El síndrome premenstrual (SPM) es un trastorno recurrente que se produce durante la fase lútea del ciclo menstrual y que se caracteriza por irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional, depresión, edema, dolor mamario y cefaleas; ocurre durante los 5 días anteriores al inicio de la menstruación y suele terminar algunas horas después de dicho inicio. El trastorno disfórico premenstrual es una forma grave de síndrome premenstrual (SPM). El diagnóstico es clínico, a menudo basado en el registro prospectivo diario de los síntomas durante 2 ciclos menstruales. El tratamiento es sintomático e incluye dieta, medicina complementaria y alternativa, medicamentos, terapia cognitivo-conductual y asesoramiento.
El síndrome premenstrual afecta aproximadamente al 13 al 18% de las mujeres en edad reproductiva en Estados Unidos; aproximadamente del 2 al 6% presenta una forma grave de síndrome premenstrual llamada trastorno disfórico premenstrual (TDPM) (1). Las estimaciones mundiales varían del 1 al 50% de las mujeres para el síndrome premenstrual y hasta 18% para el trastorno disfórico premenstrual (2).
Referencias
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 367-370.
2. Carlini SV, Lanza di Scalea T, McNally ST, Lester J, Deligiannidis KM. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. Int J Womens Health. 2022;14:1783-1801. Published 2022 Dec 21. doi:10.2147/IJWH.S297062
Etiología del síndrome premenstrual
Se desconoce la causa del síndrome premenstrual. La fisiopatología es compleja, involucrando neurotransmisores, neuroesteroides y hormonas ováricas (1).
Las posibles causas o factores contribuyentes incluyen:
Múltiples factores endocrinos (p. ej., hipoglucemia, otros cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono, hiperprolactinemia, fluctuaciones en los niveles de estrógenos y progesterona circulantes, respuesta anormal a los estrógenos y la progesterona, exceso de aldosterona o ADH)
Síntomas relacionados con neurotransmisores (p. ej., con participación del sistemas GABAérgicos y serotoninérgicos)
Predisposición genética
Posiblemente cambios en la microbiota intestinal (2)
Posiblemente deficiencias de magnesio y de calcio
Los estrógenos y la progesterona pueden causar retención transitoria de líquidos, al igual que el exceso de aldosterona o de ADH. En la actualidad se evalúa la alopregnenolona, un metabolito de la progesterona (3).
Se cree que la deficiencia de serotonina contribuye, ya que las mujeres que se ven más afectadas por el síndrome premenstrual tienen niveles de serotonina bajos y porque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (que aumentan la serotonina) a veces alivian los síntomas del síndrome premenstrual.
El neurotransmisor GABA tiene efectos inhibitorios sobre el sistema nervioso central.
Se está investigando una respuesta inmuno-inflamatoria exagerada (4).
Referencias de la etiología
1. Rapkin AJ, Akopians AL. Pathophysiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Menopause Int. 2012;18(2):52-59. doi:10.1258/mi.2012.012014
2. Takeda T, Yoshimi K, Kai S, Ozawa G, Yamada K, Hiramatsu K. Characteristics of the gut microbiota in women with premenstrual symptoms: A cross-sectional study. PLoS One. 2022;17(5):e0268466. Published 2022 May 27. doi:10.1371/journal.pone.0268466
3. Modzelewski S, Oracz A, Żukow X, Iłendo K, Śledzikowka Z, Waszkiewicz N. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Front Psychiatry. 2024;15:1363875. Published 2024 Apr 23. doi:10.3389/fpsyt.2024.1363875
4. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
Síntomas y signos del síndrome premenstrual
El tipo y la intensidad de los síntomas del síndrome premenstrual varían de una paciente a otra y de un ciclo a otro. Por lo general, los síntomas comienzan durante los 5 días previos a la menstruación y desaparecen a las pocas horas de iniciada esta. Los síntomas pueden ser más graves durante el estrés o la perimenopausia. En las mujeres perimenopáusicas, los síntomas pueden persistir hasta después de la menstruación.
Los síntomas de síndrome premenstrual más comunes son irritabilidad, ansiedad, agitación, enfado, insomnio, dificultad para concentrarse, cefalea, letargia, depresión y cansancio extremo. La retención de líquidos causa edema, aumento transitorio de peso y turgencia y dolor mamarios. Puede haber pesadez o presión pelvianas y dolor de espaldas. Algunas mujeres, especialmente las jóvenes, presentan dismenorrea al comenzar la menstruación.
Otros síntomas inespecíficos son vértigo, parestesias en las extremidades, síncope, palpitaciones, estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios en el apetito. También puede haber acné y neurodermatitis.
Los trastornos preexistentes pueden empeorar mientras aparecen los síntomas del síndrome premenstrual. Incluyen las siguientes:
Trastornos de la piel (p. ej., acné, prurito vulvar, hiperpigmentación, erupciones papulosas y exacerbaciones de la dermatitis atópica)
Trastornos convulsivos (aumento de la frecuencia de las convulsiones)
Trastornos del tejido conectivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico [LES o lupus], artritis reumatoide, con exacerbaciones)
Trastornos respiratorios (p. ej., alergias, infecciones)
Migrañas
Trastornos del estado de ánimo (p. ej., depresión, ansiedad)
Trastornos del sueño (p. ej., insomnio, hipersomnia)
Trastorno disfórico premenstrual
Algunas mujeres presentan trastorno disfórico premenstrual (TDPM; véase también Trastorno disfórico premenstrual en Síntomas y signos de los trastornos depresivos), una forma grave de síndrome premenstrual (SPM). En el trastorno disfórico premenstrual, los síntomas aparecen regularmente y sólo durante la segunda mitad del ciclo menstrual; los síntomas terminan con la menstruación o poco después. El humor es marcadamente depresivo, y también aparecen ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. Puede haber pensamientos suicidas. El interés por las actividades diarias disminuye.
En contraste con el síndrome premenstrual, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) causa síntomas que son lo suficientemente graves como para interferir con la rutina diaria o el funcionamiento global. El trastorno disfórico premenstrual es una afección gravemente angustiante, incapacitante, y a menudo infradiagnosticada.
Perlas y errores
|
Diagnóstico del síndrome premenstrual
Para el síndrome premenstrual, los síntomas referidos por la paciente
A veces un inventario de depresión
Para el trastorno disfórico premenstrual, criterios clínicos
El síndrome premenstrual se diagnostica basándose en los síntomas físicos (p. ej., meteorismo, aumento de peso, dolor a la palpación de las mamas, edema de manos y pies). Puede pedirse a las mujeres que registren los síntomas diarios. El examen físico y los estudios de laboratorio no son de utilidad.
Si se sospecha un trastorno disfórico premenstrual, debe preguntarse a las mujeres cuáles son los síntomas y su cronología diaria durante ≥ 2 ciclos para determinar si los síntomas graves aparecen regularmente.
Para diagnosticar el trastorno disfórico premenstrual, las mujeres deben presentar ≥ 5 de los síntomas por más de una semana antes de la mentruación y los síntomas deben reducirse mucho o desaparecer durante la semana posterior a la menstruación. Los síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:
Notables cambios del estado de ánimo (p. ej., repentina tristeza)
Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales
Estado de ánimo muy depresivo, sensación de desesperanza y pensamientos de desvalorización personal
Marcada ansiedad, tensión o nerviosismo
Además, debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:
Disminución del interés en las actividades habituales, que puede llevar a su suspensión
Dificultades para concentrarse
Baja energía o fatiga
Marcados cambios en el apetito, atracones o antojos de alimentos específicos
Insomnio o hipersomnia
Sentimiento de que las cosas la superan o que está fuera de control
Síntomas físicos asociados con el síndrome premenstrual (p. ej., hipersensibilidad mamaria, edema)
Además, el patrón de síntomas debe haber estado presente durante más de 12 meses, y deben ser lo suficientemente intensos para interferir con las actividades de la vida diaria y la función.
Las pacientes con síntomas de depresión son evaluadas mediante un inventario de depresión o se las refiere a un profesional de salud mental para una evaluación formal.
Tratamiento del síndrome premenstrual
Higiene del sueño, ejercicio y dieta saludable
A veces, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o medicamentos hormonales
El síndrome premenstrual puede ser difícil de tratar. Ningún tratamiento ha probado ser eficaz para todas las mujeres, y pocas mujeres tienen un alivio completo con un único tipo de tratamiento. En consecuencia, el tratamiento puede requerir de prueba y error, así como de paciencia.
Medidas generales
El tratamiento del síndrome premenstrual es sintomático, comenzando con un descanso y sueño adecuados, ejercicio regular y actividades de relajación. El ejercicio regular puede ayudar a aliviar el meteorismo, así como la irritabilidad, la ansiedad o el insomnio. El yoga ayuda a algunas mujeres.
Los cambios en la dieta, con aumento de proteínas, disminución del azúcar, consumo de hidratos de carbono complejos e ingesta de comidas más pequeñas con mayor frecuencia, pueden ayudar, así como el asesoramiento, la evitación de actividades estresantes, el entrenamiento de relajación, la fototerapia, alteración del sueño, y la terapia cognitivo-conductual. Otras estrategias posibles incluyen evitar ciertos alimentos y bebidas (p. ej., bebidas cola, café, perros calientes, papas fritas, productos enlatados) y comer más de otros (p. ej., frutas, verduras, leche, alimentos ricos en fibra, carnes magras, alimentos ricos en calcio y vitamina D). Los suplementos de calcio (600 mg 2 veces al día) pueden aliviar el estado de ánimo negativo y los síntomas somáticos.
Algunos suplementos dietéticos son ligeramente eficaces para reducir los síntomas; estos comprenden el extracto de sauzgatillo del fruto agnus castus (que parece disminuir los síntomas físicos), la vitamina B6 (no más de 100 mg al día) y la vitamina E.
La terapia cognitivo-conductual puede ayudar si los problemas del estado de ánimo son una preocupación importante, incluso en mujeres con trastorno disfórico premenstrual. La biorretroalimentación y las imágenes con control de estudios también pueden ayudar. La psicoterapia puede ayudar a una mujer a aprender a sobrellevar mejor los síntomas; la reducción del estrés y las técnicas de relajación y meditación pueden ayudar a aliviar la tensión (1).
Medicamentos
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a disminuir las molestias, el dolor y la dismenorrea.
En estudios aleatorizados, los inhibidores selectivos de la liberación de serotonina (ISRS) han mostrado mejorar el estado de ánimo y disminuir los síntomas físicos, como la hipersensibilidad mamaria y los cambios de apetito tanto en el síndrome premenstrual como en el trastorno disfórico premenstrual (2). Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los medicamentos de elección para reducir la ansiedad, la irritabilidad y otros síntomas psicológicos, especialmente si no puede evitarse el estrés. Ningún ISRS específico muestra una eficacia notablemente mayor que otro. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden prescribirse de manera continua o solo durante la fase lútea de 14 días (segunda mitad) del ciclo menstrual, o con un aumento de la dosis durante la fase lútea en los últimos 14 días. Su efecto sobre el síndrome premenstrual grave y el trastorno disfórico premenstrual es rápido (1, 3).
La clomipramina, administrada durante todo el ciclo o la mitad del ciclo, alivia de manera eficaz los síntomas emocionales, al igual que la nefazodona y la venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Los ansiolíticos pueden ayudar, pero suelen ser menos deseables debido a la posibilidad de dependencia o adicción. La buspirona, que puede darse durante todo el ciclo o durante la fase lútea tardía, ayuda a aliviar los síntomas del síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Los efectos adversos incluyen náuseas, cefalea, ansiedad y mareos.
Para algunas mujeres, los medicamentos hormonales son efectivos. Las opciones incluyen:
Anticonceptivos orales de estrógeno-progestágeno, que bloquean el aumento ovulatorio de esteroides sexuales; el más eficaz es una combinación de drospirenona y etinilestradiol y un régimen con un intervalo libre de hormonas más corto (4 en lugar de 7 días) (4)
Progesterona mediante cápsulas vaginales (200 a 400 mg 1 vez al día)
Un progestágeno oral (p. ej., progesterona micronizada 100 mg al acostarse) durante 10 a 12 días antes de la menstruación
Un progestágeno de depósito (p. ej., medroxiprogesterona 200 mg IM cada 2 o 3 meses)
Los tratamientos que están bajo investigación incluyen acetato de ulipristal, un modulador selectivo del receptor de progesterona, y dutasterida, que puede modular el equilibrio de progesterona y alopregnanolona (1).
Las mujeres que optan por utilizar un anticonceptivo oral puede tomar drospirenona más etinilestradiol. Sin embargo, el riesgo de tromboembolia venosa puede aumentar con los progestágenos de tercera generación, como la drospirenona.
Rara vez, para los síntomas graves o refractarios se administra un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., leuprolida 3,75 mg IM, goserelina 3,6 mg subcutánea al mes) con bajas dosis de estrógenos y progestágenos (p. ej., estradiol por vía oral 0,5 mg 1 vez al día más progesterona micronizada 100 mg por la noche) para minimizar las fluctuaciones del ciclo.
La retención de líquidos puede aliviarse reduciendo la ingesta de sodio y tomando diuréticos (p. ej., espironolactona 100 mg por vía oral 1 vez al día) justo antes de que aparezcan los síntomas. Sin embargo, disminuir la retención de líquidos y tomar diuréticos no alivia todos los síntomas y puede no tener efecto.
Cirugía
En mujeres con síntomas graves de trastorno disfórico premenstrual refractarios a otras intervenciones, la ooforectomía bilateral puede aliviar los síntomas porque elimina los ciclos menstruales (5). Luego se indica la terapia hormonal menopáusica hasta alrededor de los 51 años (el promedio de la menopausia).
Referencias del tratamiento
1. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
2. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1175-1182. doi:10.1097/AOG.0b013e31816fd73b
3. Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001396. Published 2013 Jun 7. doi:10.1002/14651858.CD001396.pub3
4. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD006586. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD006586.pub4
5. Reid RL. When should surgical treatment be considered for premenstrual dysphoric disorder?. Menopause Int. 2012;18(2):77-81. doi:10.1258/mi.2012.012009
Guías para el síndrome premenstrual
El siguiente es un listado de guías de práctica clínica de sociedades médicas profesionales o gubernamentales sobre este problema médico (no un listado exhaustivo):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Clinical Practice Guideline. Management of Premenstrual Disorders. 2023.
Conceptos clave
Los síntomas del síndrome premenstrual pueden ser inespecíficos y varían entre pacientes.
El síndrome premenstrual (SPM) se diagnostica solo con los síntomas.
Si los síntomas parecen graves e incapacitantes, se debe considerar el trastorno disfórico premenstrual (TDPM), que a menudo es subdiagnosticado, y pedir a las pacientes que registren los síntomas durante ≥ 2 ciclos; para un diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual, se deben cumplir los criterios clínicos.
Por lo general, el tratamiento es una cuestión de intentar diversas estrategias para identificar lo que ayuda a una paciente en particular; comenzar con modificaciones del estilo de vida; luego ISRS, anticonceptivos orales o a veces terapia cognitivo-conductual.
Los agonistas GnTH y la ooforectomía se reservan para los casos graves.
