en la sangre), y reducen el apetito, por lo que facilitan la pérdida de peso. Los fármacos GLP-1 se administran mediante inyección. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas y vómitos. Estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de pancreatitis (una inflamación dolorosa del páncreas), aunque no existen pruebas claras al respecto. No deben usarse en personas con antecedentes personales o familiares de cáncer de tiroides bulbar, porque estudios en animales mostraron un aumento del riesgo de ciertos tipos de tumores tiroideos. Hasta ahora, no se ha demostrado que dichos tipos de cáncer aumenten en los seres humanos.

Los fármacos similares a la amilina imitan la acción de la amilina, una hormona pancreática que ayuda a regular los niveles de glucosa en sangre después de comer. La pramlintida es actualmente el único fármaco disponible de este tipo. Actúa suprimiendo la secreción de la hormona glucagón. Dado que el glucagón aumenta la concentración de glucosa en sangre, la pramlintida ayuda por tanto a reducirla. Disminuye también la velocidad del paso de los alimentos por el estómago y, en consecuencia, ayuda a que la persona se sienta llena por más tiempo. Se administra por inyección y se utiliza en combinación con la insulina que se aplica a las horas de las comidas en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.

Tabla
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Antihiperglucemiantes inyectables*

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Fármacos péptidos similares al glucagón

Todos los agonistas del péptido similar al glucagón pueden provocar

  • Náuseas

  • Vómitos

  • Diarrea

También pueden aumentar el riesgo de inflamación del páncreas (pancreatitis) y algunos tipos de cáncer de tiroides

Albiglutida

Dulaglutida

Exenatida

Lesión renal (poco frecuente)

Exenatida de liberación prolongada

Nódulo en el lugar de la inyección

Liraglutida

Lixisenatida

Semaglutida

Puede empeorar el daño ocular como consecuencia de la diabetes (retinopatía diabética)

Fármacos de acción similar a la amilina

Pramlintida

Náuseas

Hipoglucemia

*La insulina es el fármaco antihiperglucemiante inyectable más utilizado.

Otros fármacos administrados a las personas con diabetes

Dado que las personas con diabetes mellitus corren el riesgo de sufrir complicaciones, como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, es importante que tomen medicamentos para prevenir o tratar dichas complicaciones. A menos que haya una razón por la cual una persona no pueda tomar uno de estos medicamentos (por ejemplo, una alergia al fármaco en cuestión), pueden administrarse los medicamentos siguientes:

  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II): para las personas con diabetes e hipertensión o enfermedad renal crónica

  • Aspirina (ácido acetilsalicílico): para personas con diabetes y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

  • Estatinas: para la mayoría de las personas con diabetes

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