Las quemaduras son lesiones de la piel y otros tejidos provocadas por el contacto térmico, radiactivo, químico o eléctrico. El daño a la barrera epidérmica permite la invasión bacteriana, la pérdida de líquido hacia el exterior y una alteración de la termorregulación. Las quemaduras suelen requerir desbridamiento y/o vendaje.
El desbridamiento (extirpación de tejido no viable) y los apósitos para heridas se utilizan para disminuir el riesgo de infección y el dolor en las quemaduras de espesor superficial y parcial.
(Véase también Quemaduras.)
Indicaciones del desbridamiento o el vendaje de una quemadura
Heridas de quemadura superficiales y de espesor parcial
Contraindicaciones para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Heridas u otras lesiones relacionadas con quemaduras que requieren traslado a una unidad de quemados especializada (véase tratamiento de las quemaduras)
En estos pacientes, consultar con el centro de quemados receptor para decidir si iniciar ciertos aspectos de la atención de quemaduras antes de la transferencia.
Complicaciones del desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Reacciones alérgicas a los antibióticos tópicos
Equipo para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Guantes no estériles
Solución de limpieza (p. ej., clorhexidina al 2%)
agujas de calibres 25 y 21
Jeringa de 10 mL
Anestésico local inyectable (p. ej., lidocaína al 1%).
Tijeras estériles, pinzas
Vendaje no adherente
Vendaje absorbente voluminoso (como vendajes de gasa de 10 × 10 cm y cinta adhesiva, venda elástica de gasa enrollada para quemaduras en loe miembros)
Anatomía relevante para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Las quemaduras que involucran las manos, los pies, la cara, los genitales, el periné o las articulaciones principales o las quemaduras circunferenciales o extensas a menudo requieren transferencia a un centro de quemaduras.
Profundidad de la lesión cutánea:
Superficial (antes llamadas quemaduras de primer grado): solo afecta a la epidermis
De espesor parcial (antes llamadas quemaduras de segundo grado): extensión a la dermis
De espesor total (antes llamadas quemaduras de tercer grado): destrucción de toda la piel
Para las quemaduras de espesor parcial y total, estimar y documentar el tamaño de la quemadura, expresada como porcentaje de la superficie corporal total (véase figura [A] Regla de los nueves [para adultos] y [B] gráfico de Lund-Browder [para niños]).
Posicionamiento para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Posición para proporcionar una excelente exposición de la herida por quemadura
Descripción paso a paso del desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Atención inicial de todas las heridas por quemaduras
Diagnosticar y tratar las lesiones graves asociadas. Cualquier paciente con otras lesiones traumáticas debe evaluarse en forma completa para identificar y tratar primero las lesiones que amenazan la vida.
Retirar toda la ropa y los restos gruesos de la zona quemada.
Retire todas las joyas de la quemadura y también cualquiera que esté distal a la quemadura para evitar que quede atrapada por el edema potencial.
Para las quemaduras químicas, irrigue con agua del grifo durante al menos 20 minutos para eliminar todo químico residual.
Para quemaduras térmicas, la irrigación enfriará el área lesionada para prevenir un daño térmico adicional, pero la duración óptima de la irrigación no ha sido establecida (1).
Durante los primeros 30 minutos posteriores a la lesión, irrigue con agua corriente a temperatura ambiente (20 a 25° C) o fría, inmersión o compresas para limitar la extensión de la quemadura y proporcionar un alivio significativo del dolor (2). No sumerja el tejido quemado en hielo o agua helada porque la inmersión en hielo aumenta el dolor y la profundidad de la quemadura, así como el riesgo de congelación y, si la superficie de la quemadura es grande, puede ocasionar hipotermia sistémica.
Tratar el dolor tan pronto como sea posible. Los analgésicos pueden administrarse simultáneamente con el inicio de la irrigación. Para el dolor intenso, se pueden administrar opioides IV (p. ej., fentanilo 1 mcg/kg, o morfina 0,1 mg/kg) y titular la dosis según sea necesario. Para el dolor leve a moderado, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el acetaminofén pueden ser suficientes (3).
Asegúrese de que la irrigación haya eliminado toda la ropa y los restos de la zona quemada.
Cubra la quemadura con un vendaje húmedo y estéril impregnado con agua a temperatura ambiente o con solución fisiológica. El vendaje debe mantenerse fresco y húmedo para proporcionar un alivio continuo del dolor.
Administre la vacuna que contiene toxoide tetánico (p. ej., Td, Tdap) según los antecedentes de vacunación del paciente (véase tabla Profilaxis antitetánica en el tratamiento habitual de las heridas). Los pacientes con inmunización incompleta también deben recibir inmunoglobulina antitetánica en dosis de 250 unidades por vía intramuscular.
Transfiera pacientes estables con quemaduras mayores (quemaduras de espesor completo > 1% de la superficie corporal total, quemaduras de espesor parcial > 5% de la superficie corporal total, quemaduras de las manos, la cara, los pies o el periné (de espesor parcial o más profundas) a un centro de quemados.
Si los pacientes no requieren transferencia a un centro de quemados o a otra instalación apropiada, se puede proporcionar la atención definitiva para las quemaduras.
Cuidado definitivo de las heridas por quemaduras
Limpie el área quemada suavemente con un paño limpio o una gasa y agua y jabón o un limpiador antibacteriano suave para heridas, como la clorhexidina.
Irrigar la herida con solución fisiológica o agua.
Algunos médicos recomiendan dejar las ampollas intactas si no se han roto, mientras que otros aconsejan abrirlas con tijeras y pinzas estériles. En cualquier caso, la piel descamada y las ampollas rotas son tejidos desvitalizados que deben desbridarse desprendiéndose de la herida y escindiendo con tijeras cerca del borde que tenga epidermis adherida viable (4).
Aplicar un vendaje estéril para quemaduras, con o sin una crema/ungüento antimicrobiano tópico.
Hay varias opciones para vendar las quemaduras (5). Algunos están impregnados con antibióticos (p. ej., plata). La mayoría son algún tipo de gasa, pero existen apósitos biosintéticos con algunas de las características de la piel que se adhieren a la herida y pueden dejarse colocados durante periodos prolongados (6). Algunos contienen un antibiótico, y aquellos que no lo contienen típicamente se aplican sobre una capa de crema o pomada antibiótica. En todos los casos, los vendajes deben ser estériles y tener una capa absorbente suficiente para la cantidad de exudado esperada.
Considere la posibilidad de aplicar una capa de crema antibiótica o ungüento como bacitracina o mupirocina directamente en todas las heridas, excepto para las quemaduras superficiales. La sulfadiazina de plata, que alguna vez fue un pilar del tratamiento tópico de las quemaduras, ya no se recomienda porque no es más efectiva que otras preparaciones antibióticas tópicas y puede afectar la cicatrización. Sin embargo, a veces aún se utiliza para quemaduras de espesor parcial (7).
Cubra la superficie de la herida. Hay muchos vendajes comerciales disponibles, pero una gasa de malla fina o una gasa no adherente comercial es apropiada.
Cubra y almohadille la herida con capas adicionales de gasas sueltas esponjosas que puedan absorber el exudado de las heridas de quemadura de manera más eficaz que las compresas de gasa. Si los dedos de las manos y los pies están comprometidos, acojine los espacios interdigitales y los dedos en forma individual y sepárelos con tiras de gasa. Envolver todo el vendaje con un material absorbente, ligeramente elástico.
Cuidados posteriores al desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Instruya al paciente sobre cómo tomar analgésicos en la casa, y proporciónelos o prescríbalos si es apropiado.
Indique al paciente que eleve un miembro afectado para evitar el edema, que puede retrasar la curación o provocar infección.
Instruya al paciente a regresar para una consulta de seguimiento aproximadamente 24 horas después de la atención inicial de las quemaduras. En esta visita, retire el vendaje y vuelva a evaluar la quemadura para determinar la profundidad de la lesión y la necesidad de un mayor desbridamiento, luego vuelva a aplicar el vendaje. La frecuencia de las consultas adicionales depende de varios factores, que se analizarán a continuación.
El momento y el lugar (p. ej., clínica, domicilio) de los cambios de vendaje posteriores dependen de
El tipo de vendaje usado: la frecuencia de cambios de vendaje varía, dependiendo del material del vendaje y de la herida. La mayoría debe cambiarse todos los días.
Capacidad del paciente y de la familia para realizar el cuidado de la herida: las quemaduras grandes, las localizaciones de la herida que requieren vendajes incómodos o complicados y/o los pacientes que no pueden gestionar el cuidado de la herida (con o sin ayuda de otros en el hogar), pueden necesitar atención profesional más frecuente y/o cambios de vendajes menos frecuentes.
La cantidad de exudado producido por la herida: las quemaduras más secas necesitan cambios de vendaje menos frecuentes.
Para el autocuidado de la herida, los pacientes deben lavarse las manos con agua y jabón, retirar suavemente el vendaje usado, enjuagar la herida con agua corriente tibia y aplicar un material de vendaje similar al utilizado anteriormente.
Advertencias y errores comunes durante el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
No hay que subestimar la necesidad de analgesia durante el procedimiento y a veces de sedación, sobre todo para el desbridamiento complicado o para los cambios de apósito. La analgesia inadecuada disuade el cuidado completo de la herida.
Recomendaciones y sugerencias para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Para las quemaduras en la cara y el cuello: limpie la herida con clorhexidina y desbride las ampollas y toda la piel floja, luego aplique un antibiótico tópico como la bacitracina, pero deje la herida descubierta. La herida puede lavarse 2 o 3 veces al día, seguida de la reaplicación del agente tópico. Se debe alentar a los pacientes a dormir con la cabeza elevada para ayudar a minimizar o disminuir el edema.
Las alternativas a los opioides IV como analgesia para el tratamiento inicial son anestesia regional o con bloqueo nervioso; óxido nitroso inhalado; o ketamina IV.
Para el desbridamiento de quemaduras pequeñas, la inyección anestésica local puede proporcionar una analgesia adecuada.
El cuidado domiciliario de las quemaduras y los cambios de vendaje pueden ser bastante dolorosos. Para el dolor severo, se debe proporcionar un suministro adecuado de un analgésico opioide oral, y se debe alentar el uso responsable de analgésicos.
Referencias
1. Djärv T, Douma M, Palmieri T, et al. Duration of cooling with water for thermal burns as a first aid intervention: A systematic review. Burns. 2022;48(2):251-262. doi:10.1016/j.burns.2021.10.007
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020;41(6):1129-1151. doi:10.1093/jbcr/iraa119
4. Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349-2359. doi:10.1056/NEJMra1807442
5. Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, et al. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3749. Published 2023 Feb 13. doi:10.3390/ijms24043749
6. Aggarwala S, Harish V, Roberts S, et al. Treatment of Partial Thickness Burns: A Prospective, Randomized Controlled Trial Comparing Four Routinely Used Burns Dressings in an Ambulatory Care Setting. J Burn Care Res. 2021;42(5):934-943. doi:10.1093/jbcr/iraa158
7.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al. The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns. 2016;42(7):1377–1386. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
