Fisiopatología
Las criptosporidias son protozoos coccidios intracelulares obligados que se replican en las células epiteliales del intestino delgado de un huésped vertebrado.
Una vez ingeridos los ovoquistes de Cryptosporidium, se exquistan en el tubo digestivo y liberan esporozoítos, que parasitan las células epiteliales GI. En estas células, los esporozoítos se transforman en trofozoítos y producen ovoquistes.
Se producen dos tipos de ovoquistes:
Los ovoquistes infecciosos de pared gruesa se vierten en la luz y el huésped infectado los evacua en las heces; son inmediatamente infecciosos y pueden transmitirse directamente de persona a persona por la vía fecal-oral. Se necesitan muy pocos ovoquistes (p. ej., < 100) para causar la enfermedad, lo que incrementa el riesgo de transmisión interpersonal.
Cuando los ovoquistes infecciosos son ingeridos por seres humanos u otro huésped vertebrado, el ciclo comienza de nuevo.
Los ovoquistes son resistentes a condiciones inhóspitas, como los niveles de cloro que suelen utilizarse en los sistemas públicos de tratamiento de las aguas y las piscinas, a pesar del cumplimiento de los niveles de cloro residual recomendados.
Epidemiología
Las especies de Cryptosporidium infectan a una amplia gama de animales. Cryptosporidium parvum y C. hominis (antes C. parvum genotipo 1) son responsables de la mayoría de los casos de criptosporidiasis en seres humanos. La ingestión de incluso un número relativamente pequeño de ovocitos puede provocar la enfermedad. Las infecciones pueden deberse a las siguientes causas:
La enfermedad aparece en todo el mundo. La criptosporidiasis es responsable del 0,6 al 7,3% de las enfermedades diarreicas en los países desarrollados y de un porcentaje aún mayor en áreas con condiciones sanitarias inadecuadas. En los EE.UU., entre 2009 y 2017 se informaron 444 brotes de criptosporidiosis, que produjeron 7.465 casos en 40 estados y Puerto Rico. El número de brotes informados aumentó un promedio de 13% por año. Las principales causas incluyen la deglución de agua contaminada en piscinas o parques infantiles, el contacto con ganado infectado y con personas infectadas en entornos de cuidado infantil (1). En Milwaukee, Wisconsin, se vieron afectadas > 400.000 personas durante el brote de 1993 transmitido por el agua, cuando el suministro de la ciudad se contaminó con aguas servidas durante las lluvias de primavera y los sistemas de filtración no funcionaron correctamente.
Los niños, los individuos que viajan al extranjero, los pacientes inmunodeficientes y el personal médico a cargo de pacientes con criptosporidiosis presentan un riesgo más alto de desarrollar la enfermedad. Se informaron brotes en guarderías. El pequeño número de ovoquistes necesarios para causar la infección, la excreción prolongada de ovoquistes, su resistencia a la cloración y su pequeño tamaño generan preocupación en las piscinas utilizadas por niños con pañales.
La diarrea crónica grave secundaria a criptosporidiosis es un problema importante en pacientes con sida, en particular aquellos que no recibieron terapia antirretroviral (TAR).
Referencia de epidemiología
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1. Gharpure R, Perez A, Miller AD, et al: Cryptosporidiosis Outbreaks—United States, 2009-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68:568-72, 2019.
Signos y síntomas
El período de incubación de la criptospiridiasis es de alrededor de 1 semana y > 80% de las personas infectadas desarrolla enfermedad clínica. La presentación es suele súbita, con diarrea acuosa profusa, dolor abdominal tipo cólico y, con menor frecuencia, náuseas, anorexia, fiebre y malestar general. Los síntomas suelen persistir durante 2 a 3 semanas, rara vez ≥ 1 mes, para luego desaparecer. La excreción fecal de los ovoquistes puede persistir varias semanas tras la desaparición de los síntomas. La descamación asintomática de ovoquistes es frecuente en los niños que viven en países en vías de desarrollo. La criptosporidiasis también se asocia con desnutrición en niños que viven en áreas con condiciones sanitarias inadecuadas.
En los huéspedes inmunodeficientes, el establecimiento puede ser más gradual, pero la diarrea puede ser más grave. Salvo que se corrija la inmunodeficiencia subyacente, la infección puede persistir y provocar una diarrea profusa que no responde al tratamiento y persiste durante toda la vida del paciente. En algunos pacientes con sida, se informaron pérdidas de > 5 a 10 L de líquido por día. En los huéspedes inmunodeficientes, el intestino es el órgano que alberga la infección con mayor frecuencia; no obstante, pueden comprometerse otros órganos (p. ej., las vías biliares, el páncreas y el aparato respiratorio).
Diagnóstico
La identificación de ovoquistes ácido alcohol resistentes en las heces confirma el diagnóstico de criptosporidiosis, aunque los métodos convencionales para el examen de las heces (como las pruebas de rutina de "heces para huevos y parásitos") son poco confiables. La excreción de los ovoquistes es intermitente y pueden ser necesarias varias muestras de materia fecal. Varias técnicas de concentración aumentan el rendimiento de la prueba. Los ovoquistes de Cryptosporidium pueden identificarse con microscopia de contraste de fase o con tinción con técnicas de Ziehl-Neelsen o Kinyoun. La microscopia inmunofluorescente con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína aumenta la sensibilidad y la especificidad.
El enzimoinmunoensayo para detectar el antígeno del Cryptosporidium en las heces es más sensible que el examen microscópico en busca de ovoquistes.
Existen ensayos basados en DNA sensibles y específicos para la detección y la identificación de C. parvum y C. hominis.
La biopsia intestinal puede identificar el Cryptosporidium dentro de las células epiteliales.
Tratamiento
En personas inmunocompetentes, la criptosporidiosis es autolimitada. Para las infecciones graves o persistentes se administra nitazoxanida por vía oral; las dosis recomendadas, que recibe el paciente durante 3 días, son las siguientes:
En los pacientes con sida, la reconstitución inmunitaria con terapia antirretroviral es fundamental. La nitazoxanida (500 a 1.000 mg 2 veces al día) durante 14 días o más ha sido eficaz en la reducción de los síntomas en adultos con recuentos de CD4 > 50 mcL. Los síntomas también desaparecen con un tratamiento antirretroviral eficaz y reconstitución inmunitaria.
En los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad grave deben implementarse medidas de apoyo, reposición hídrica por vía oral y parenteral e hiperalimentación.
Prevención
La prevención de la criptosporidiosis requiere
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Tratamiento público eficaz del agua
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Preparación higiénica de alimentos
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Precauciones especiales durante un viaje internacional
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Higiene fecal-oral apropiada
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Lavado minucioso de las manos después del contacto con heces de seres humanos y animales
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No tragar agua al nadar en lagos, ríos, arroyos, mar, piscinas y jacuzzis
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Prácticas sexuales mas seguras
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Cuidado especial cuando se viaja a áreas con estado sanitario deficiente
Las recomendaciones específicas para el público en general y las personas con inmunidad comprometida debido al sida u otras causas están disponibles en Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Las heces de los pacientes con criptosporidiosis son muy infecciosas y es importante respetar las precauciones estrictas para su manipulación. Se diseñaron normas especiales de bioseguridad para manejar las muestras clínicas. La ebullición del agua potencialmente contaminada durante 1 min (3 min a alturas > 2.000 m [6.562 pies]) es el método de descontaminación más fiable y solo los filtros con poros ≤ 1 micrometro (especificados como “1 micrón absoluto” o certificados bajo el Estándar Internacional del NSF/ANSI número 53 o 58) eliminan los quistes de Cryptosporidium.
Conceptos clave
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La criptosporidiosis se propaga fácilmente debido a que la excreción fecal de ovoquistes persiste durante semanas después de la resolución de los síntomas, se requiere un número muy pequeño de ovoquistes para producir la infección, y los ovoquistes son difíciles de eliminar mediante la filtración convencional del agua y son resistentes a la cloración.
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La diarrea profusa y acuosa con cólicos generalmente es autolimitada, pero puede ser grave y mantenerse durante toda la vida en pacientes con sida.
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Se diagnostica con enzimoinmunoensayo para detectar el antígeno de Cryptosporidium en las heces y el examen microscópico de las heces. El último es menos sensible y requiere técnicas especializadas (p. ej., microscopia con contraste de fase, tinción ácido-alcohol resistente).
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En pacientes sin sida, administrar nitazoxanida si los síntomas persisten.
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Tratar a los pacientes con sida con TAR; los síntomas pueden disminuir cuando el sistema inmunitario mejora con la terapia antirretroviral (TAR).
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La nitazoxanida puede mejorar los síntomas, pero no cura la infección en personas con sida.
