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Categorías de fármacos que deben controlarse en forma especial en ancianos

Por

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Última modificación del contenido dic 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Algunas categorías de fármacos (p. ej., analgésicos, anticoagulantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos, diuréticos, hipoglucemiantes, psicoactivos) presentan riesgos especiales en los ancianos. Algunos fármacos, si bien resultan razonables para los adultos jóvenes, son tan riesgosos que pueden considerarse inapropiados para los ancianos. Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society se emplean con mayor frecuencia para detectar estos fármacos inapropiados (véase tabla Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano) (1). Los criterios de Beers clasifican a los fármacos potencialmente inapropiados en 3 grupos:

  • Inapropiados: Siempre deben evitarse

  • Potencialmente inapropiados: Deben evitarse en ciertas enfermedades o síndromes

  • Deben ser utilizados con precaución: El beneficio podrá compensar el riesgo en algunos pacientes

Tabla
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Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría)

Fármaco

Dudas/recomendaciones de prescripción

Anticolinérgicos*

Antihistamínicos de primera generación (bromfeniramina, carbinoxamina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dexbromfeniramina, dexclorfeniramina, dimenhidrinato, difenhidramina [oral], doxilamina, hidroxicina, meclicina, prometazina, triprolidina)

Altamente anticolinérgico; mayor riesgo de confusión, boca seca, estreñimiento y otros efectos anticolinérgicos y toxicidad

Depuración reducida en edad avanzada; desarrollan tolerancia cuando se utilizan como hipnóticos

Evitar, excepto el uso de difenhidramina en situaciones especiales (p. ej., reacción alérgica grave) que puede ser apropiado

Fármacos antiparkinsonianos (benztropina [orales], trihexifenidilo)

No se recomienda para la prevención de los síntomas extrapiramidales con antipsicóticos; existen agentes más eficaces para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Antiespasmódicos (atropina [excluye la forma oftálmica], alcaloides de belladona, clidinio-clordiazepóxido, diciclomina, hiosciamina, propantelina, escopolamina)

Altamente anticolinérgico, eficacia incierta

Antiinfecciosos

Nitrofurantoína

Potencial de toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad y neuropatía periférica, especialmente con el uso a largo plazo; se dispone de alternativas más seguras

Se debe evitar en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min o para la supresión de bacteriasa largo plazo

Antitrombóticos

El dipiridamol, de acción corta por vía oral (no es pertinente para liberación prolongada combinado con la aspirina)

Posible hipotensión ortostática; existen alternativas más eficaces; evitar, salvo forma IV aceptable para pruebas cardiacas de esfuerzo

Ticlopidina

Existen alternativas eficaces más seguras; evitar

Fármacos cardiovasculares

Bloqueantes alfa-1 (doxazosina, prazosina, terazosina)

Alto riesgo de hipotensión ortostática; existen medicamentos alternativos que tienen una mejor relación riesgo/beneficio; evitar el uso como antihipertensivo

Agonistas alfa, centrales (clonidina, guanabenz, guanfacina, metildopa, reserpina [> 0,1 mg/día])

Alto riesgo de efectos adversos en el sistema nervioso central; puede causar bradicardia e hipotensión ortostática; evitar la clonidina como antihipertensivo de primera línea; otros no se recomiendan

Amiodarona

Eficaz para mantener el ritmo sinusal pero produce más toxicidades que otros antiarrítmicos utilizados en la fibrilación auricular; puede ser una terapia de primera línea razonable en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante o hipertrofia ventricular izquierda sustancial si se prefiere el control del ritmo al control de la frecuencia

Se debe evitar como terapia de primera línea para la fibrilación auricular a menos que el paciente tenga insuficiencia cardíaca o hipertrofia ventricular izquierda sustancial

Disopiramida

Inotrópico negativo potente (puede inducir insuficiencia cardíaca); fuertemente anticolinérgico; evitar, es preferible utilizar otros fármacos antiarrítmicos

Dronedarona

Peores resultados en pacientes que reciben dronedarona y que presentan fibrilación auricular permanente o insuficiencia cardíaca grave o recientemente descompensada

Se debe evitar en pacientes con fibrilación auricular permanente o insuficiencia cardíaca grave o recientemente descompensada

Digoxina

Uso en fibrilación auricular: no debe indicarse como agente de primera línea, porque existen alternativas más eficaces y la digoxina puede producir una mayor mortalidad; se deben evitar como terapia de primera línea

Uso en insuficiencia cardíaca: efectos cuestionables sobre el riesgo de hospitalización y pueden estar asociados con una mayor mortalidad en adultos mayores con insuficiencia cardíaca; en esta enfermedad, las dosis más altas no se asociaron con un beneficio adicional y pueden aumentar el riesgo de toxicidad; se deben evitar como terapia de primera línea

La depuración renal disminuida de la digoxina puede conducir a un mayor riesgo de efectos tóxicos; puede ser necesaria una mayor reducción de la dosis en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5; si se usa para fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca, se deben evitar dosis > 0,125 mg/día

Nifedipina, de liberación inmediata

Riesgo de hipotensión e isquemia miocárdica; evitar

Sistema nervioso central

Antidepresivos: ATC terciarios, solos o combinados (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina [> 6 mg/día], imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina), paroxetina

Altamente anticolinérgicos y sedantes y causan hipotensión ortostática; evitar

Perfil de seguridad de dosis bajas de doxepina (≤ 6 mg/día) comparable con el de placebo

Antipsicóticos, primera generación (convencionales) y segunda generación (atípicos)

Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y mayor tasa de deterioro cognitivo y de mortalidad en pacientes con demencia

Se deben evitar los antipsicóticos para problemas conductuales relacionados con la demencia o el delirio a menos que las opciones no farmacológicas (p. ej., intervenciones conductuales) hayan fallado o no sean posibles y los adultos mayores amenacen con causar un daño sustancial a sí mismos o a otros

Se deben evitar, excepto para la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el uso a corto plazo como antiemético durante la quimioterapia

Los barbitúricos (amobarbital, butabarbital, butalbital, mefobarbital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital)

Alta tasa de dependencia física, tolerancia a los beneficios del sueño, mayor riesgo de sobredosis con dosis bajas; evitar

Las benzodiazepinas, de acción breve e intermedia (alprazolam, estazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam)

Las benzodiazepinas de acción prolongada (clorazepato, clordiazepóxido, clonazepam, diazepam, flurazepam, quazepam)

Benzodiacepinas, de acción corta e intermedia: los adultos mayores tienen una mayor sensibilidad a las benzodiacepinas y una disminución del metabolismo de los medicamentos de acción prolongada; en general, todas las benzodiacepinas aumentan el riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en adultos mayores; se deben evitar

Benzodiacepinas, de larga duración: pueden ser apropiadas para los trastornos convulsivos, trastornos del sueño de movimientos oculares rápidos, abstinencia de las benzodiacepinas, abstinencia del etanol, trastorno de ansiedad generalizada grave, anestesia periprocedimiento

Meprobamato

Alta tasa de dependencia física; muy sedante; evitar

Hipnóticos no benzodiacepínicos, agonistas del receptor de benzodiacepinas (eszopiclona, zolpidem, zaleplon)

Los agonistas de los receptores de benzodiacepinas producen eventos adversos similares a los de las benzodiacepinas en adultos mayores (p. ej., delirio, caídas, fracturas); aumento de consultas al departamento de emergencias y hospitalizaciones; accidentes automovilísticos; mejoría mínima en la latencia y la duración del sueño; se deben evitar

Mesilatos del cornezuelo (alcaloides del cornezuelo deshidrogenados)

Isoxsuprina

Falta de eficacia; evitar

Terapia endocrina

Andrógenos (metiltestosterona, testosterona)

Posibilidad de problemas cardiacos; exacerbación de cáncer de próstata

Evitar, salvo en hipogonadismo confirmado moderado a grave

Extracto tidoideo deshidratado

Posibles efectos cardíacos; existen alternativas más seguras; evitar

Estrógenos con o sin progestinas

Evidencia de potencial carcinogénico (de mama y de endometrio); falta de efecto cardioprotector y protección cognitiva en las mujeres mayores

La evidencia indica que los estrógenos vaginales para el tratamiento de la sequedad vaginal son seguros y efectivos; se recomienda a las mujeres con antecedentes de cáncer de mama que no responden a las terapias no hormonales que discutan el riesgo y los beneficios de las dosis bajas de estrógeno vaginal (dosis de estradiol < 25 μg 2 veces a la semana) con su profesional de la salud

Evitar en parche tópico y oral

Crema o tabletas vaginales: es aceptable usar estrógenos intravaginales en dosis bajas para el tratamiento de la dispareunia, las infecciones urinarias inferiores y otros síntomas vaginales

Hormona de crecimiento

Poco efecto sobre la composición corporal; asociada con edema, artralgia, síndrome del túnel carpiano, ginecomastia, alteración de la glucosa en ayunas

Evitar, excepto para el reemplazo hormonal después de la extirpación de la glándula pituitaria

Insulina, escala móvil

Mayor riesgo de hipoglucemia sin mejoría en el control de la glucosa, independientemente del ámbito de la atención; evitar

Se refiere al uso exclusivo de insulinas de acción rápida o corta para controlar o evitar la hiperglucemia en ausencia de insulina basal o de acción prolongada; no se aplica a la titulación de la insulina basal o al uso de insulina adicional de acción rápida o corta junto con insulina programada (es decir, insulina de corrección)

Megestrol

Efecto mínimo en el peso; aumenta el riesgo de eventos trombóticos y posiblemente la muerte; evitar

Sulfonilureas, larga duración (clorpropamida, gliburida)

Clorpropamida: Vida media prolongada; puede causar hipoglucemia prolongada, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; evitar

Gliburida: Mayor riesgo de hipoglucemia severa prolongada; evitar

Terapia GI

Metoclopramida

Puede causar efectos extrapiramidales incluyendo discinesia tardía; el riesgo puede ser mayor en los ancianos debilitados; evitar, a excepción de la gastroparesia

Vaselina, oral

Posibilidad de aspiración; existen alternativas más seguras; evitar

Inhibidores de la bomba de protones

Riesgo de infección por Clostridium difficile y de pérdida ósea y fracturas

Se debe evitar el uso programado durante > 8 semanas a menos que sea para pacientes de alto riesgo (p. ej., corticosteroides orales o uso crónico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), esofagitis erosiva, esofagitis de Barrett, afección hipersecretora patológica o necesidad demostrada de tratamiento de mantenimiento (p. ej., debido al fracaso del ensayo de interrupción del fármaco o a bloqueantes H2)

Tratamiento del dolor

Meperidina

No es un analgésico oral eficaz en dosis comunes; puede causar neurotoxicidad; existen alternativas más seguras; evitar en especial en individuos con nefropatía crónica

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos sin inhibición selectiva de la COX, oral (aspirina [> 325 mg/día], diclofenaco, diflunisal, etodolac, fenoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, meclofenamato, ácido mefenámico, meloxicam, nabumetona, naproxeno, oxaprozina, piroxicam, sulindac, tolmetina)

Aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal y úlcera péptica en grupos de alto riesgo, incluyendo aquellos > 75 o que toman por vía oral o parenteral corticoides, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

Pueden ocurrir úlceras gastrointestinales superiores, hemorragia grave o perforación, en alrededor de 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante 1 año; estas tendencias continúan con el uso más prolongado

Evitar el uso crónico a menos que otras alternativas sean ineficaces y los pacientes puedan un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol (que reducen pero no eliminan el riesgo)

Indometacina

Ketorolaco, incluyendo la vía parenteral

Indometacina: mayor riesgo de efectos adversos del sistema nervioso central; se deben evitar

Ketorolaco, incluso por vía parenteral: aumento del riesgo de hemorragia digestiva, enfermedad ulcerosa péptica y lesión renal aguda en adultos mayores; se debe evitar

Pentazocina

Efectos adversos en el sistema nervioso central, incluyendo confusión y alucinaciones, más común que con otros opioides; es también un agonista y antagonista mixto; existen alternativas más seguras; evitar

Relajantes del músculo esquelético (carisoprodol, clorzoxazona, ciclobenzaprina, metaxalone, metocarbamol, orfenadrina)

Mal tolerado por los efectos anticolinérgicos; sedación; riesgo de fractura; la eficacia en dosis toleradas por los adultos mayores es cuestionable; evitar

Genitourinario (desmopresina)

Alto riesgo de hiponatremia; tratamientos alternativos más seguros; se debe evitar para el tratamiento de la nocturia o la poliuria nocturna

* ATC están excluidos.

Estos fármacos se usan con poca frecuencia.

ATC = Antidepresivos tricíclicos.

Tabla
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Fármacos que deben utilizarse con precaución en los ancianos (Basado en la Actualización de los criterios de Beers de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría)

Fármaco

Motivo de la precaución

La aspirina para la prevención primaria de eventos cardíacos

Utilizar con precaución en pacientes ≥ 80 años

Falta de evidencia sobre el beneficio frente al riesgo en pacientes> 80 años

Dabigatrán

Este fármaco está contraindicado en pacientes ≥ 75 años o con depuración de creatinina < 30 mL/min

Mayor riesgo de sangrado que la warfarina en pacientes ≥ 75 años

No hay evidencias de su eficacia y seguridad en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min

Prasugrel

Utilizar con precaución en pacientes ≥ 75 años. Aumento del riesgo de sangrado; el beneficio puede compensar el riesgo en ancianos con alto riesgo (p. ej., aquellos con IM previo o diabetes mellitus)

Antipsicóticos

Carbamazepina

Carboplatino

Ciclofosfamida

Cisplatino

Diuréticos

Mirtazapina

Oxcarbazepina

Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Antidepresivos tricíclicos

Vincristina

Pueden agravar o causar un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o hiponatremia

Controlar el nivel de Na al iniciar o cambiar la dosis

Vasodilatadores

Pueden aumentar los episodios de síncope en pacientes con antecedentes de síncope

Analgésicos

Más del 30% de las personas de entre 65 y 89 años usa medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y la mitad de las prescripciones de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se realiza en personas > 60 años. Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son de venta libre.

Los ancianos son más susceptibles a presentar efectos adversos de estos fármacos, que pueden ser más graves debido a las siguientes causas:

  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son muy liposolubles y, dado que el contenido de tejido adiposo aumenta con la edad, la distribución del fármaco es grande.

  • La concentración plasmática de proteínas a menudo disminuye, lo que aumenta la fracción del fármaco no unida a proteínas y exagera sus efectos farmacológicos.

  • La función renal disminuye en muchos ancianos y esto conduce a una reducción de la depuración de creatinina y a un aumento de las concentraciones del fármaco.

Los efectos adversos graves incluyen úlcera péptica y hemorragia digestiva alta; el riesgo aumenta al iniciar el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y cuando se incrementan las dosis. El riesgo de hemorragia digestiva alta es mayor cuando los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se combinan con warfarina, aspirina u otros antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden elevar el riesgo de eventos cardiovasculares y causar retención de líquido y, rara vez, nefropatía.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también pueden aumentar la tensión arterial, efecto que puede pasar inadvertido y conducir a la intensificación de un tratamiento antihipertensivo (cascada de prescripciones). En consecuencia, los médicos deben tener en cuenta este efecto cuando notan un aumento de la tensión arterial en los ancianos y deben preguntarles si consumen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, en particular de venta libre.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (ciclooxigenasa-2) (coxib) causan menos irritación gastrointestinal e inhibición plaquetaria que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. No obstante, estos últimos aumentan el riesgo de hemorragia digestiva, en especial en pacientes que reciben warfarina o aspirina (incluso en dosis bajas) y en los que presentan eventos gastrointestinales. Como clase, los coxib incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque esto varía con el fármaco utilizado; deben usarse con precaución. Los coxib provocan efectos renales comparables a los de otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Deben utilizarse otras alternativas con menor riesgo (p. ej., paracetamol) siempre que sea posible. Si se indican medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a pacientes ancianos, debe elegirse la mínima dosis efectiva y la necesidad de continuar con el fármaco debe reverse con frecuencia. Si se administran medicamentos antiinflamatorios no esteroideos durante un período prolongado, es preciso controlar las concentraciones séricas de creatinina y la tensión arterial, en especial en individuos con otros factores de riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, compromiso renal, cirrosis con ascitis, depleción de volumen y consumo de diuréticos).

Anticoagulantes

La edad puede aumentar la sensibilidad al efecto anticoagulante de la warfarina. En pacientes ancianos que consumen warfarina se debe controlar cuidadosamente la dosis y su administración para evitar el riesgo de sangrado. Asimismo, dadas las interacciones de los fármacos con la warfarina, se requiere una monitorización más estrecha cuando se agregan nuevos fármacos o se suspenden medicamentos que el paciente tomaba hasta el momento; en los pacientes que reciben múltiples fármacos, se deben consultar programas computarizados sobre interacciones farmacológicas. Los pacientes también deben ser monitorizados para detectar interacciones de warfarina con alimentos, alcohol y medicamentos de venta libre y suplementos. Los anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, endoxabán) pueden ser más fáciles de dosificar y se informaron menos interacciones medicamentosas y con alimentos que con la warfarina. En comparación con la warfarina, los anticoagulantes más nuevos son igual de eficaces o más eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilación auricular, pero aún así aumentan el riesgo de sangrado en pacientes mayores, especialmente aquellos con función renal alterada.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces pero, en general, no deben indicarse a ancianos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores mixtos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), son tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos pero causan menos toxicidad; no obstante, surgieron algunas cuestiones en relación con estos fármacos:

  • Paroxetina: este fármaco es más sedante que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, produce efectos anticolinérgicos y, al igual que algunos otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, puede inhibir la actividad de la enzima hepática citocromo P-450 2D6, lo que puede afectar el metabolismo de numerosos fármacos, como tamoxifeno, algunos antipsicóticos, antiarrítmicos y antidepresivos tricíclicos.

  • Citalopram y escitalopram: las dosis en los adultos mayores deben limitarse a un máximo de 20 mg/día y 10 mg/día, respectivamente, debido al riesgo de prolongación del QT.

  • Venlafaxina: Este medicamento puede aumentar la presión arterial.

  • Mirtazapina: Este medicamento puede ser sedante y puede estimular el apetito y producir aumento de peso.

Hipoglucemiantes

Las dosis de los hipoglucemiantes deben titularse con cuidado en los pacientes con diabetes mellitus. El riesgo de hipoglucemia secundaria a la administración de sulfonilureas puede aumentar con la edad. Como se describe enla tabla Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano, clorpropamida no se recomienda en pacientes de edad avanzada debido al aumento del riesgo de hipoglucemia e hiponatremia debido al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El riesgo de hipoglucemia es mayor con la gliburida que con otros hipoglucemiantes orales dado que su depuración renal está reducida en los ancianos.

La metformina, una biguanida metabolizada por vía renal, aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina y puede ser eficaz como monoterapia o con sulfonilureas. El riesgo de acidosis láctica, una complicación inusual pero grave, se incrementa en función del grado de compromiso renal y la edad del paciente. La insuficiencia cardíaca sintomática se considera una contraindicación.

Antihipertensivos

En muchos pacientes ancianos, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas de antihipertensivos para reducir el riesgo de efectos adversos; sin embargo, en la mayoría de los ancianos con hipertensión arterial, el logro de los objetivos de tensión arterial requiere dosis convencionales y terapia con múltiples fármacos. El tratamiento inicial de la hipertensión en el anciano suele implicar un diurético tipo tiazida, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina II, o bloqueante de los canales de Ca dihidropiridina, en función de las comorbilidades. Los β-bloqueantes deben reservarse como terapia de segunda línea. Las dihidropiridinas de acción breve (p. ej., nifedipina) pueden aumentar la tasa de mortalidad y no deben usarse. Puede controlarse la tensión arterial en posición sentada y de pie, sobre todo cuando se usan varios antihipertensivos, para poder detectar una hipotensión ortostática, que puede incrementar el riesgo de caídas y fracturas. Los médicos deben comparar el objetivo de lograr los valores de TA deseados con el riesgo de efectos adversos en adultos mayores (como inducir hipotensión ortostática o aumentar el riesgo de caídas).

Fármacos antiparkinsonianos

En los ancianos disminuye la depuración de levodopa, por lo que son más susceptibles a sus efectos adversos, en particular la hipotensión ortostática y la confusión. En consecuencia, los pacientes ancianos deben recibir una dosis inicial de levodopa más baja y deben controlarse con atención los efectos adversos. Los pacientes que desarrollan confusión durante el tratamiento con levodopa pueden no tolerar los agonistas dopaminérgicos (p. ej., pramipexol, ropinirol). Como los adultos mayores con parkinsonismo también tienen síntomas cognitivos concurrentes, deben evitarse los efectos anticolinérgicos.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos deben utilizarse sólo para la psicosis. En los pacientes no psicóticos que experimentan agitación, los antipsicóticos logran controlar los síntomas sólo un poco mejor que el placebo y producen efectos adversos graves. En las personas con demencia, los estudios mostraron que los antipsicóticos aumentan la mortalidad y el riesgo de accidente cerebrovascular, lo que lleva a la FDA a emitir una advertencia de recuadro negro sobre su uso en estos pacientes. Generalmente, los problemas de comportamiento relacionados con la demencia (p. ej., comportamiento errante, gritos, falta de cooperación) no responden a los antipsicóticos.

Cuando se usa un antipsicótico, la dosis inicial debe corresponder a una cuarta parte de la dosis inicial habitual en el adulto y debe aumentarse de manera gradual, controlando la respuesta y los efectos adversos. Una vez que el paciente responde, la dosis debe ajustarse hacia abajo, si es posible, a la dosis efectiva más baja. El medicamento debe ser suspendido si no es efectivo. Los datos de ensayos clínicos que permitan relacionar las dosis con la eficacia y la seguridad de estos fármacos en los ancianos, son limitados.

Los antipsicóticos pueden reducir la paranoia pero empeorar la confusión (véase también fármacos antipsicóticos: Antipsicóticos convencionales). Los ancianos, en especial las mujeres, presentan mayor riesgo de desarrollar discinesia tardía, que a menudo es irreversible. En hasta un 20% de los ancianos que reciben antipsicóticos, puede presentarse sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y acatisia (agitación motora subjetiva), y el parkinsonismo inducido por estos fármacos puede persistir hasta 6 a 9 meses una vez suspendido el medicamento.

Cuando se utilizan antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, quetiapina, risperidona), sobre todo en dosis más altas, puede producirse una disfunción extrapiramidal. Los riesgos y los beneficios de los antipsicóticos deben analizarse con el paciente o la persona responsable de su atención. Los antipsicóticos deben ser considerados para los problemas de comportamiento sólo cuando las opciones no farmacológicas han fracasado y las conductas de los pacientes representan una amenaza para sí mismos o para otros.

Ansiolíticos e hipnóticos

Hay que buscar y tratar todas las causas reversibles de insomnio antes de indicar hipnóticos. En primer lugar, deben intentarse medidas no farmacológicas, como la terapia cognitiva conductual, y modificaciones relacionadas con el sueño (p. ej., evitar bebidas cafeinadas, limitar las siestas diurnas, modificar el horario en el que el paciente se va a dormir). Si son ineficaces, puede optarse por hipnóticos no benzodiazepinas (p. ej., zolpidem, eszopiclona, zaleplon) a corto plazo. Estos fármacos se unen de manera preferencial a un subtipo de receptores de benzodiacepinas y producen menor alteración del patrón de sueño. Tienen un comienzo de acción más rápido, menos efectos de rebote y del día siguiente y menor probabilidad de generar dependencia. Como se describe en la tabla Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano, las benzodiacepinas de acción breve, intermedia y prolongada se asocian con un mayor riesgo de alteración cognitiva, delirio, caídas, fracturas, y accidentes automovilísticos en ancianos, y se deben evitar para el tratamiento del insomnio. Las benzodiazepinas pueden ser apropiados para el tratamiento de la ansiedad o ataques de pánico en las personas mayores.

La duración de la terapia ansiolítica o hipnótica debe limitarse siempre que sea posible, porque puede desarrollarse tolerancia y dependencia; la suspensión del fármaco puede provocar ansiedad o insomnio de rebote.

Los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, hidroxicina) no se recomiendan como ansiolíticos o hipnóticos debido a sus efectos anticolinérgicos, y al desarrollo de tolerancia a sus efectos sedantes.

La buspirona, un agonista serotoninérgico parcial, puede ser eficaz para manejar el trastorno de ansiedad generalizado; los pacientes ancianos toleran bien las dosis de hasta 30 mg/día. El comienzo de acción lento de la actividad ansiolítica (hasta 2 o 3 semanas) puede resultar una desventaja en casos urgentes.

Digoxina

La digoxina, un glucósido cardíaco, se usa para aumentar la fuerza de las contracciones miocárdicas y tratar las arritmias supraventriculares. No obstante, debe usarse con precaución en pacientes ancianos. En los hombres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo 45%, las concentraciones séricas de digoxina > 0,8 ng/mL se asocian con un aumento de la tasa de mortalidad. Los efectos adversos típicos están relacionados con su índice terapéutico estrecho. En un estudio se observó que la digoxina sería beneficiosa en mujeres con concentraciones séricas de entre 0,5 y 0,9 ng/mL, pero es posible que sea nociva cuando las concentraciones son 1,2 ng/mL. Varios factores incrementan la probabilidad de toxicidad por digoxina en los ancianos. El compromiso renal, la deshidratación temporaria y el consumo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (todos frecuentes en los ancianos) pueden reducir la depuración renal de digoxina. Asimismo, la depuración de digoxina disminuye en promedio un 50% en pacientes ancianos con concentraciones séricas normales de creatinina. Si la masa corporal magra es menor que la normal, como puede observarse con el envejecimiento, el volumen de distribución de la digoxina se reduce. En consecuencia, las dosis iniciales deben ser bajas (0,125 mg/día) y deben ajustarse en función de la respuesta y la concentración sérica de digoxina (intervalo normal entre 0,8 y 2 ng/mL). Sin embargo, las concentraciones séricas de digoxina no siempre se correlacionan con la probabilidad de que surjan efectos tóxicos. Además, los American Geriatric Society Beers Criteria sugieren evitar dosis > 0,125 mg/día (1).

Diuréticos

Las dosis más bajas de diuréticos tiazidas (p. ej., entre 12,5 y 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona) pueden controlar de manera eficaz la hipertensión arterial en muchos pacientes ancianos y presentan un riesgo menor de experimentar hipopotasemia e hiperglucemia en comparación con otros diuréticos. En consecuencia, es menos necesaria la administración de suplementos de potasio.

Los diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con precaución en los ancianos. La potasemia debe controlarse estrechamente, en especial cuando se usan estos diuréticos junto con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con bloqueantes de los receptores de angiotensina II, o en pacientes con compromiso de la función renal.

Referencia

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre del fármaco Seleccionar nombre comercial
NEMBUTAL SODIUM
SOMA
Butabarbital
SECONAL
LEXAPRO
No US brand name
PLAVIX
CYTOTEC
SKELAXIN
CELEXA
Butalbital
KLONOPIN
XANAX
MOBIC
HALCION
ESTRADERM, ESTROGEL, VIVELLE
ATIVAN
RESTORIL
EFFIENT
FELDENE
MEGACE
AMBIEN
DORAL
CLINORIL
VALIUM
Levodopa
SONATA
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