El trasplante de pulmón o de corazón-pulmón es una opción en pacientes con insuficiencia o falla respiratoria y que tienen riesgo de muerte a pesar de un tratamiento médico óptimo. (Véase también Generalidades sobre el trasplante).
Las indicaciones más frecuentes para el trasplante de pulmón son
Hipertensión pulmonar primaria
Las indicaciones menos comunes son los otros trastornos pulmonares intersticiales (p. ej., sarcoidosis), las bronquiectasias y las cardiopatías congénitas.
Son igualmente adecuadas las intervenciones sobre uno o los dos pulmones en la mayoría de los trastornos pulmonares sin afectación cardíaca; se exceptúa la infección difusa crónica (p. ej., bronquiectasias), para la cual es mejor el trasplante bipulmonar.
Las indicaciones para el trasplante de corazón y pulmón son
Es probable que todo trastorno pulmonar con disfunción ventricular grave sea irreversible
La cardiopatía pulmonar a menudo revierte después de solo un trasplante de pulmón por lo que rara vez es una indicación de trasplante de corazón y pulmón.
Las contraindicaciones relativas incluyen
Edad (los receptores de un solo pulmón deben ser < 65; los receptores de doble pulmón, < 60 años; y los receptores de corazón-pulmones, < 55 años)
Tabaquismo actual
Cirugía torácica previa
En algunos pacientes con fibrosis quística y en algunos centros médicos, la infección pulmonar por cepas resistentes de Burkholderia cepacia, que aumentan mucho la mortalidad
Las intervenciones en uno o los dos pulmones son igual de comunes y son al menos 8 veces más frecuentes que el trasplante de corazón-pulmón.
Donantes de pulmón
Casi todos los pulmones donados proceden de donantes con muerte cerebral (fallecidos) y donantes con latidos cardíaco.
Los injertos de donantes en asistolia, denominada donación después de muerte cardíaca (DCD), se están utilizando cada vez más debido a que los pulmones de donantes más adecuados son escasos.
Rara vez se realiza un trasplante lobar de un adulto vivo (habitualmente, de un progenitor a su hijo) cuando no se dispone de órganos de donantes muertos.
Los donantes deben ser < 65 años y no haber fumado nunca, y no padecer un trastorno pulmonar activo, como puede comprobarse por
Oxigenación: PaO2/FiO2 (volumen espirado fraccional O2) > 250 a 300, con PaO2 en mmHg y FIO2 en fracción decimal (p. ej., 0,5)
Distensibilidad pulmonar: presión inspiratoria máxima < 30 cm H2O a (VT) 15 mL/kg y presión telespiratoria positiva = 5 cm H2O
Aspecto macroscópico: uso de broncoscopia
Los donantes y los receptores deben ser compatibles desde la perspectiva anatómica (por radiografía de tórax) o fisiológica (por capacidad pulmonar total).
Donantes de corazon
Casi todos los corazones donados proceden de donantes con muerte cerebral, que en general se requiere que sean < 60 y que tengan funciones cardíaca y pulmonar normales y ningún signo de enfermedad coronaria u otros trastornos del corazón. El donante y el receptor deben ser compatibles respecto del tipo sanguíneo ABO y el tamaño apropiado del corazón es fundamental. Los ensayos han utilizado con éxito un sistema de bombeo in vitro que modifica el metabolismo celular en el corazón donante para ayudar a preservar los corazones explantados durante el transporte, y así prolongar la viabilidad del trasplante > 4 a 6 horas y mejorar en gran medida la función cardíaca después de la reperfusión. Recientemente, se han realizado algunos procedimientos utilizando injertos de donantes después de la muerte cardíaca; todos estos injertos se realizaron con la bomba in vitro antes del implante.
Momento para la derivación para el trasplante
El momento de remisión para el trasplante debe determinarse por factores como
El grado de defecto obstructivo: volumen espirado máximo en 1 s (VEF1) < 25 al 30% del valor predicho en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deficiencia de alfa-1 antitripsina o fibrosis quística
PaO2 < 55 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Presión auricular derecha > 10 mmHg y presión sistólica máxima > 50 mmHg para pacientes con hipertensión pulmonar primaria
Progresión clínica, radiográfica o fisiológica de la enfermedad
Procedimiento
Se anticoagula el donante y se infunde una solución de conservación fría con cristaloides y prostaglandinas a través de las arterias pulmonares hacia los pulmones. Los órganos donantes se enfrían con solución fisiológica helada in situ o a través de la circulación extracorpórea y después se extirpan. A menudo, se administran antibióticos profilácticos.
Trasplante de un solo pulmón
El trasplante de un solo pulmón (unipulmonar) requiere una toracotomía posterolateral. El pulmón original se extirpa y se anastomosan el bronquio, la arteria pulmonar y las venas pulmonares del pulmón donante a sus respectivos manguitos. La anastomosis bronquial requiere una invaginación o envoltura con epiplón o pericardio para lograr una cicatrización adecuada.
Las ventajas del trasplante de un solo pulmón incluyen una operación más simple, la ausencia de necesidad de bomba extracorpórea y anticoagulación sistémica (en general), una mayor flexibilidad respecto de la compatibilidad de tamaño, y la disponibilidad de un pulmón contralateral del mismo donante para otro receptor.
Sus desventajas son la posibilidad de un desequilibrio de ventilación/perfusión entre los pulmones original y trasplantado y la posibilidad de una mala cicatrización de la única anastomosis bronquial.
Trasplante bipulmonar
El trasplante doble de pulmón (bipulmonar) requiere una estenotomía o una toracotomía transversal anterior; la intervención es similar a 2 trasplantes únicos secuenciales.
La principal ventaja es la extirpación definitiva de todo el tejido pulmonar enfermo en el receptor.
La desventaja es la mala cicatrización de la anastomosis traqueal.
Trasplante cardiopulmonar
El trasplante corazón-pulmón requiere una esternotomía mediana con circulación extracorpórea. Se deben realizar una anastomosis aórtica, una auricular derecha y una tranqueal; la tráquea se anastomosa inmediatamente por encima de la bifurcación.
Las principales ventajas son la mejor función del injerto y una cicatrización más fiable de la anastomosis traqueal por las colaterales coronarias-bronquiales dentro del bloque corazón-pulmón.
Las desventajas son un tiempo quirúrgico largo, la necesidad de usar circulación extracorpórea, la necesidad de una buena compatibilidad de tamaño y el uso de 3 órganos donantes por receptor.
Inmunosupresión
Un régimen de inmunosupresión postrasplante de tres fármacos usado con frecuencia combina
Inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús)
Inhibidor del metabolismo de las purinas (azatioprina o micofenolato)
Metilprednisolona u otro corticosteroide
Primero los pacientes reciben altas dosis perioperatorias; a menudo se administra metilprednisolona IV intraoperatoria antes de reperfundir el pulmón trasplantado. Luego se administran dosis más bajas de mantenimiento (véase tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo del trasplante).
A menudo se administra globulina antitimocítica (ATG) o alemtuzumab como terapia de inducción. Estos medicamentos también pueden reducir al mínimo el tratamiento inmunosupresor postrasplante. A menudo, la monoterapia con tacrolimús es suficiente para la terapia de mantenimiento si se administra terapia de inducción.
Los corticosteroides pueden omitirse para facilitar la cicatrización de la anastomosis bronquial; en su lugar se utilizan dosis más altas de otros fármacos (p. ej., ciclosporina, azatioprina). Los inmunodepresores se continúan indefinidamente.
Complicaciones del trasplante de pulmón y corazón-pulmón
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Rechazo
El rechazo aparece en la mayoría de los pacientes a pesar del tratamiento inmunodepresor. Los signos y síntomas son similares en las formas hiperaguda, aguda y crónica, y son fiebre, disnea, tos, reducción de la SaO2 (saturación arterial de oxígeno) y una reducción del VEF1 > 10 a 15% (véase tabla Manifestaciones de rechazo del trasplante de pulmón por categoría).
El rechazo hiperagudo debe diferenciarse de la disfunción temprana del injerto causada por la lesión isquémica durante la intervención para el trasplante y se debe diferenciar el rechazo agudo de la infección. El infiltrado intersticial, que se ve en las radiografías de tórax, es típico en pacientes con rechazo acelerado o agudo. El rechazo por lo general se diagnostica mediante broncoscopia, incluyendo biopsia transbronquial broncoscópica. Si se ha producido el rechazo, la biopsia muestra infiltración linfocítica perivascular en pequeños vasos; el hallazgo de leucocitos polimorfonucleares en infiltrados alveolares y agentes patógenos infecciosos sugiere infección. Los corticosteroides IV suelen ser eficaces para el rechazo agudo, acelerado e hiperagudo. El tratamiento de los casos recidivantes o resistentes varía e incluye dosis altas de corticoides, ciclosporina en aerosol y globulina antitimocítica equina.
Rechazo crónico (se desarrolla después de > 1 año) en hasta el 50% de los pacientes; se manifiesta como bronquiolitis obliterante o, con menor frecuencia, como aterosclerosis. El rechazo agudo puede aumentar el riesgo de rechazo crónico. Los pacientes con bronquiolitis obliterante presentan tos, disnea y reducción del FEF25-75% (flujo espiratorio forzado durante la espiración del 25 al 75% de la capacidad vital forzada) o el VEF1 con o sin signos físicos y radiológicos. Los diagnósticos diferenciales incluyen la neumonía. El diagnóstico se suele confirmar con biopsia por vía broncoscópica. Ningún tratamiento ha resultado eficaz, pero las opciones son corticosteroides, globulina antitimocítica equina, ciclosporina inhalada y el nuevo trasplante.
Manifestaciones de rechazo del trasplante de pulmón por categoría
Categoría de rechazo | Manifestaciones |
|---|---|
Hiperagudo | Mala oxigenación, fiebre, tos, disnea, VEF1 disminuido |
Acelerado | Mala oxigenación, fiebre, tos, disnea, infiltrados en la radiografía de tórax, VEF1 disminuido |
Aguda | Igual a los mencionados para la forma acelerada Infiltrado perivascular intersticial (se detecta por biopsia transbronquial) |
Crónica | Bronquiolitis obliterativa, tos, disnea |
VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo. | |
Complicaciones quirúrgicas
Las complicaciones quirúrgicas más comunes son
Mala cicatrización de la anastomosis bronquial o traqueal (diagnosticada cuando se detecta aire en el mediastino o neumotórax)
Infección
Hasta el 20% de los receptores de un solo pulmón presentan estenosis bronquial que causa sibilancias y obstrucción de las vías aéreas; puede tratarse mediante dilatación o colocación de endoprótesis.
Otras complicaciones quirúrgicas son la ronquera y la parálisis diafragmática, causada por lesión del nervio vago torácico, y el neumotórax. En algunos pacientes aparecen arritmias supraventriculares, probablemente a causa de cambios en la conducción debidos a las suturas entre las venas pulmonares y la aurícula.
Pronóstico del trasplante de pulmón y corazón-pulmón
Las tasas de supervivencia de los pacientes son
Al cabo de 1 año, 84% de los injertos de donantes vivos y con 83% de los injertos de donantes cadáver
A los 5 años: 34% con injertos de donantes vivos y 46% con injertos de donantes cadáver
La mortalidad es mayor en pacientes con hipertensión pulmonar primaria, fibrosis pulmonar idiopática o sarcoidosis y menor en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o deficiencia de alfa-1 antitripsina. La mortalidad es mayor en el trasplante de un sólo pulmón que en el de dos.
Las causas más comunes de muerte son
Dentro del primer mes: fallo primario del injerto, lesión por isquemia y reperfusión e infección (p. ej., neumonía), excluyendo el citomegalovirus.
Entre 1 mes y 1 año: infección
Después de 1 año: bronquiolitis obliterante
Los factores de riesgo de mortalidad son la disparidad respecto del citomegalovirus (donante positivo, receptor negativo), la incompatibilidad en el HLA, la diabetes y la necesidad previa de ventilación mecánica o soporte inotrópico.
Extraordinariamente, se repite el trastorno original, sobre todo en algunos trastornos pulmonares intersticiales. Esta recurrencia afecta la capacidad para el ejercicio en forma leve debido a una respuesta hiperventilatoria.
La supervivencia global al cabo de 1 año tras el trasplante de corazón-pulmón es aproximadamente del 80% para los pacientes y los injertos.
