El dengue es endémico en las regiones tropicales del mundo, en latitudes desde alrededor de 35° norte hasta 35° sur. Los brotes son más prevalentes en el sudeste asiático pero también pueden aparecer en el Caribe, como en Puerto Rico y las Islas Vírgenes estadounidenses, Oceanía y el subcontinente indio; más recientemente la incidencia de dengue aumentó en América Central y del Sur. Todos los años se informan alrededor de 100 a 200 casos en los Estados Unidos, traídos por turistas, pero se estima que se producen entre 50 y 100 millones de casos en todo el mundo, con alrededor de 20.000 muertes. En etapa reciente se ha producido una transmisión local limitada en Hawái, Florida y Texas.
El microorganismo causante, un flavivirus con 4 serogrupos, se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes. El virus circula en la sangre de seres humanos infectados durante 2 a 7 días y el mosquito Aedes puede infectarse con el virus cuando se alimenta de seres humanos durante este período.
Signos y síntomas
Después de un período de incubación de entre 3 y 15 días, el paciente presenta súbitamente fiebre, escalofríos, cefalea, dolor retroorbitario durante los movimientos oculares, dolor lumbar y postración grave. Durante las primeras horas, el paciente presenta dolores muy intensos en las piernas y las articulaciones, responsables del nombre tradicional de "fiebre rompehuesos". La temperatura aumenta rápidamente hasta 40° C, con bradicardia relativa. También pueden hallarse inyección bulbar y conjuntival y eritema o exantema maculoso de color rosa pálido transitorio (en particular en la cara). A menudo, los ganglios linfáticos cervicales, epitrocleares e inguinales están aumentados de tamaño.
La fiebre y otros síntomas persisten durante 48 a 96 h y luego se observa un descenso rápido con sudoración abundante. A continuación, los pacientes se sienten bien durante alrededor de 24 h, y la fiebre puede recurrir tras este período (patrón en silla de montar), con un valor máximo menor que en el primer episodio. En forma simultánea, aparece un exantema maculopapuloso que palidece a la compresión y se extiende desde el tronco hacia los miembros y la cara.
Pueden ocurrir odinofagia o síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos), y síntomas hemorrágicos. Algunos pacientes desarrollan fiebre hemorrágica del dengue. Los síntomas neurológicos son poco comunes y pueden incluir encefalopatía y convulsiones; algunos pacientes desarrollan síndrome de Guillain-Barré.
Los casos leves de dengue, que en general no presentan adenopatías, remiten en < 72 h. En la enfermedad más grave, la astenia puede durar varias semanas. La muerte es inusual. La inmunidad contra la cepa causante es duradera, mientras que la inmunidad más amplia contra otras cepas sólo dura entre 2 y 12 meses.
Una enfermedad más grave puede deberse a un empeoramiento de la infección dependiente de anticuerpos, en el que los pacientes tienen anticuerpos no neutralizantes que se formaron en una infección previa por un serotipo de dengue y luego experimentan otra infección por un serotipo de dengue diferente.
Diagnóstico
La fiebre del dengue se sospecha en pacientes que viven en o han viajado a zonas endémicas y desarrollan fiebre súbita, cefalea retroorbitaria intensa, mialgias y adenopatías, en particular con el exantema característico o fiebre recidivante. La evaluación debe excluir otros diagnósticos, en especial paludismo y leptospirosis.
Las pruebas de diagnóstico consisten en pruebas serológicas en el período agudo y de convalescencia, detección de antígenos y detección del genoma viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre. Las pruebas serológicas consisten en inhibición de la hemaglutinación o fijación de complemento con sueros pareados, pero pueden ocurrir reacciones cruzadas con anticuerpos contra otros flavivirus, en especial virus Zika. Las pruebas de neutralización por reducción de placa son más específicas y se consideran el patrón de referencia para el diagnóstico serológico. En algunas partes del mundo (no en los Estados Unidos), hay pruebas para la detección de antígenos y la PCR sólo suele realizarse en laboratorios especiales.
Rara vez se solicitan cultivos, que son difíciles de realizar, pero pueden obtenerse con mosquitos Toxorhynchites inoculados o líneas celulares especializadas en laboratorios específicos.
El hemograma completo puede mostrar leucopenia hacia el segundo día de fiebre, y hacia el cuarto o quinto día, el recuento de leucocitos puede oscilar entre 2.000 y 4.000/mcL, con sólo 20 a 40% de granulocitos. El análisis de orina puede mostrar albuminuria moderada y unos pocos cilindros. También puede identificarse trombocitopenia.
Tratamiento
El tratamiento del dengue es sintomático. Puede indicarse paracetamol, pero deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, incluso la aspirina, debido al riesgo de sangrado. La aspirina aumenta el riesgo de síndrome de Reye en los niños y debe evitarse por esa razón.
Prevención
Las personas que viven en áreas endémicas deben tratar de prevenir las picaduras de los mosquitos. Los pacientes con dengue deben evitar la transmisión de la enfermedad por mosquitos manteniéndose bajo mosquiteros hasta la resolución del segundo episodio febril.
Varias candidatas a vacunas tetravalentes se encuentra en estado de investigación en la actualidad. Una vacuna tetravalente, Dengvaxia®, fue autorizada en México en diciembre de 2015 y posteriormente en Filipinas y varios otros países para su uso en personas de 9 a 45 años que viven en áreas endémicas (que en los Estados Unidos incluye los territorios de Samoa Americana, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos). La vacuna disminuye el riesgo de hospitalización y enfermedad grave en los receptores seropositivos. Sin embargo, la vacunación de niños que no han tenido dengue parece conllevar un riesgo de enfermedad más grave si los niños se infectan con dengue más adelante; este efecto llevó a las autoridades de salud de Filipinas a detener la vacunación contra el dengue en ese país. La Organización Mundial de la Salud (1) y la US Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) recomiendan realizar pruebas de cribado previas a la vacunación para detectar evidencias serológicas de infección previa por dengue y vacunar solo a pacientes seropositivos. Se administran tres dosis a intervalos de 6 meses.
Referencia de la prevención
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1. World Health Organization: Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine. 2018. Accedido 12/19/19.
Conceptos clave
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El virus del dengue se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes.
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La fiebre del dengue suele causar fiebre repentina, dolor de cabeza retroorbitario intenso, mialgias, adenopatía, una erupción característica y dolor extremo en las piernas y las articulaciones durante las primeras horas.
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El dengue puede provocar una fiebre hemorrágica potencialmente letal, con tendencia al sangrado y shock (fiebre hemorrágica por dengue y sídrome de shock por dengue).
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Sospechar fiebre del dengue si los pacientes que viven en o zonas endémicas o han viajado a ellas tienen síntomas típicos; diagnosticar mediante pruebas serológicas, pruebas de antígenos, o por PCR de la sangre.
Fiebre hemorrágica del Dengue
(Fiebre hemorrágica asiática de Filipinas, Tailandia o el sudeste asiático, síndrome de shock por dengue)
La fiebre hemorrágica por dengue con síndrome de shock por dengue es una variedad de dengue que aparece sobre todo en niños < 10 años que viven en áreas donde el dengue es endémico. La fiebre hemorrágica por dengue con frecuencia requiere infección previa por el virus del dengue.
La fiebre hemorrágica por dengue es una enfermedad inmunopatológica; los complejos inmunes del virus del dengue con anticuerpos desencadenan la liberación de mediadores vasoactivos por los macrófagos. Los mediadores aumentan la permeabilidad vascular, provocando pérdidas vasculares, manifestaciones hemorrágicas, hemoconcentración, y derrames serosos, que conducen a un colapso circulatorio (es decir, síndrome de shock por dengue).
Signos y síntomas
La fiebre hemorrágica del dengue comienza en forma súbita con fiebre y cefalea y, en un principio, es indistinguible del dengue clásico. Las señales de advertencia que predicen posible progresión a dengue grave incluyen
El shock y la enfermedad grave pueden producirse en sólo 2 a 6 días.
Las tendencias hemorragíparas se manifiestan como sigue:
Es común la bronconeumonía con derrame pleural bilateral o sin él. Puede aparecer una miocarditis.
La tasa de mortalidad suele ser < 1% en centros especializados; de lo contrario, puede alcanzar hasta 30%.
Diagnóstico
La fiebre hemorrágica del dengue se sospecha en niños con los criterios clínicos para el diagnóstico definidos por la Organización Mundial de la Salud:
Las manifestaciones hemorrágicas abarcan al menos una prueba del torniquete positiva y la presencia de petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena. La prueba del torniquete consiste en el inflado de un manguito de un tensiómetro hasta un valor medio entre la tensión arterial sistólica y la diastólica durante 15 min. Luego, debe contarse el número de petequias que se forman dentro de un círculo de 2,5 cm de diámetro; el hallazgo de > 20 petequias sugiere fragilidad capilar.
Debe solicitarse un hemograma completo, un análisis de orina, hepatograma y pruebas serológicas para dengue. Las anomalías de la coagulación incluyen
También puede identificarse hipoproteinemia, proteinuria leve y aumento de las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST). Los títulos de anticuerpos fijadores del complemento contra flavivirus son generalmente altos (demostración de un cambio de 4 veces o mayor del título de anticuerpos IgG o IgM recíprocos a ≥ 1 para los antígenos del virus del dengue en muestras pareadas de suero).
La enfermedad debe sospecharse en los pacientes con los criterios clínicos definidos por la OMS y trombocitopenia (≤ 100.000/mcL) o hemoconcentración (aumento del hematocrito ≥ 20%) (véase Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance de los CDC).
Tratamiento
Los pacientes con fiebre hemorrágica del dengue requieren tratamiento intensivo para mantener la normovolemia. Deben evitarse tanto la hipovolemia (que puede ocasionar shock) como la sobrehidratación (que puede causar síndrome de dificultad respiratoria aguda). La diuresis y el grado de hemoconcentración pueden ser útiles para controlar el volumen intravascular.
No se demostró que los antivirales mejoren el pronóstico.
Conceptos clave
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La fiebre hemorrágica del dengue se presenta principalmente en niños < 10 años que viven en áreas donde el dengue es endémico y requiere una infección previa por el virus del dengue.
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La fiebre hemorrágica por dengue se puede parecer al principio al dengue, pero ciertos resultados (p. ej., dolor abdominal intenso e hipersensibilidad, vómitos persistentes, hematemesis, epistaxis, melena) indican una posible progresión a dengue grave.
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El diagnóstico se basa en criterios clínicos y pruebas de laboratorio específicos.
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El mantenimiento de la euvolemia es crucial.
