La atelectasia se define como el colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si la atelectasia es extensa. También pueden presentar neumonía. La atelectasia generalmente es asintomática, pero la hipoxemia y el dolor pleurítico torácico pueden estar presentes El diagnóstico se realiza mediante radiografía o tomografía computarizada de tórax. El tratamiento incluye la tos, la respiración profunda y el tratamiento de la causa.
La tendencia natural de los espacios de aire abiertos como los alvéolos, para colapsar, es contrarrestada por lo siguiente:
Surfactante (que mantiene la tensión superficial baja)
Respirar continuamente (que mantiene a los alvéolos abiertos)
Respiración profunda intermitente (que libera surfactante en los alvéolos)
Tos periódica (que despeja las vías respiratorias de secreciones)
Las principales consecuencias de las atelectasias incluyen intercambio gaseoso alterado (es decir, hipoxia y/o hipercapnia), neumonía, e insuficiencia respiratoria en casos graves.
Etiología de las atelectasias
Los factores más comunes que causan atelectasia incluyen lo siguiente:
Obstrucción intrínseca de las vías respiratorias (p. ej., por cuerpo extraño, tumor, tapón mucoso)
Compresión extrínseca de las vías respiratorias (p. ej., por tumores, adenopatía)
Supresión de la respiración o la tos (p. ej., mediante anestesia general, sedación excesiva, dolor)
Posición supina, en particular en pacientes con obesidad o cardiomegalia
Compresión o colapso del parénquima pulmonar (p. ej., por gran derrame pleural o neumotórax)
Las cirugías torácicas y abdominales son causas muy comunes porque implican anestesia general, el uso de opioides (con una posible depresión respiratoria secundaria), y con frecuencia la respiración dolorosa. Un tubo endotraqueal en mala posición puede causar atelectasia por ocluir un bronquio principal.
Las causas menos comunes de atelectasia son la deficiencia o disfunción del surfactante, la cicatrización del parénquima pulmonar o los tumores.
Síntomas y signos de la atelectasia
La atelectasia por sí misma es asintomática a menos que se desarrolle hipoxemia o neumonía. Los síntomas de la hipoxemia tienden a estar relacionados con la agudeza del inicio y la extensión de la atelectasia. Con una atelectasia rápida, extensa, puede aparecer disnea o incluso insuficiencia respiratoria. Con atelectasias de desarrollo lento, menos extensas, los síntomas pueden ser leves o estar ausentes.
La neumonía puede causar tos, disnea y dolor pleurítico. El dolor pleurítico también puede deberse al trastorno que inicialmente causó la atelectasia (p. ej., traumatismo torácico, cirugía).
Los signos a menudo están ausentes si la atelectasia es mínima. Si el área de la atelectasia es grande, son detectables sonidos respiratorios disminuidos en la región de la atelectasia y, posiblemente, matidez a la percusión y disminución de la excursión torácica. A menudo se descubre de manera accidental en imágenes de tórax (p. ej. radiografía o tomografía computarizada [TC]).
Diagnóstico de las atelectasias
Radiografía de tórax o, particularmente en la enfermedad más leve, TC de tórax
Debe sospecharse atelectasia en pacientes que tienen síntomas respiratorios inexplicables y factores de riesgo, particularmente una cirugía mayor reciente. La atelectasia clínicamente significativa (p. ej., que causa síntomas, aumenta el riesgo de complicaciones, o afecta significativamente la función pulmonar) es generalmente visible en las radiografías de tórax; los hallazgos pueden incluir opacificación pulmonar localizada y/o pérdida de volumen pulmonar. Los casos más leves pueden no ser aparentes en las radiografías de tórax y solo pueden verse en imágenes transversales (es decir, TC de tórax).
Courtesy of Alexander S. Niven, MD
Si la causa de la atelectasia no es clínicamente evidente (p. ej., si se trata de una cirugía no reciente o si no se identifica una neumonía en la radiografía de tórax) o se sospecha otro trastorno (p. ej., embolia pulmonar, tumor), otras pruebas, como broncoscopia o TC de tórax, pueden ser necesarias.
Tratamiento de las atelectasias
Maximización de la tos y la respiración profunda
Si se sospecha obstrucción por un tumor o un cuerpo extraño, broncoscopia
La evidencia de la eficacia de la mayoría de los tratamientos para la atelectasia es débil. No obstante, las medidas comúnmente recomendadas incluyen fisioterapia respiratoria para ayudar a mantener la ventilación y eliminación de secreciones, y el fomento de técnicas de expansión pulmonar como tos dirigida, ejercicios de respiración profunda, y el uso frecuente de un espirómetro incentivador, lo cual generalmente se realiza en entornos hospitalarios (1). En pacientes ambulatorios, el ejercicio (p. ej., caminar) es una forma deseable de promover la respiración profunda.
La presión positiva al final de la espiración puede prevenir la atelectasia en el caso de pacientes que están intubados y reciben ventilación mecánica. Aunque los volúmenes corriente más altos pueden reducir las atelectasias, la evidencia apoya el uso de volúmenes más bajos (p. ej., 6 a 8 cm H2O) para la gran mayoría de pacientes con el fin de reducir el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador. Para los pacientes que no están intubados y no tienen secreciones excesivas, la presión positiva continua en la vía aérea puede ayudar (2).
Evitar la sedación excesiva ayuda a garantizar una ventilación suficiente y la respiración profunda y la tos. Sin embargo, el dolor pleurítico intenso puede afectar la respiración profunda y la tos, y puede aliviarse solo con opioides. Por lo tanto, muchos médicos prescriben analgésicos opioides en dosis suficientes para aliviar el dolor y aconsejar a los pacientes toser de manera consciente y tomar respiraciones profundas periódicamente. En ciertos pacientes posoperatorios, la analgesia epidural o un bloqueo del nervio intercostal pueden usarse para aliviar el dolor sin causar depresión respiratoria. Debe evitarse el tratamiento antitusivo.
Más importante aún, la causa subyacente de la atelectasia (p. ej., tapón mucoso, cuerpo extraño, tumor, masa, derrame pleural) debe ser tratada. Para el taponamiento mucoso persistente, se prueba la administración de dornasa alfa nebulizada (que descompone el ADN en el moco) y, a veces, broncodilatadores; ambos ayudan con la licuefacción y la expectoración del moco tenaz (3). La acetilcisteína es eficaz, pero a veces se evita porque puede causar broncoconstricción. Si otras medidas no son eficaces o si se sospecha una causa de la obstrucción que no sea el taponamiento de moco, se debe hacer la broncoscopia.
Referencias del tratamiento
1. Odor PM, Bampoe S, Gilhooly D, Creagh-Brown B, Moonesinghe SR. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;368:m540. Published 2020 Mar 11. doi:10.1136/bmj.m540
2. Branson RD. The scientific basis for postoperative respiratory care. Respir Care 2013;58(11):1974-1984. doi:10.4187/respcare.02832
3. Tarrant BJ, Maitre CL, Romero L, et al. Mucoactive agents for adults with acute lung conditions: A systematic review. Heart Lung 2019;48(2):141-147. doi:10.1016/j.hrtlng.2018.09.010
Prevención de las atelectasias
Los fumadores pueden reducir su riesgo de atelectasia posoperatoria por dejar de fumar, lo ideal es al menos de 6 a 8 semanas antes de la cirugía. El tratamiento farmacológico de los pacientes con trastornos pulmonares crónicos (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) debe ser optimizado antes de la cirugía.
El entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio (incluyendo la espirometría incntivadora) se debe considerar para los pacientes programados para cirugía abdominal o torácica superior. Durante la cirugía o en el período perioperatorio inmediato, el uso de fisioterapia respiratoria profiláctica, modos de ventilación protectores del pulmón y presión positiva continua en las vías aéreas posoperatoria (proporcionando presión espiratoria constante y previniendo el colapso alveolar) han sido útiles para prevenir las atelectasias. Después de la cirugía, la deambulación precoz y las técnicas de expansión pulmonar (p. ej., tos, ejercicios de respiración profunda, la espirometría incentivadora) pueden también disminuir el riesgo.
Conceptos clave
La atelectasia es el colapso reversible del tejido pulmonar con pérdida de volumen; las causas comunes incluyen la compresión intrínseca o extrínseca de las vías respiratorias, la hipoventilación, y un tubo endotraqueal mal posicionado.
Una amplia zona de atelectasia puede causar hipoxemia sintomática, pero otros síntomas se deben a la causa o una neumonía superpuesta.
El diagnóstico se basa en la radiografía de tórax; si la causa no es clínicamente aparente, puede ser necesaria broncoscopia o tomografía computarizada de tórax.
El tratamiento consiste en el uso de espirometría incentivada, maximización de la tos, respiración profunda y, siempre que sea posible, fomento de la movilización.
