Las fracturas pélvicas pueden implicar la sínfisis púbica, huesos ilíacos, acetábulo, articulación sacroilíaca o sacro. Éstas van desde lesiones estables mínimamente desplazadas causadas por caídas con baja energía a fracturas desplazadas drásticamente y lesiones inestables que pueden causar hemorragia masiva. Pueden asociarse con lesiones genitourinarias, intestinales, y neurológicas. El diagnóstico se realiza con radiografías simples y en general TC. Las fracturas estable leves sólo requieren tratamiento sintomático. Las fracturas inestables y las fracturas con hemorragia significativa por lo general requieren fijación externa o la reducción abierta con fijación interna.
(Véase también Generalidades sobre las fracturas).
Fisiopatología de las fracturas pélvicas
Los huesos de la pelvis, con los ligamentos anterior y posterior y las articulaciones sacroilíacas fibrosas entre huesos (sindesmosis), forman un anillo. Las fracturas pélvicas pueden interrumpir el anillo; la interrupción del anillo resulta de fracturas en ≥ 2 lugares y produce inestabilidad.
Complicaciones
Muchas estructuras anatómicas importantes atraviesan la pelvis y a menudo están dañados. Pueden producirse lesiones vasculares (p. ej., lesiones de la vena ilíaca) y causar una hemorragia significativa, es especial en las fracturas pelvianas posteriores. La hemorragia puede ser externa (indicando fractura abierta) o solo interna; o bien puede causar shock hemorrágico.
También son frecuentes las lesiones simultáneas urogenitales (p. ej., los desgarros vesicales o uretrales), sobre todo en las fracturas anteriores. Pueden producirse lesiones intestinales en especial en pacientes con fracturas posteriores. Las raíces nerviosas y plexos cerca de los orificios sacros pueden sufrir daños en las fracturas posteriores.
Etiología de las fracturas pelvianas
La mayoría de las fracturas pélvicas son el resultado de lesiones de alta energía, más comúnmente causadas por accidentes de tránsito (incluidas las colisiones de vehículos con peatones) o una caída desde una altura. Algunas (fracturas de la sínfisis o de las ramas del pubis) se deben a lesiones menores o de baja energía (p. ej., caídas domésticas), sobre todo en pacientes con osteoporosis.
Algunas fracturas de pelvis, por lo general en los adolescentes con placas de crecimiento abiertas, son pequeñas fracturas por avulsión de las espinas ilíacas anterosuperior o anteroinferior o de la tuberosidad isquiática.
Hay sistemas de clasificación complejos basados en el mecanismo, la ubicación, y/o la estabilidad de la lesión
Signos y síntomas de las fracturas pelvianas
La mayoría de los pacientes con fractura de pelvis tienen dolor inguinal y/o lumbar. La compresión de la sínfisis del pubis o la compresión simultánea de ambas espinas ilíacas anterosuperiores suele resultar dolorosa, sobre todo en las fracturas graves y puede indicar inestabilidad.
Dependiendo de la gravedad de la fractura, los pacientes pueden o no ser capaces de caminar.
Los signos de lesiones genitourinarias y/o ginecológicas (generalmente vaginal) incluyen
Sandre en el meato uretral
Hematoma perineal o escrotal
Hematuria
Anuria
Una próstata elevada
Sangrado vaginal
Pueden asociarse con lesiones intestinales o rectales
Dolor abdominal o pelviano
Proctorragia
Desarrollo posterior de peritonitis
Puede causar lesiones neurológicas
Debilidad o pérdida de la sensibilidad y reflejos en las extremidades inferiores, el recto o el periné
Incontinencia
Retención urinaria
La tasa de mortalidad es alta cuando las fracturas son inestables o posteriores o cuando causan shock hemorrágico.
Diagnóstico de las fracturas pélvicas
Radiografías simples
Por lo general, TC sin contraste
Las fracturas pélvicas se deben considerar si los pacientes tienen dolor en la región pélvica o la cadera o han tenido un trauma mayor. Una radiografía de pelvis anteroposterior muestra la mayoría de las fracturas.
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Una fractura desplazada indica que el anillo pélvico está seccionado, lo que sugiere otra fractura o interrupción sindesmótica o ligamentosa. Pueden ser necesarias vistas radiográficas especializadas (p. ej., vistas de Judet para el acetábulo).
La TC es más sensible que la radiografía y se realiza generalmente para identificar todos los fragmentos de la fractura y ciertas lesiones asociadas cuando la fractura se debe a una lesión con alta energía. La TC es a menudo innecesaria cuando los pacientes tienen una fractura aislada de una rama púbica debido a una lesión de baja energía o una pequeña fractura por avulsión.
El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones asociadas tienen prioridad sobre la definición completa de la fractura pélvica. Se deben considerar y evaluar las lesiones vesicales y uretrales. Las pruebas incluyen
Análisis de orina para detectar hematuria
Examen neurológico
El examen pelviano en las mujeres para comprobar si hay lesión vaginal
Uretrografía retrógrada para detectar lesiones uretrales, si está indicado
Tradicionalmente, el tacto rectal se realiza en los hombres para comprobar si hay una próstata elevada, lo que sugiere un mayor riesgo de lesión uretral posterior. Sin embargo, la utilidad de este examen no es clara. Si se sospecha una lesión uretral (p. ej., porque se ve sangre en el meato), se debe obtener una uretrografía retrógrada.
Tratamiento de las fracturas pelvianas
Para las fracturas estables, por lo general solo tratamiento sintomático
Para las fracturas inestables, fijación externa o reducción abierta y fijación interna (RAFI)
Para una hemorragia significativa, fijación externa, embolización angiográfica o taponamiento pélvico
Para las fracturas pélvicas, se consulta a un cirujano ortopédico o traumatólogo. Casi todos los pacientes con fracturas pélvicas (que no sean fracturas estables, p. ej., fracturas mínimamente desplazadas de las ramas del pubis) deben ser internados para observación cn el fin de controlar la hemorragia continua.
Las fracturas pélvicas estables suelen requerir solo tratamiento sintomático, en particular cuando el paciente puede caminar sin ayuda.
Las fracturas acetabulares son el resultado de una lesión de alta energía (p. ej., una caída de altura o un accidente automovilístico). Las fracturas acetabulares son tratadas quirúrgicamente si las fracturas desplazadas o la inestabilidad persisten después de la reducción cerrada. Las fracturas acetabulares con lesiones de la pared posterior se tratan sin cirugía. Se recomienda la consulta ortopédica para estas lesiones.
Las fracturas pélvicas inestables deben ser envueltas (p. ej., en láminas) o estabilizadas con un aglutinante pélvico disponible en el mercado lo antes posible en el servicio de urgencias; dicha estabilización a menudo puede disminuir o detener el sangrado. Es necesaria la consulta ortopédica cuando las fracturas pélvicas son inestables para determinar si se debe hacer RAFI o fijación externa (percutánea) con tornillo. La fijación externa con tornillo se puede hacer en el servicio de urgencias por cirujanos ortopédicos.
Las indicaciones para fijación externa con tornillo son las siguientes
Hemorragia continua o inestabilidad hemodinámica, particularmente en pacientes con gran alteración pélvica
Traumatismos multisistémicos
Necesidad de estabilización antes de la transferencia para la atención definitiva
La fijación con tornillo externo reduce la morbilidad y la duración de la estadía en un hospital.
Perlas y errores
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Si persiste el sangrado, se requiere la embolización angiográfica o cirugía pélvica para el taponamiento y/o la fijación pélvica.
Las fracturas inestables sin hemorragia significativa requieren una faja pélvica, aplicada en el departamento de emergencias; RAFI es el tratamiento definitivo.
Se tratan otras lesiones asociadas.
Conceptos clave
Las fracturas pélvicas graves debido a las lesiones de alta energía se asocian a menudo con lesiones genitourinarias y vasculares.
Algunas (p. ej., las fracturas de la sínfisis o la rama púbica), particularmente en pacientes con osteoporosis, son el resultado de lesiones leves (p. ej., caídas en el hogar).
Realizar TC para las lesiones de alta energía.
Estabilizar fracturas, controlar el sangrado, y tratar las lesiones y síntomas asociados.
