Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS)

El SDRA se divide en 3 categorías de gravedad: leve, moderado y grave en base a defectos de oxigenación y criterios clínicos (véase tabla Definición de Berlin de síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA] Definición de Berlin de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) ). La categoría de leve corresponde a la categoría antes denomina lesión pulmonar aguda (LPA).

En el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la inflamación pulmonar o sistémica produce la liberación de citocinas y otras moléculas proinflamatorias. Las citocinas activan a los macrófagos alveolares y reclutan neutrófilos hacia los pulmones, lo que a su vez libera leucotrienos, oxidantes, factores de activación plaquetaria y proteasas. Estas sustancias dañan el endotelio capilar y el epitelio alveolar, y alteran las barreras entre los capilares y los espacios aéreos. Líquido de edema, proteínas y restos celulares inundan los espacios aéreos y el intersticio, lo cual produce pérdida de surfactante, colapso de la vía aérea, alteración de la ventilación-perfusión, cortocircuitos e hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información . El colapso del espacio aéreo se produce con mayor frecuencia en zonas pulmonares declive. Esta fase temprana del SDRA se denomina exudativa. Más tarde, prolifera el epitelio alveolar y se desarrolla fibrosis, ambas características de la fase fibroproliferativa.

Las causas del SDRA pueden implicar una lesión pulmonar directa o indirecta.

Las causas comunes de lesión pulmonar directa son

Las causas menos frecuentes de lesión pulmonar directa son

Las causas frecuentes de lesión pulmonar directa incluyen

Las causas menos frecuentes de lesión pulmonar indirecta incluyen

La sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información y la neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información son responsables de alrededor del 60% de los casos de SDRA.

En forma independiente de la causa de la ocupación de los espacios aéreos en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, los espacios aéreos inundados o colapsados no permiten la entrada de gas, y la sangre que perfunde a los alvéolos tiene una contenido de oxigeno similar al de la sangre venosa mixta, aunque la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) sea elevada. Este efecto produce una mezcla constante de sangre desoxigenada dentro de la vena pulmonar y, por lo tanto, una hipoxemia arterial. En cambio, la hipoxemia debida a una menor ventilación que perfusión en los alvéolos (es decir, una baja relación ventilación/perfusión, como ocurre en el asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información y, en alguna medida, en el síndrome de dificultad respiratoria aguda) se corrige con suplemento de oxígeno; por lo tanto, la insuficiencia respiratoria causada por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica es más frecuente que la insuficiencia respiratoria hipoxémica.

La ventilación mecánica (véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información .) beneficia al ventrículo izquierdo insuficiente de diversas maneras. La presión inspiratoria positiva reduce la precarga ventricular izquierda y derecha y la poscarga ventricular izquierda y reduce el trabajo respiratorio. La reducción del trabajo respiratorio permite la redistribución del limitado gasto cardíaco al eliminar la sobrecarga muscular. La presión espiratoria (presión espiratoria positiva de la vía aérea Mecánica respiratoria [EPAP] o [PEEP]) redistribuye el edema pulmonar desde los alvéolos al intersticio, y permite así que más alvéolos puedan participar en el intercambio gaseoso. (Sin embargo, al suspender la ventilación mecánica en los pacientes con bajo gasto cardíaco para pasar a ventilación no invasiva, la transición de la presión positiva a la negativa en la vía aérea puede aumentar la poscarga y producir edema pulmonar agudo o empeoramiento de la hipotensión).

La presión de ventilación positiva no invasiva Ventilación con presión positiva no invasiva La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información , ya sea presión de ventilación positiva continua o ventilación con doble nivel, permite evitar la intubación endotraqueal en muchos pacientes, pues el tratamiento farmacológico produce una rápida mejoría. Los ajustes típicos son una presión inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP) de 10 a 15 cm H2O y EPAP de 5 a 8 cm H2O.

La ventilación mecánica convencional puede utilizar varios modos de respirador Métodos y modos de ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información . Con frecuencia se utiliza el modo asistida/controlada (A/C) en situaciones agudas, cuando se desea un apoyo ventilatorio completo. Los ajustes iniciales incluyen volumen corriente de 6 a 8 mL/kg de peso ideal, frecuencia respiratoria de 25/min, FiO2 de 1,0 y PEEP de 5 a 8 cm H2O. Luego puede ajustarse la PEEP hacia arriba en incrementos de 2,5 cm H2O disminuyendo la FiO2 hasta niveles no tóxicos.

También se puede utilizar ventilación con apoyo de presión (con niveles similares de PEEP). La presión de la vía aérea inspiratoria inicial aplicada debe ser suficiente como para poner en reposo los músculos respiratorios según criterio subjetivo del paciente, la frecuencia respiratoria y el uso de los músculos accesorios. Se requiere un apoyo de presión de 10 a 20 cm H2O por encima de la PEEP.

Casi todos los pacientes con SDRA requieren ventilación mecánica, que, además de mejorar la oxigenación, reduce la demanda de oxigeno al poner en reposo los músculos respiratorios. Los objetivos incluyen

La PEEP Ajustes del respirador debe ser lo suficientemente alta para mantener los alvéolos abiertos y minimizar la FiO2 hasta alcanzar una presión meseta de 28 a 30 cm H2O. Los pacientes con SDRA moderado a grave tienen mayor probabilidad de beneficiarse con una reducción de la mortalidad por el uso de la PEEP más alta.

En ocasiones, la ventilación con presión positiva no invasiva Ventilación con presión positiva no invasiva es útil en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Sin embargo, comparada con el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico, a menudo es necesario un apoyo mayor y durante más tiempo, y se requiere una EPAP de 8 a 12 cm H2O para mantener una adecuada oxigenación. Para alcanzar esta presión espiratoria se requieren presiones inspiratorias > 18 a 20 cm H2O, que no son bien toleradas; es difícil mantener un sellado adecuado, la mascarilla se vuelve incómoda y puede haber necrosis cutánea e insuflación gástrica. Además, los pacientes tratados con ventilación con presión positiva no invasiva que luego requieren intubación por lo general han progresado a una situación más avanzada que si hubieran sido intubados desde el inicio; por lo tanto, es posible una desaturación crítica en el momento de la intubación. Se requiere una monitorización intensiva y una cuidadosa selección de los pacientes para la ventilación con presión positiva no invasiva.

La ventilación mecánica convencional en el síndrome de dificultad respiratoria aguda se enfocaba en normalizar los valores de los gases en sangre arterial. Está claro que la ventilación con volúmenes corrientes menores reduce la mortalidad. Por eso, en la mayoría de los pacientes debe determinarse el volumen corriente en 6 mL/kg de peso corporal ideal (véase barra lateral Manejo inicial del respirador en el síndrome de dificultad respiratoria aguda Manejo inicial del respirador en el síndrome de dificultad respiratoria aguda ). Estos ajustes requieren un aumento de la frecuencia respiratoria, incluso hasta 35/min, para producir una ventilación alveolar suficiente a fin de permitir una adecuada eliminación de dióxido de carbono. En ocasiones, sin embargo, se produce una acidosis respiratoria Acidosis respiratoria La acidosis respiratoria es el aumento primario de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) con incremento compensador de la concentración de bicarbonato (HCO3⁻) o sin este... obtenga más información , que en parte se acepta para limitar la lesión pulmonar asociada con el respirador, y puede ser bien tolerada, en particular si el pH es ≥ 7,15. Si el pH desciende por debajo de 7,15, puede ser necesaria la administración de bicarbonato o de trometamina. De manera similar, puede aceptarse una saturación de oxígeno por debajo de los niveles "normales"; la saturación objetivo de 88 a 95% limita la exposición a niveles tóxicos excesivos de FiO2 y conserva su efecto beneficioso sobre la supervivencia.

Dado que la hipercapnia o un bajo volumen corriente solo puede causar disnea y hacer que las respiraciones del paciente no se coordinen con el respirador, puede ser necesario el uso de analgésicos (fentanilo o morfina) y sedantes (p. ej., propofol, inicialmente en dosis de 5 mcg/kg/min y aumentando hasta llegar a 50 mcg/kg/min; debido al riesgo de hipertrigliceridemia, es preciso controlar las concentraciones de triglicéridos cada 48 h). Se prefiere la sedación al bloqueo neuromuscular, ya que este último no es suficiente y puede causar debilidad residual.

La PEEP Ajustes del respirador mejora la oxigenación en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda al aumentar el volumen del pulmón aireado gracias a la reclutación alveolar y permitir el uso de una FiO2 más baja. El nivel óptimo de PEEP y el modo de identificarlo son tema de debate. Se demostró que el uso rutinario de las maniobras de reclutamiento (p. ej., la titulación de la PEEP a una presión máxima de 35 a 40 cm de H2O y mantenida durante 1 min) seguidas de una disminución de la titulación de PEEP se asoció con un aumento de la mortalidad a los 28 días (5 Referencias del tratamiento La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información ). En consecuencia, muchos médicos utilizan la mínima cantidad de PEEP que permita una saturación de oxígeno arterial adecuada en una FiO2 no tóxica. En la mayoría de los pacientes, este nivel es una PEEP de 8 a 15 cm H2O, aunque en ocasiones aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave requieren niveles > 20 cm H2O. En estos casos, debe prestarse atención a otros medios de optimizar la llegada de oxígeno y minimizar el consumo de oxígeno.

El mejor indicador de sobredistensión alveolar es la medición de una presión de meseta a través de una maniobra de contención de final de la inspiración Mecánica respiratoria ; debe controlarse cada 4 h y luego de cada cambio de PEEP o de volumen corriente. La presión de meseta ideal es < 30 cm H2O. Si la presión de meseta excede este valor y no hay un problema con la pared torácica que pueda contribuir (p. ej., ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información , derrame pleural Derrame pleural Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico... obtenga más información , abdomen agudo, traumatismo de tórax Generalidades sobre los traumatismos torácicos Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas en los Estados Unidos. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del... obtenga más información ), el médico debe reducir el volumen corriente en incrementos de 0,5 a 1 mL/kg según se toleren hasta un mínimo de 4 mL/kg, elevando la frecuencia respiratoria para compensar la reducción de la ventilación minuto y controlando la pantalla del registro de ondas del respirador para asegurarse de que la espiración sea completa. La frecuencia respiratoria puede elevarse hasta 35/min antes de que se produzca un atrapamiento franco de gas debido a espiración incompleta. Si la presión de meseta es < 25 cm H2O y el volumen corriente es < 6 mL/kg, puede aumentarse el volumen corriente hasta 6 mL/kg o hasta que la presión de meseta sea > 25 cm H2O.

Algunos investigadores creen que la respiración con control de presión protege más a los pulmones, pero no existen datos que avalen esta creencia, y lo que se controla es la presión pico y no la presión de meseta. Con ventilación con control de presión, es necesario controlar continuamente el volumen corriente y ajustar la presión inspiratoria para asegurar que el paciente no está recibiendo un volumen corriente demasiado alto o demasiado bajo, ya que el volumen corriente varía con la distensibilidad pulmonar del paciente.

El decúbito prono Posición del paciente La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información mejora la oxigenación en algunos pacientes al permitir el reclutamiento de regiones pulmonares no ventiladas. Un estudio sugiere que esta posición puede mejorar la supervivencia (6, 7 Referencias del tratamiento La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información ). Curiosamente, el beneficio del decúbito prono sobre la mortalidad no se relaciona con el grado de hipoxemia o la extensión de la alteración del intercambio gaseoso, sino posiblemente con la mitigación de la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI).

El manejo óptimo de los líquidos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda debe buscar un equilibrio, teniendo en cuenta los requerimientos de un volumen circulatorio adecuado para preservar la perfusión de los órganos y a la vez disminuir la precarga y limitar la transudación de líquido en los pulmones. En un gran estudio multicéntrico se demostró que un enfoque conservador del manejo de los líquidos, administrando poca cantidad de líquidos, acorta la duración de la ventilación mecánica y el tiempo de estadia en unidad de cuidados intensivos, en comparación con un abordaje más liberal. Sin embargo, no hubo diferencia en la supervivencia entre ambos grupos, y el uso de un catéter de arteria pulmonar tampoco mejoró los resultados (8 Referencias del tratamiento La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información ). Los pacientes que no están en shock Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información son candidatos a esta estrategia, pero deben ser monitorizados cuidadosamente en busca de signos de disminución de la perfusión a órganos vitales como hipotensión, oliguria, pulso filiforme o extremidades frías.

Aún no se ha encontrado un tratamiento farmacológico definitivo para el síndrome de dificultad respiratoria aguda que reduzca la morbilidad y la mortalidad. Se han estudiado diversos tratamientos, como la inhalación de óxido nítrico, el reemplazo del surfactante, la proteína C activada (drotrecogina alfa), y otros muchos agentes moduladores de la respuesta inflamatoria, y no han logrado reducir la morbimortalidad. Algunos estudios pequeños sugieren que los corticoides sistémicos pueden ser beneficiosos en etapas tardías del SDRA (fibroproliferativa), pero un estudio prospectivo aleatorizado no halló reducción de la mortalidad. Un ensayo clínico reciente no ciego que evaluó la administración temprana de dexametasona en el SDRA moderado a grave sugirió un aumento de los días sin ventilador y una reducción de la mortalidad, pero el ensayo se suspendió en forma temprana debido al reclutamiento lento de los pacientes, lo que puede magnificar los efectos del tratamiento (9 Referencias del tratamiento La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información ). Por lo tanto, el papel de los corticosteroides en el SDRA sigue siendo incierto y se necesitan más datos.