La mayoría de las lesiones ureterales se producen durante la cirugía. Los procedimientos que lesionan con más frecuencia el uréter suelen ser la uretroscopia, la histerectomía, la resección anterior baja del colon y la reparación de aneurisma abdomina. Los mecanismos incluyen ligadura, transección, avulsión, aplastamiento, desvascularización, torsión, y electrocoagulación.
Las lesiónes uretrales no iatrogénicas representan sólo el 1 al 3% de todos los traumatismos urogenitales. Habitualmente, son consecuencia de heridas por arma de fuego y, rara vez, de heridas por arma blanca. En los niños, las lesiones por avulsión son más comunes y ocurren en la unión pieloureteral. Las complicaciones incluyen pérdida de orina peritoneal o retroperitoneal, absceso perinéfrico, formación de una fístula (p. ej., uretrovaginal o ureterocutánea) y estenosis uretral u obstrucción.
Diagnóstico de los traumatismos ureterales
Estudios por la imagen o cirugía exploradora
El diagnóstico de lesiones ureterales se sospecha por la anamnesis y exige mucha atención porque los síntomas son inespecíficos y la hematuria está ausente en > 30% de los pacientes. El diagnóstico se confirma mediante estudios de diagnóstico por la imágenes (p. ej., TC con contraste que incluye imágenes tardías, uretrografía retrógrada), exploración quirúrgica o ambas. Fiebre, hipersensibilidad a la palpación del flanco, íleo prolongado, pérdida urinaria, obstrucción y la sepsis son los signos tardíos más comúnes de las lesiones de otro modo ocultas. Los hallazgos intraoperatorios que sugieren una lesión ureteral incluyen pérdida de orina, hematomas ureterales o disminución del peristaltismo. El diagnóstico puede facilitarse con la inyección de colorante (p. ej., carmín índigo, azul de metileno) por vía intravenosa o intraureteral.
Tratamiento del traumatismo ureteral
Para lesiones menores, tubo de nefrostomía percutánea o endoprótesis ureteral
Para lesiones mayores, reparación quirúrgica
Todas las lesiones ureterales requieren intervención. A menudo, es suficiente con colocar un tubo de derivación de nefrostomía percutánea y/o una endoprótesis ureteral (retrógrada o anterógrada) en caso de lesiones menores (p. ej., contusiones o transecciones parciales). Las lesiones ureterales intraoperatorias iatrogénicas menores, como una laceración parcial, pueden tratarse con cierre primario. En el caso de ligadura no intencional con una sutura, la extracción de la sutura puede ser adecuada. En todas las reparaciones debe dejarse un tutor (stent).
Las lesiones mayores (p. ej., transección completa o lesiones por avulsión) típicamente requieren técnicas de reconstrucción, ya sean abiertas o laparoscópicas, lo que depende de su ubicación y su extensión. Estas técnicas incluyen el reimplante ureteral, la anastomosis ureteral primaria, el colgajo vesical anterior (de Boari), la transureteroureterostomía, la interposición ileal y, como último recurso, el autotrasplante. En pacientes inestables se utiliza un enfoque de control de daños mediante el cual el uréter se drena de manera temporaria y el tratamiento definitivo se difiere.
Conceptos clave
La mayoría de las lesiones ureterales se producen durante la cirugía.
Para las lesiones ureterales por traumatismo externo, se debe mantener un alto índice de sospecha, porque los hallazgos son inespecíficos y la hematuria habitualmente está ausente.
