Cómo hacer una cricotirotomía por vía percutánea

Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente que requiere intubación endotraqueal y:

• Una situación en la que el paciente no puede ser intubado ni recibir oxígeno, descrita como intentos fallidos de intubación con incapacidad de oxigenar o ventilar mediante métodos alternativos (por ejemplo, mascarilla con válvula y bolsa [de tipo ambú] o vía aérea supraglótica)

• Contraindicaciones para la intubación orotraqueal o nasotraqueal, como hemorragia oral masiva, traumatismo facial grave o tumor ocupante de espacio

Contraindicaciones absolutas:

• Edad < 8 años (debido a la dificultad para acceder a la membrana cricotiroidea)

Contraindicaciones relativas:

• Incapacidad para identificar reparos anatómicos debido a lesiones significativas en la laringe, el cartílago tiroides o el cartílago cricoides

• Transección parcial o completa de la porción distal de la tráquea

• Edad de 8 a 12 años (límites de edad variables sin consenso experto definitivo, debido a la posible dificultad para acceder a la membrana cricotiroidea)

Las complicaciones tempranas, reconocidas de inmediato o pocas horas después de la cricotirotomía, incluyen las siguientes:

• Sangrado, a veces incontrolable

• Inserción del tubo en los tejidos del cuello en lugar de la tráquea, generalmente inmediatamente reconocida por la ausencia de ruidos respiratorios en la auscultación pulmonar y remediada por la reinserción del tubo en la tráquea

• Lesión o perforación de la cara posterior de la tráquea

• Lesión de la laringe, la cuerda vocal o la tiroides

Las complicaciones tardías, reconocidas semanas o meses después de la cricotirotomía, incluyen las siguientes:

• Obstrucción progresiva de la vía aérea debido a estenosis subglótica y tejido de granulación en el estoma

• Cambios en la voz, que son crónicos pero pueden resolverse con el tiempo

• Infección de las heridas

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona) y gasa estéril

• Campos estériles

• Guantes y batas estériles junto con lentes y máscara facial (es decir, precauciones universales)

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 o 2% con adrenalina, jeringa de 3 mL y aguja de diámetro 25)

• Dispositivo de catéter sobre aguja capaz de incluir un alambre guía, conectado a una jeringa llena hasta la mitad con solución fisiológica

• Alambre guía flexible con vaina de plástico

• Catéter en la vía aérea (tubo traqueal) que tiene un manguito inflable de plástico y una bujía intraluminal curva roma extraíble (que facilita la inserción)

• hoja de bisturí # 15

• Fuente de aspiración y catéter de aspiración

• Máscara ambú y fuente de oxígeno

• Equipo de monitorización del paciente, que incluye monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitor de tensión arterial (no invasivo)

• Capnómetro (monitor del dióxido de carbono al final de la espiración)

Algunos equipos a la venta contienen todos o algunos de estos elementos: catéter en la vía aérea, alambre guía, jeringa y dispositivo de catéter sobre aguja.

• La membrana cricotiroidea debe ser fácilmente identificable ya que no se suele practicar incisión de piel con la técnica de guía metálica. Las distorsiones anatómicas hacen que la membrana cricotiroidea sea menos identificable.

• La técnica estéril es necesaria para prevenir la contaminación microbiana local durante el procedimiento.

• La membrana cricotiroidea se encuentra entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides. La membrana mide aproximadamente 1 cm de longitud y 2 a 3 cm de ancho. Los cartílagos traqueales se extienden caudalmente desde el cartílago cricoides hasta la escotadura esternal.

• El área alrededor de la membrana cricotiroidea es rica en vasos sanguíneos (arterias tiroideas superiores y la variante relativamente infrecuente de las arterias tiroideas ima).

Cricotirotomía de emergencia

El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Después de la preparación estéril, se agarra la laringe con una mano mientras se usa una cuchilla para practicar una incisión en la piel y el tejido subcutáneo verticalmente en la línea media y horizontalmente en la membrana cricotiroidea. Se puede insertar un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía a través de la incisión en la tráquea.

• Se debe colocar al paciente en decúbito supino y, si no se sospecha una lesión de la columna cervical, se debe hiperextender el cuello. La posición de olfateo no es necesaria para la cricotirotomía.

Cómo hacer una cricotirotomía ...

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• En la medida de lo posible, se debe asegurar una adecuada oxigenación y ventilación durante todo este procedimiento, utilizando una máscara de tipo ambú o una vía aérea con mascarilla laríngea y oxígeno suplementario (de alto flujo si está disponible).

• Se debe probar el manguito del balón del tubo traqueal para detectar fugas usando una jeringa para inflarlo con aire. Luego se debe desinflar el balón.

• Se debe aplicar una pequeña cantidad de lubricante hidrosoluble con un dedo enguantado en el dispositivo ensamblado de la bujía y la vía aérea, incluido el manguito del balón.

• Se debe adjuntar una jeringa a la aguja, llena hasta la mitad con solución fisiológica.

• Se debe identificar la membrana cricotiroidea. Se debe mover el dedo en dirección caudal respecto de la prominencia laríngea (la parte más prominente del cartílago tiroides anterior) hasta palpar la membrana cricotiroidea, que se percibe como un escalón entre el extremo caudal del cartílago tiroides y el cartílago cricoides.

• Se debe preparar la cara anterior del cuello con un compuesto para limpiar la piel como clorhexidina o yodopovidona y se debe colocar un campo estéril sobre el cuello.

• Inyectar un anestésico local a lo largo del sitio previsto de la incisión cutánea si el paciente es capaz de sentir dolor.

• Se debe estabilizar la laringe con la mano no dominante y se deben tomar los lados del cartílago tiroides entre el pulgar y el dedo medio. Se debe mantener la estabilización hasta que el catéter en la vía aérea esté en su lugar.

• Algunos operadores realizan una incisión longitudinal en la línea media de 2 a 3 cm utilizando un bisturí sobre la piel y los tejidos subcutáneos sobre la membrana cricotiroidea, lo que permitirá una inserción más fácil del catéter de la vía aérea (tubo traqueal) con menos resistencia de la piel.

• Se debe insertar la aguja (típicamente dentro de un catéter), con la jeringa que contiene el líquido conectada, a través de la membrana cricotiroidea, apuntando en dirección caudal en un ángulo de unos 45 grados. Se debe mantener la contrapresión sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.

• Se debe confirmar la posición de la aguja en la vía aérea al percibir un chasquido cuando la aguja ingresa en la tráquea y al ver el aire que ingresa en la jeringa, que se evidencia en forma de burbujas de aire en la solución fisiológica. Se deja de avanzar la aguja tan pronto como regrese el aire.

• Se debe retirar la jeringa de la aguja. Si un catéter se encuentra sobre la aguja, se debe avanzar el catéter y retirar la aguja.

• Se debe introducir la punta flexible del alambre guía a través de la aguja (si no hay catéter superpuesto) o el catéter hacia el interior de la tráquea.

• Mientras se mantiene un control firme del alambre guía, se retira suavemente la aguja o el catéter, dejando el alambre guía en su lugar.

• Se debe crear una incisión en la piel directamente debajo del sitio de inserción del alambre guía (si no se hizo previamente) para facilitar el paso de la bujía roma y el tubo, que se avanzan como una unidad en la tráquea. Se debe guiar con cuidado la bujía sobre el alambre guía. Se debe asegurar que el alambre guía atraviese la bujía y se debe controlar el extremo proximal del alambre antes de continuar (para que el alambre guía no se pierda dentro de la vía aérea).

• Se debe diseccionar el sitio en forma adicional a medida que sea necesario para facilitar el pasaje del dispositivo a través de los tejidos y en la tráquea. Si la resistencia al pasaje es significativa, se debe intentar el uso de una fuerza suave pero constante, girando la unidad a medida que avanza, con disección adicional si es necesario. Una vez insertado por completo, la punta y el reborde del catéter de la vía aérea deben estar al ras contra la piel.

• Se debe retirar el alambre guía y la bujía.

• Se debe inflar el manguito del balón hasta el volumen mínimo necesario para lograr una ventilación eficaz.

• Se debe reiniciar la ventilación utilizando la vía aérea recién establecida.

• Se debe fijar el dispositivo en su sitio con una tira de tela o una cinta adhesiva pasada a través de las superficies destinadas a ese fin a los lados del catéter.

• Una vez asegurada la vía aérea, se debe confirmar la colocación correcta de la vía aérea mediante auscultación y capnometría.

• Puede realizarse una radiografía de tórax para confirmar la ubicación.

• La cricotiroitomía generalmente se considera una medida provisoria hasta la traqueostomía más permanente, que tradicionalmente se realiza dentro de las 72 horas de la cricotiroitomía de urgencia inicial. Se cree que la conversión a traqueostomía disminuye el riesgo de estenosis subglótica; sin embargo, no hay literatura sólida que apoye esta práctica.

• A menudo, se puede utilizar un dispositivo de electrocauterización con batería para ayudar a controlar cualquier sangrado significativo debido a la incisión cutánea vertical.

1. 1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444