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Mieloma múltiple

(Mielomatosis, mieloma de células plasmáticas)

Por

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Revisado médicamente oct 2021 | Modificado nov 2021
Vista para pacientes
Recursos de temas

El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones líticas en los huesos que causan dolor y/o fracturas, insuficiencia renal, hipercalcemia, anemia e infecciones recurrentes. El diagnóstico exige generalmente demostrar proteína M (que a veces está presente en orina y no en suero, pero rara vez está totalmente ausente) y/o proteinuria de cadenas ligeras y exceso de células plasmáticas en médula ósea. El tratamiento específico más a menudo incluye una combinación de la quimioterapia convencional, corticosteroides, y uno o más de los agentes más nuevos como inhibidores del proteasoma (p. ej., bortezomib, carfilzomib, ixazomib), inmunomoduladores (p. ej., lenalidomida, talidomida, pomalidomida) o anticuerpos monoclonales (p. ej., daratumumab, isatuximab, elotuzumab). También se puede utilizar melfalán en dosis altas seguido de alotrasplante de células madre de sangre periférica.

La incidencia de mieloma múltiple es de 2 a 4/100.000. El cociente hombres:mujeres es de 1,6:1 y la mediana de la edad de alrededor de 65 años. La prevalencia en individuos de raza negra es del doble que la observada en los de raza blanca. Se desconoce la etiología, aunque se han sugerido factores cromosómicos y genéticos, radiación y sustancias químicas.

Fisiopatología

La proteína M (proteína inmunoglobulina monoclonal) producida por las células plasmáticas malignas es IgG en alrededor del 55% de los pacientes con mieloma e IgA en alrededor del 20%. De los pacientes que producen IgG o IgA, el 40% también tiene proteinuria de Bence Jones, que es la presencia de cadenas livianas kappa (κ) o lambda (λ) monoclonales, libres, en orina. En el 15-20% de los casos, las células plasmáticas secretan sólo proteína de Bence Jones. El mieloma IgD representa alrededor del 1% de los casos y es más frecuente en pacientes de ascendencia asiática. En raras ocasiones, los pacientes no tienen proteína M en la sangre y en la orina, aunque el ensayo utilizado en la actualidad para medir la cadena ligera libre en suero demuestra cadenas ligeras monoclonales en muchos de estos pacientes antes considerados no secretores.

Se desarrolla osteoporosis Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad mineral ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad... obtenga más información Osteoporosis difusa o lesiones osteolíticas aisladas, habitualmente en la pelvis, la columna, las costillas, el fémur y el cráneo. Las lesiones son causadas por el reemplazo óseo secundario a los plasmocitomas en expansión o a citocinas secretadas por las células plasmáticas malignas que activan los osteoclastos e inhiben los osteoblastos. Por lo general, las lesiones osteolíticas son múltiples; a veces son masas intramedulares solitarias. El aumento de la pérdida ósea también puede provocar hipercalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo... obtenga más información . Los plasmocitomas extraóseos solitarios son inusuales, pero pueden localizarse en cualquier tejido, en especial en las vías respiratorias superiores.

Debido a la falta de anticuerpos normales y otras disfunciones inmunitarias, algunos pacientes tienen mayor susceptibilidad a la infección bacteriana. Cada vez se observan más infecciones virales, en especial infecciones por herpes zóster Herpes zóster El herpes zóster es una infección generada por la reactivación del virus varicela-zóster de su estado de latencia en un ganglio de la raíz dorsal. Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo... obtenga más información Herpes zóster , como consecuencia de las modalidades terapéuticas más modernas, especialmente el uso de los inhibidores del proteasoma bortezomib, ixazomib, y carfilzomib y anticuerpos monoclonales como daratumumab, elotuzumab y isatuximab. La amiloidosis Amiloidosis La amiloidosis incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas proteínas... obtenga más información Amiloidosis afecta al 10% de los pacientes con mieloma, la mayoría de las veces pacientes con proteínas M de tipo lambda.

Hay expresiones variantes de mieloma múltiple (véase ).

Tabla

Signos y síntomas

El dolor óseo persistente (en especial en la espalda o el tórax), la insuficiencia renal y las infecciones bacterianas recurrentes son los problemas más frecuentes en el momento de la presentación, pero muchos casos se detectan cuando las pruebas de laboratorio de rutina muestran aumento de la concentración de proteínas totales en sangre, proteinuria o anemia o insuficiencia renal de causa desconocida. Las fracturas patológicas (es decir, fracturas que ocurren con traumatismo mínimo o sin ningún traumatismo) son comunes, y el colapso vertebral puede provocar compresión de la médula espinal Compresión medular Distintas lesiones pueden comprimir la médula espinal y provocar déficits sensitivos, motores, reflejos y esfinterianos secundarios. El diagnóstico se realiza mediante RM. El tratamiento está... obtenga más información Compresión medular y paraplejía. Los síntomas de anemia predominan o pueden ser el único motivo de evaluación en algunos casos, y unos pocos pacientes presentan manifestaciones de síndrome de hiperviscosidad Signos y síntomas La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM. Las manifestaciones pueden incluir hiperviscosidad... obtenga más información . Son frecuentes la neuropatía periférica, el síndrome del túnel carpiano (en especial con enfermedad por amiloide asociada), el sangrado anormal y los síntomas de hipercalcemia (p. ej., polidipsia, deshidratación). Los pacientes también pueden presentar insuficiencia renal. Las linfadenopatías y la hepatoesplenomegalia son infrecuentes.

Diagnóstico

  • Hemograma completo con plaquetas, frotis de sangre periférica, eritrosedimentación y pruebas químicas (nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, ácido úrico, LDH)

  • Electroforesis de proteínas en suero y orina (en una muestra de orina de 24 horas), seguida de inmunofijación; inmunoglobulinas cuantitativas; cadenas livianas libres en suero

  • Radiografías (evaluación esquelética) y una tomografía por emisión de positrones (PET)-TC o una RM de cuerpo entero

  • Examen de médula ósea, que incluye estudios citogenéticos convencionales y de hibridación fluorescente in situ (FISH)

Se sospecha mieloma múltiple en pacientes > 40 años con dolor óseo sin causa reconocida, en particular durante la noche o en reposo, otros síntomas característicos o alteraciones de laboratorio inexplicables (como aumento de proteínas en sangre o en orina, hipercalcemia, insuficiencia renal o anemia) o radiografías que muestran una fractura patológica o lesiones líticas. La evaluación de laboratorio incluye pruebas habituales en sangre, LDH, beta-2 microglobulina sérica, inmunoelectroforesis y electroforesis de proteínas en suero y orina, concentración sérica de cadenas ligeras libres. Los pacientes también deben someterse a una evaluación esquelética y, dado que son más sensible a la enfermedad ósea que las radiografías, a una PET-TC o una RM de cuerpo entero. También se requiere un examen de médula ósea junto con estudios citogenéticos convencionales y FISH (para obtener una revisión, véanse [1, 2] Referencias del diagnóstico El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones... obtenga más información  Referencias del diagnóstico ).

Las pruebas en sangre de rutina son hemograma completo, eritrosedimentación y determinaciones químicas. Se detecta anemia en el 80% de los pacientes, en general anemia normocítica-normocrómica con formación en "pilas de monedas" de eritrocitos, grupos de 3 a 12 eritrocitos. Los recuentos de leucocitos y plaquetas suelen ser normales. Por lo general, la eritrosedimentación es > 100 mm/h; puede haber un aumento del nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, LDH, beta-2 microglobulina, y ácido úrico. En ocasiones, el hiato aniónico es bajo. Alrededor del 10% de los pacientes presentan hipercalcemia en el momento del diagnóstico.

La inmunoelectroforesis y la electroforesis de proteínas se realiza en una muestra de suero y en una muestra de orina concentrada de una recolección de 24 horas para cuantificar la concentración urinaria de proteína M. La electroforesis sérica identifica la proteína M en alrededor del 80 al 90% de los pacientes. El 10-20% restante suelen ser pacientes que sólo presentan cadenas livianas monoclonales, libres (proteína de Bence Jones) o IgD. En ellos, casi siempre se detecta proteína M por electroforesis de proteínas en orina.

La electroforesis con inmunofijación puede identificar la clase de inmunoglobulina de la proteína M (IgG, IgA o pocas veces IgD, IgM o IgE) y, a menudo, puede detectar proteína de cadenas livianas si la inmunoelectroforesis en suero es falso-negativa; se realiza la electroforesis con inmunofijación aunque la prueba sérica sea negativa si hay una firme sospecha de mieloma múltiple.

El análisis de cadenas livianas libres en suero con identificación de las relaciones kappa y lambda o las diferencias entre las cadenas livianas involucradas y no comprometidas ayuda a confirmar el diagnóstico y también se puede utilizar para controlar la eficacia de la terapia y proporcionar datos pronósticos.

Si se confirma el diagnóstico o este es muy probable se mide la concentración de beta-2-microglobulina en suero y junto con la albúmina sérica se utiliza para estadificar a los pacientes como parte del sistema de estadificación internacional (véase tabla Sistema de estadificación internacional para el mieloma múltiple Sistema de estadificación internacional para el mieloma múltiple revisado Sistema de estadificación internacional para el mieloma múltiple revisado ). La beta-2 microglobulina es una proteína pequeña que se encuentra sobre la membrana de todas las células. Su concentración varía directamente con la masa tumoral y la gravedad de la disfunción renal.

Tabla

Los estudios radiológicos incluyen un estudio del esqueleto (es decir, radiografías simples de cráneo, huesos largos, columna vertebral, pelvis y costillas). En el 80% de los casos, se observan lesiones líticas en sacabocados u osteoporosis difusa. Por lo general, las gammagrafías óseas no son útiles. La RM de todo el cuerpo puede proporcionar más detalles y se obtiene si hay sitios específicos con dolor o síntomas neurológicos. La PET-TC proporciona información pronóstica y puede ayudar a determinar si los pacientes tienen plasmocitoma solitario o mieloma múltiple.

Se lleva a cabo una aspiración y una biopsia de la médula ósea Aspiración y biopsia de médula ósea La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como cualquiera de los siguientes... obtenga más información Aspiración y biopsia de médula ósea , que muestran láminas o grupos de células plasmáticas; se diagnostica mieloma cuando > 10% de las células son de este tipo. Sin embargo, el compromiso de la médula ósea es irregular; por lo tanto, algunas muestras de pacientes con mieloma pueden mostrar < 10% de células plasmáticas. Aun así, la cantidad de células plasmáticas de la médula ósea rara vez es normal. La morfología de las células plasmáticas no se correlaciona con la clase de inmunoglobulina sintetizada. Estudios cromosómicos de la médula ósea (p. ej., con técnicas de evaluación citogenéticas como hibridación in situ con fluorescencia [FISH] e inmunohistoquímica) pueden revelar anomalías cariotípicas específicas de las células plasmáticas, asociadas con diferencias en la supervivencia.

  • Células plasmáticas clonales de la médula ósea o plasmacitoma

  • Proteína M en plasma, orina o ambos

  • Afectación orgánica (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas)

En pacientes con proteína M sérica, el mieloma está indicado por proteinuria de Bence Jones > 200 mg/24 horas o cadenas livianas libres anormales en suero, lesiones osteolíticas (sin evidencia de cáncer metastásico ni enfermedad granulomatosa) y láminas o grupos de células plasmáticas en la médula ósea.

Referencias del diagnóstico

Pronóstico

La enfermedad es progresiva e incurable, pero la mediana de la supervivencia ha mejorado recientemente a > 5 años como resultado de los avances terapéuticos. Los signos pronósticos desfavorables en el momento del diagnóstico son las concentraciones séricas más bajas de albúmina, las concentraciones más altas de beta-2 microglobulina, los niveles elevados de LDH y alteraciones citogenéticas específicas en las células tumorales. Los pacientes que presentan al inicio insuficiencia renal también tienen mala evolución, a menos que la función renal mejore con el tratamiento (lo que generalmente sucede con las opciones terapéuticas actuales).

Tratamiento

  • Quimioterapia convencional para pacientes sintomáticos

  • Talidomida, lenalidomida o pomalidomida y/o bortezomib, carfilzomib o ixazomib con corticosteroides y/o quimioterapia convencional

  • Anticuerpos monoclonales, que incluyen elotuzumab, isatuximab y daratumumab

  • En particular para el mieloma recidivante o refractario, el inhibidor selectivo de la exportación nuclear (SINE) selinexor, y el inhibidor de la histona desacetilasa, panobinostato

  • En particular para el mieloma recidivante o refractario, tratamientos inmunológicos que se dirigen contra el antígeno de maduración de las células B (BCMA), muy expresado en las células de mieloma

  • Terapia de mantenimiento con corticosteroides, talidomida, y/o lenalidomida e inhibidores del proteasoma, en especial ixazomib por vía oral

  • Posiblemente alotrasplante de células madre

  • Posiblemente radioterapia de las áreas sintomáticas específicas que no responden a la terapia sistémica

  • Tratamiento de las complicaciones (anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, infecciones, y lesiones esqueléticas [en particular aquellas asociadas con alto riesgo de fractura])

El tratamiento del mieloma ha mejorado en las 2 últimas décadas, y la supervivencia a largo plazo es un objetivo terapéutico razonable. Consiste en el tratamiento directo de las células malignas en pacientes sintomáticos o aquellos con disfunción orgánica relacionada con el mieloma (anemia, disfunción renal, hipercalcemia o enfermedad ósea).

Los factores de riesgo para el requerimiento de tratamiento rápido del mieloma en pacientes que presentan en un principio disfunción de órganos incluyen > 60% de células plasmáticas en la médula ósea, > 1 lesión en la RM, y niveles de cadenas ligeras libres en suero > 100 mg/L. Se considera que estos pacientes tienen mieloma activo y requieren tratamiento inmediato, incluso aunque casi todos los ensayos clínicos aleatorizados sobre tratamiento temprano de estos pacientes aún no hayan demostrado un aumento de la supervivencia global. Es probable que los pacientes sin estos factores de riesgo ni disfunción de órganos terminales no se beneficien con la terapia inmediata, que suele diferirse hasta que aparecen síntomas o complicaciones.

Tratamiento de las células malignas

En el pasado, la quimioterapia convencional era el tratamiento inicial del mieloma múltiple, que consistía en melfalán por vía oral y prednisona administrados en 8 a 12 ciclos de 4 a 6 semanas con evaluación mensual de la respuesta. Sin embargo, se han logrado resultados superiores con la adición de un inhibidor del proteasoma, como bortezomib, carfilzomib o ixazomib, o los agentes inmunomoduladores lenalidomida o talidomida. Otros fármacos antineoplásicos, incluidos ciclofosfamida, bendamustina, doxorrubicina y su análogo doxorrubicina liposómica pegilada también son más eficaces cuando se los combina con un agente inmunomodulador (talidomida, lenalidomida o bortezomib). Estudios sugieren una mejor supervivencia cuando el tratamiento inicial incluye bortezomib y lenalidomida con corticosteroides. Además, el agregado del anticuerpo monoclonal daratumumab al bortezomib y la dexametasona como parte del tratamiento inicial parece mejorar los resultados.

La respuesta al tratamiento (véase Tabla Definición de la respuesta al tratamiento oncológico Definición de la respuesta al tratamiento oncológico Definición de la respuesta al tratamiento oncológico ) se evidencia a través de disminución de la proteína M en suero y orina, descenso de los niveles séricos de la cadena ligera libre, aumentos del recuento de eritrocitos, mejoría de la función renal en pacientes que presentan insuficiencia renal y normalización de las concentraciones de calcio en aquellos que presenten niveles elevados. El dolor óseo y la fatiga también deben disminuir.

Puede considerarse el autotrasplante de células madre de sangre Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información periférica en pacientes que tienen función cardíaca, hepática, pulmonar y renal adecuadas, en particular aquellos cuya enfermedad es estable o ha respondido después de varios ciclos de tratamiento inicial. Sin embargo, estudios sugieren que las nuevas opciones de tratamiento son muy eficaces y pueden hacer que el trasplante sea menos necesario o completamente innecesario.

El alotrasplante de células madre después de quimioterapia no mieloablativa (p. ej., ciclofosfamida y fludarabina en dosis bajas) o radioterapia en dosis baja puede determinar supervivencia de 5 a 10 años en algunos pacientes. Sin embargo, el trasplante alogénico de células madre con quimioterapia mieloablativa o no mieloablativa sigue siendo experimental debido a la alta morbimortalidad derivadas de la enfermedad de injerto contra huésped Complicaciones El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información .

Tratamiento del mieloma recidivante o refractario

En el mieloma recidivante o resistente al tratamiento, puede recurrirse a combinaciones de un inhibidor del proteosoma (bortezomib, ixazomib o carfilzomib) con un inmunomodulador (talidomida, lenalidomida o pomalidomida) y quimioterapia o corticosteroides. Por lo general, estos fármacos se combinan con otros eficaces que el paciente todavía no ha recibido, aunque aquellos con remisiones prolongadas pueden responder a un nuevo tratamiento con el mismo esquema que indujo la remisión inicial. Los pacientes que no responden a una determinada combinación de drogas pueden responder cuando se sustituye por otro medicamento de la misma clase (p. ej., los inhibidores del proteasoma, agentes inmunomoduladores, fármacos quimioterapéuticos).

Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra proteínas en las células de mieloma también pueden ser muy eficaces en el mieloma recidivante o refractario e incluyen daratumumab, isatuximab y elotuzumab. Estos anticuerpos son más eficaces cuando se combinan con lenalidomida o pomalidomida y dexametasona. El daratumumab también produce mejores resultados cuando se combina con bortezomib y dexametasona, y daratumumab e isatuximab tienen mayor eficacia que carfilzomib y dexametasona.

Los fármacos más nuevos que han demostrado ser eficaces incluyen el inhibidor selectivo de la exportación nuclear (SINE) selinexor, y el inhibidor de la histona desacetilasa (HDACi), panobinostato Los fármacos más nuevos son especialmente eficaces cuando se combinan con otros fármacos para el mieloma activo. En etapa reciente se desarrollaron tratamientos inmunológicos eficaces dirigidos contra el antígeno de maduración de células B (BCMA). Estos fármacos son el conjugado anticuerpo-fármaco belantamab mafotodina y el primer tratamiento celular para el mieloma, la terapia con receptores de antígenos quiméricos (CAR)-T idecabtagene vicleucel.

Terapia de mantenimiento

Se ha probado el tratamiento de mantenimiento con fármacos no antineoplásicos, como el interferón alfa, que prolonga la remisión pero no mejora la supervivencia y se asocia con efectos adversos importantes. Después de una respuesta a esquemas basados en corticoides, los corticoides solos son eficaces como tratamiento de mantenimiento. La talidomida también puede ser eficaz como tratamiento de mantenimiento, y estudios muestran que la lenalidomida sola o con corticosteroides también es un tratamiento de mantenimiento eficaz. Sin embargo, surgió cierta preocupación en etapa por la malignidad secundaria entre los pacientes que reciben tratamiento con lenalidomida a largo plazo, sobre todo después del alotrasplante de células madre Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información y el riesgo de desarrollar cánceres secundarios debe sopesarse cuando se evalúa contra una mejor supervivencia. Además, el inhibidor del proteasoma por vía oral ixazomib es eficaz como agente único en la terapia de mantenimiento. Aún se desconoce si la combinación de ixazomib con lenalidomida es más eficaz en este contexto. El papel de los anticuerpos en la terapia de mantenimiento aún debe definirse.

Tratamiento de las complicaciones

Además del tratamiento directo de las células malignas, éste también debe dirigirse a las complicaciones, que incluyen

  • Anemia

  • Hipercalcemia

  • Hiperuricemia

  • Infecciones

  • Insuficiencia renal

  • Lesiones esqueléticas

La anemia puede tratarse con eritropoyetina recombinante (40.000 unidades por vía subcutánea 1 vez por semana) en pacientes cuya anemia es aliviada inadecuadamente por la quimioterapia. Si la anemia causa síntomas cardiovasculares o sistémicos significativos, se transfunden concentrados de eritrocitos Glóbulos rojos (eritrocitos) La sangre entera puede aportar mejor capacidad de transporte de oxígeno, expansión de volumen y reposición de factores de coagulación, y antes se recomendaba para la pérdida masiva y rápida... obtenga más información . Está indicada la plasmaféresis Plasmaféresis La aféresis se refiere al proceso de separar los componentes celulares y solubles de la sangre usando una máquina. La aféresis a menudo se realiza en donantes en los que se centrifuga sangre... obtenga más información si aparece hiperviscosidad Signos y síntomas . A menudo, los pacientes tienen deficiencia de hierro por razones no relacionadas con su mieloma y requieren hierro intravenoso. Los pacientes con anemia deben someterse a mediciones periódicas de los niveles séricos de hierro, transferrina y ferritina para controlar los depósitos de hierro, así como de vitamina B12. niveles

La hipercalcemia se trata mediante saluresis intensiva, bisfosfonatos IV (preferiblemente ácido zoledrónico) después de rehidratación y, a veces con calcitonina o prednisona. El denosumab también puede usarse para tratar la hipercalcemia. Los pacientes deben evitar los alimentos que contienen calcio, los suplementos de calcio y la vitamina D.

La hiperuricemia puede ocurrir en algunos pacientes con alta carga tumoral y problemas metabólicos subyacentes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no requieren alopurinol. El alopurinol o el rasburicasa se indica en pacientes con altas concentraciones séricas de ácido úrico o alta carga tumoral y alto riesgo de síndrome de lisis tumoral Síndromes de lisis tumoral y de liberación de citocinas Los pacientes que reciben cualquier tratamiento contra el cáncer tienen efectos adversos frecuentes en particular, las citopenias, los efectos gastrointestinales y los síndromes de lisis tumoral... obtenga más información con el tratamiento.

Las infecciones son más probables durante la neutropenia inducida por quimioterapia. Además, las infecciones por el virus herpes Herpes zóster El herpes zóster es una infección generada por la reactivación del virus varicela-zóster de su estado de latencia en un ganglio de la raíz dorsal. Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo... obtenga más información Herpes zóster zóster han aumentado su frecuencia con los fármacos antimieloma más modernos, especialmente los inhibidores del proteosoma bortezomib, carfilzomib o ixazomib y los anticuerpos monoclonales (daratumumab, isatuximab, elotuzumab). Las infecciones bacterianas demostradas deben tratarse con antibióticos; sin embargo, no se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática.

Puede estar indicada la administración profiláctica de fármacos antivirales (p. ej., aciclovir, valganciclovir, famciclovir) en pacientes que reciben un inhibidor del proteosoma (bortezomib, carfilzomib o ixazomib) o un anticuerpo monoclonal (daratumumab, isatuximab, elotuzumab).

La inmunoglobulina IV profiláctica puede reducir el riesgo de infección, pero en general se reserva para pacientes con bajos niveles de inmunoglobulinas inespecíficas e infecciones recurrentes frecuentes. Se indican vacuna antineumocócica Vacuna contra el neumococo La enfermedad neumocócica (p. ej., otitis media, neumonía, sepsis, meningitis) se debe a alguno de los > 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae (neumococo). Las vacunas se dirigen contra... obtenga más información y antigripal Vacuna antigripal Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), las vacunas antigripales se modifican todos los años para incluir... obtenga más información para prevenir la infección. Sin embargo, no se recomienda el uso de vacunas a gérmenes vivos en estos pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, a diferencia de la vacuna anterior contra el herpes zóster a virus vivos atenuados, la vacuna más reciente contra el herpes zóster recombinante con virus no viables puede administrarse para prevenir el herpes zóster.

El compromiso renal a menudo puede mejorar con hidratación adecuada. Aun pacientes con proteinuria de Bence Jones masiva y prolongada ( 10-30 g/día) pueden tener función renal intacta si mantienen una diuresis > 2.000 mL/día. La deshidratación combinada con agente de contraste IV hiperosmolar puede precipitar insuficiencia renal oligúrica en pacientes con proteinuria de Bence Jones. La plasmaféresis puede ser eficaz en algunos casos. Deben evitarse los fármacos nefrotóxicos.

Las lesiones esqueléticas requieren múltiples medidas de sostén. El mantenimiento de la deambulación y los suplementos de calcio y vitamina D ayudan a preservar la densidad ósea. Los niveles de vitamina D deben ser medidos al momento del diagnóstico y de forma periódica y la dosificación de la vitamina D debe ajustarse en consecuencia. Los analgésicos y las dosis paliativas de radioterapia (18-24 Gy) pueden aliviar el dolor óseo. Sin embargo, la radioterapia puede provocar una toxicidad importante y dado que suprime la función medular, puede deteriorar la capacidad del paciente de recibir dosis citotóxicas de quimioterapia sistémica.

La mayoría de los pacientes, en especial aquellos con lesiones líticas y osteoporosis u osteopenia generalizada, deben recibir un bisfosfonato IV en forma mensual (pamidronato o ácido zoledrónico). Los bisfosfonatos reducen las complicaciones esqueléticas y el dolor óseo, y pueden ejercer un efecto antitumoral. Para los pacientes con insuficiencia renal potencialmente reversible secundaria a mieloma pero no relacionada con hipercalcemia o con reacciones inminentes a la infusión de bisfosfonatos, una opción es el denosumab mensual (administrado por vía subcutánea), que, a diferencia de los bifosfonatos, no es eliminado por el riñón y no causa reacciones a la infusión. Tanto los bisfosfonatos como el denosumab pueden causar osteonecrosis de la mandíbula con escasa frecuencia. Mantener una excelente salud dental y evitar los explantes y los implantes dentales son importantes para minimizar el riesgo de esta complicación.

Conceptos clave

  • Las células plasmáticas malignas producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el hueso.

  • Los plasmocitomas en expansión y la secreción de citocinas causa múltiple lesiones osteolíticas separadas (por lo general en la pelvis, columna vertebral, costillas y cráneo) y osteoporosis difusa; son frecuentes el dolor, las fracturas y la hipercalcemia.

  • Es frecuente la anemia y la insuficiencia renal.

  • La amiloidosis se desarrolla en aproximadamente el 10%, por lo general en los pacientes que producen exceso de cadenas ligeras lambda.

  • Efectuar una electroforesis de proteínas en suero y orina, seguida de inmunofijación, medición cuantitativa de inmunoglobulinas y de cadenas livianas libres en suero.

  • Realizar aspiración y biopsia de médula ósea.

  • Los pacientes sintomáticos y aquellos con disfunción orgánica deben ser tratados con terapia farmacológica, que puede incluir corticosteroides, fármacos quimioterápicos, inhibidores del proteasoma, agentes inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales, inhibidores selectivos de la exportación nuclear, inhibidores de la histona desacetilasa e inmunoterapia celular y humoral contra el antígeno de maduración de las células B.

  • El trasplante de células madre es una opción para algunos pacientes, pero las opciones terapéuticas más nuevas y eficaces pueden evitarlo en otros pacientes.

Más información

Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • Bal S, Giri S, Godby KN, Costa LJ: New regimens and directions in the management of newly diagnosed multiple myeloma. Am J Hematol 96:367–378, 2021.

  • Gulla A, Anderson KC: Multiple myeloma: the (r)evolution of current therapy and a glance into the future. Haematologica 105:2358–2367, 2020.

  • Cook G, Morris CTCM: Evolution or revolution in multiple myeloma therapy and the role of the UK. Brit J Haematol 191:542–551, 2020.

  • Premkumar V, Bhutani D, Lentzsch S: Modern treatments and future directions for relapsed/refractory multiple myeloma patients. Clinical Lymphoma Myeloma Leuk20(11):736–743, 2020.

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