El síndrome premenstrual (SPM) es un trastorno recurrente de la fase lútea caracterizado por irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional, depresión, edema, dolor mamario y cefaleas, que ocurre durante los 5 días anteriores y suele terminar algunas horas después del inicio de la menstruación. El trastorno disfórico premenstrual es una forma grave de síndrome premenstrual (SPM). El diagnóstico es clínico, a menudo basado en los síntomas narrados por la paciente. El tratamiento es sintomático e incluye dieta, fármacos y asesoramiento.
Alrededor del 20 al 50% de mujeres en edad reproductiva tienen síndrome premenstrual ; aproximadamente el 5% tiene una forma severa del síndrome que se denomina trastorno disfórico premenstrual.
Etiología del síndrome premenstrual
Se desconoce la causa del síndrome premenstrual.
Las posibles causas o factores contribuyentes incluyen
Múltiples factores endocrinos (p. ej., hipoglucemia, otros cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono, hiperprolactinemia, fluctuaciones en los niveles de estrógenos y progesterona circulantes, respuesta anormal a los estrógenos y la progesterona, exceso de aldosterona o ADH)
Predisposición genética
Deficiencia de serotonina
Posiblemente deficiencias de magnesio y de calcio
Los estrógenos y la progesterona pueden causar retención transitoria de líquidos, al igual que el exceso de aldosterona o de ADH.
Se cree que la deficiencia de serotonina contribuye, ya que las mujeres que se ven más afectadas por el síndrome premenstrual tienen niveles de serotonina bajos y porque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (que aumentan la serotonina) a veces alivian los síntomas del síndrome premenstrual.
Las deficiencias de magnesio y calcio pueden contribuir.
Síntomas y signos del síndrome premenstrual
El tipo y la intensidad de los síntomas del síndrome premenstrual varían de mujer en mujer y de ciclo en ciclo. Por lo general, los síntomas comienzan durante los 5 días previos a la menstruación y desaparecen a las pocas horas de iniciada esta. Los síntomas pueden ser más graves durante el estrés o la perimenopausia. En las mujeres perimenopáusicas, los síntomas pueden persistir hasta después de la menstruación.
Los síntomas más comunes son irritabilidad, ansiedad, agitación, enfado, insomnio, dificultad para concentrarse, letargia, depresión y cansancio extremo. La retención de líquidos causa edema, aumento transitorio de peso y turgencia y dolor mamarios. Puede haber pesadez o presión pelvianas y dolor de espaldas. Algunas mujeres, especialmente las jóvenes, presentan dismenorrea al comenzar la menstruación.
Otros síntomas inespecíficos son cefaleas, vértigo, parestesias en las extremidades, síncope, palpitaciones, estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios en el apetito. También puede haber acné y neurodermatitis.
Los trastornos preexistentes pueden empeorar mientras aparecen los síntomas del síndrome premenstrual. Incluyen las siguientes:
Trastornos cutáneos
Problemas oculares (p. ej., conjuntivitis)
Trastornos convulsivos (aumento de las convulsiones)
Trastornos del tejido conectivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico [LES o lupus], artritis reumatoide, con exacerbaciones)
Trastornos respiratorios (p. ej., alergias, infecciones)
Migrañas
Trastornos del estado de ánimo (p. ej., depresión, ansiedad)
Trastornos del sueño (p. ej., insomnio, hipersomnia)
Trastorno disfórico premenstrual
Algunas mujeres presentan trastorno disfórico premenstrual (TDPM; véase también Trastorno disfórico premenstrual en Síntomas y signos de los trastornos depresivos), una forma grave de síndrome premenstrual (SPM). En la TDPM, los síntomas aparecen regularmente y sólo durante la segunda mitad del ciclo menstrual; los síntomas terminan con la menstruación o poco después. El humor es marcadamente depresivo, y también aparecen ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. Puede haber pensamientos suicidas. El interés por las actividades diarias disminuye.
En contraste con el síndrome premenstrual, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) causa síntomas que son lo suficientemente graves como para interferir con la rutina diaria o el funcionamiento global. El TDPM es una afección gravemente angustiante, incapacitante, y a menudo infradiagnosticada.
Perlas y errores
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Diagnóstico del síndrome premenstrual
Para el síndrome premenstrual, los síntomas referidos por la paciente
A veces un inventario de depresión
Para el trastorno disfórico premenstrual, criterios clínicos
El síndrome premenstrual se diagnostica basándose en los síntomas físicos (p. ej., meteorismo, aumento de peso, dolor a la palpación de las mamas, edema de manos y pies). Puede pedirse a las mujeres que registren los síntomas diarios. El examen físico y los estudios de laboratorio no son de utilidad.
Si se sospecha un trastorno disfórico premenstrual, debe preguntarse a las mujeres cuáles son los síntomas y su cronología diaria durante ≥ 2 ciclos para determinar si los síntomas graves aparecen regularmente.
Para diagnosticar el trastorno disfórico premenstrual, las mujeres deben presentar ≥ 5 de los síntomas por más de una semana antes de la mentruación y los síntomas deben reducirse mucho o desaparecer durante la semana posterior a la menstruación. Los síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:
Notables cambios del estado de ánimo (p. ej., repentina tristeza)
Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales
Estado de ánimo muy depresivo, sensación de desesperanza y pensamientos de desvalorización personal
Marcada ansiedad, tensión o nerviosismo
Además, debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:
Disminución del interés en las actividades habituales, que puede llevar a su suspensión
Dificultades para concentrarse
Baja energía o fatiga
Marcados cambios en el apetito, atracones o antojos de alimentos específicos
Insomnio o hipersomnia
Sentimiento de que las cosas la superan o que está fuera de control
Síntomas físicos asociados con el síndrome premenstrual (p. ej., hipersensibilidad mamaria, edema)
Además, el patrón de síntomas debe haber estado presente durante más de 12 meses, y deben ser lo suficientemente intensos para interferir con las actividades de la vida diaria y la función.
Las pacientes con síntomas de depresión son evaluadas mediante un inventario de depresión o se las refiere a un profesional de la salud mental para una evaluación formal.
Tratamiento del síndrome premenstrual
Higiene del sueño, ejercicio y dieta saludable
A veces, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o medicamentos hormonales
El síndrome premenstrual puede ser difícil de tratar. Ningún tratamiento ha probado ser eficaz para todas las mujeres, y pocas mujeres tienen un alivio completo con un único tipo de tratamiento. En consecuencia, el tratamiento puede requerir de prueba y error, así como de paciencia.
Medidas generales
El tratamiento del síndrome premenstrual es sintomático, comenzando con un descanso y sueño adecuados, ejercicio regular y actividades de relajación. El ejercicio regular puede ayudar a aliviar el meteorismo, así como la irritabilidad, la ansiedad o el insomnio. El yoga ayuda a algunas mujeres.
Los cambios en la dieta, con aumento de proteínas, disminución del azúcar, consumo de hidratos de carbono complejos e ingesta de comidas más pequeñas con mayor frecuencia, pueden ayudar, así como el asesoramiento, la evitación de actividades estresantes, el entrenamiento de relajación, la fototerapia, alteración del sueño, y la terapia cognitivo-conductual. Otras estrategias posibles incluyen evitar ciertos alimentos y bebidas (p. ej., bebidas cola, café, perros calientes, papas fritas, productos enlatados) y comer más de otros (p. ej., frutas, verduras, leche, alimentos ricos en fibra, carnes magras, alimentos ricos en calcio y vitamina D). Los suplementos de calcio (600 mg 2 veces al día) pueden aliviar el estado de ánimo negativo y los síntomas somáticos.
Algunos suplementos dietéticos son ligeramente eficaces para reducir los síntomas; estos comprenden el extracto de sauzgatillo del fruto agnus castus (que parece disminuir los síntomas físicos), la vitamina B6 (no más de 100 mg al día) y la vitamina E.
La terapia cognitivo-conductual puede ayudar si los problemas del estado de ánimo son una preocupación importante, incluso en mujeres con TDPM. La biorretroalimentación y las imágenes con control de estudios también pueden ayudar. La psicoterapia puede ayudar a una mujer a aprender a sobrellevar mejor los síntomas; la reducción del estrés y las técnicas de relajación y meditación pueden ayudar a aliviar la tensión.
Medicamentos
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a disminuir las molestias, el dolor y la dismenorrea.
En estudios aleatorizados, los inhibidores selectivos de la liberación de serotonina (ISRS) han mostrado mejorar el estado de ánimo y disminuir los síntomas físicos, como la hipersensibilidad mamaria y los cambios de apetito. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los medicamentos de elección para reducir la ansiedad, la irritabilidad y otros síntomas emocionales, especialmente si no puede evitarse el estrés. Los ISRS (p. ej., fluoxetina 20 mg por vía oral 1 vez al día) alivian efectivamente los síntomas del síndrome premenstrual y del TDPM. La dosificación continua es más eficaz que la administración intermitente. Ningún ISRS muestra una eficacia notablemente mayor que otro. Estudios clínicos han mostrado que los ISRS son eficaces en el tratamiento del TDPM; aquellos aprobados para el TDPM son fluoxetina, sertralina y paroxetina. Otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que han mostrado ser eficaces en estudios clínicos son paroxetina, citalopram y escitalopram. Estos medicamentos pueden prescribirse de manera continua o solo durante la fase lútea de 14 días (segunda mitad) del ciclo menstrual, o con un aumento de la dosis durante la fase lútea en los últimos 14 días.
La clomipramina, administrada durante todo el ciclo o la mitad del ciclo, alivia de manera eficaz los síntomas emocionales, al igual que la nefazodona y la venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Los ansiolíticos pueden ayudar, pero suelen ser menos deseables debido a la posibilidad de dependencia o adicción. La buspirona, que puede darse durante todo el ciclo o durante la fase lútea tardía, ayuda a aliviar los síntomas del síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Los efectos adversos incluyen náuseas, cefalea, ansiedad y mareos.
Para algunas mujeres, la manipulación hormonal es efectiva. Las opciones incluyen
Anticonceptivos orales
Progesterona mediante cápsulas vaginales (200 a 400 mg 1 vez al día)
Un progestágeno oral (p. ej., progesterona micronizada 100 mg al acostarse) durante 10 a 12 días antes de la menstruación
Un progestágeno de depósito (p. ej., medroxiprogesterona 200 mg IM cada 2 o 3 meses)
Las mujeres que optan por utilizar un anticonceptivo oral puede tomar drospirenona más etinilestradiol. Sin embargo, puede aumentar el riesgo de tromboembolia venosa.
Rara vez, para los síntomas graves o refractarios se administra un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., leuprolida 3,75 mg IM, goserelina 3,6 mg subcutánea al mes) con bajas dosis de estrógenos y progestágenos (p. ej., estradiol por vía oral 0,5 mg 1 vez al día más progesterona micronizada 100 mg por la noche) para minimizar las fluctuaciones del ciclo.
La retención de líquidos puede aliviarse reduciendo la ingesta de sodio y tomando diuréticos (p. ej., espironolactona 100 mg por vía oral 1 vez al día) justo antes de que aparezcan los síntomas. Sin embargo, disminuir la retención de líquidos y tomar diuréticos no alivia todos los síntomas y puede no tener efecto.
La bromocriptina y los inhibidores de la monoaminooxidasa no son útiles. El danazol tiene efectos adversos significativos.
Cirugía
En las mujeres con síntomas graves, la ooforectomía bilateral puede aliviar los síntomas, ya que elimina los ciclos menstruales; luego se indica terapia de reposición hormonal hasta alrededor de los 51 años (la edad promedio de la menopausia).
Conceptos clave
Los síntomas del síndrome premenstrual pueden ser inespecíficos y varían de mujer a mujer.
El síndrome premenstrual (SPM) se diagnostica solo con los síntomas.
Si los síntomas parecen graves e incapacitantes, se debe considerar el trastorno disfórico premenstrual (TDPM), que a menudo es subdiagnosticado, y pedir a las pacientes que registren los síntomas durante ≥ 2 ciclos; para un diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual, se deben cumplir los criterios clínicos.
Por lo general, el tratamiento es una cuestión de intentar diversas estrategias para identificar lo que ayuda a una paciente en particular; comenzar con modificaciones del estilo de vida; luego ISRS, anticonceptivos orales o a veces terapia cognitivo-conductual.
Los agonistas GnTH y la ooforectomía se reservan para los casos graves.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Lanza di Scalea T, Pearlstein T: Premenstrual dysphoric disorder. Med Clin North Am 103(4):613–628, 2019. doi: 10.1016 / j.mcna.2019.02.007: este artículo analiza la definición, la etiología y el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual.
Appleton SM: Premenstrual syndrome: Evidence-based evaluation and treatment. Clin Obstet Gynecol (1):52–61, 2018. doi: 10.1097/GRF.0000000000000339: Evidence for diagnosis and treatment is reviewed.
