Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variable

Todos los pacientes con enfermedad coronaria, en especial los que tienen infartos extensos, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o diabetes

Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo y alergia documentada

Bloqueantes del receptor de angiotensina II

Candesartán

Eprosartán

Irbesartán

Losartán

Olmesartán

Telmisartán

Valsartán

Variable

Alternativa eficaz para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., debido a tos); en la actualidad, no se considera de primera elección después del infarto de miocardio

Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo y alergia documentada

Anticoagulantes

Argatrobán

350 mcg/kg (bolo) seguido por 25 mcg/kg/minuto (infusión intravenosa)

Como alternativa a la heparina en pacientes con SCA y antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina

Bivalirudina

Variable

Fondaparinux

2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas

Apixabán

5 mg por vía oral 2 veces al día

Puede ser útil a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular

Dabigatrán

150 mg por vía oral 2 veces al día (o 110–150 mg por vía oral 2 veces al día para los pacientes que también reciben inhibidores de P2Y12)

Rivaroxabán

20 mg por vía oral 1 vez al día (o 15 mg por vía oral 1 vez al día para los pacientes que también reciben inhibidores de P2Y12)

Heparinas de bajo peso molecular:

• Dalteparina

• Enoxaparina‡

• Tinzaparina

Variable

Pacientes con angina inestable o con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST

Pacientes < 75 años que reciben tenecteplasa

Casi todos los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST como alternativa a la heparina no fraccionada (salvo que corresponda realizar una intervención coronaria por vía percutánea y esto sea posible en < 90 min); continuar el tratamiento farmacológico hasta la implementación de la intervención coronaria por vía percutánea o la cirugía de revascularización miocárdica o hasta que el paciente pueda salir del hospital

Heparina no fraccionada

60–70 unidades/kg por vía intravenosa (máximo, 5.000 unidades; bolo), seguido por 12 a 15 unidades/kg/h (máximo, 1.000 unidades/h) durante 48 h o hasta completar la intervención coronaria por vía percutánea

Pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST como alternativa a la enoxaparina

60 unidades/kg por vía intravenosa (máximo, 4.000 unidades; en bolo) administrado cuando se inicia la alteplasa, la reteplasa o la tenecteplasa; luego se infunden 12 unidades/kg/h (máximo, 1.000 unidades/h) durante 48 h o hasta la finalización de la intervención coronaria por vía percutánea

Pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST que deben someterse a una angiografía y a una intervención coronaria por vía percutánea urgente o en pacientes > 75 años que reciben tenecteplasa

Warfarina

Ajuste de dosis por vía oral para mantener un índice internacional normalizado (IIN) de entre 2,5 y 3,5

Recomendado para la prevención primaria en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (es decir, con fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso, trastornos de hipercoagulabilidad o trombo en el ventrículo izquierdo)

Puede ser útil para la prevención primaria en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST y acinesia o discinesia de la pared anterior si el riesgo de sangrado es bajo

Razonable para pacientes con trombo mural asintomático

Antiagregantes plaquetarios

Aspirina

Para la angina estable†: 75 u 81 mg por vía oral 1 vez al día (con cubierta entérica)

Todos los pacientes con enfermedad coronaria o riesgo elevado de desarrollarla, salvo que no toleren o tengan contraindicaciones para recibir aspirina; empleo a largo plazo

Para el SCA: comprimido masticable de 160–325 mg (sin cubierta entérica) al llegar al departamento de emergencia y 1 vez al día a partir de entonces durante la hospitalización y 81 mg† por vía oral 1 vez al día a largo plazo después del alta hospitalaria

—

Clopidogrel

75 mg por vía oral 1 vez al día

Se administra con aspirina o, en pacientes que no toleran esta última, puede usarse como monoterapia

En los pacientes sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea: entre 300 y 600 mg por vía oral 1 vez al día, luego 75 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 a 12 meses

Para la intervención coronaria percutánea electiva, se requiere terapia de mantenimiento durante al menos 1 mes en presencia de prótesis endovasculares metálicas que no liberan fármacos y durante al menos 6-12 meses en pacientes con prótesis endovasculares que liberan fármacos

Para el SCA, se recomienda la terapia antiagregante plaquetaria doble (generalmente con aspirina) durante al menos 12 meses (para cualquier tipo de tutor endovascular)

Prasugrel

60 mg por vía oral una vez antes de la ICP, seguidos por 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 1–12 meses

Sólo para los pacientes con SCA sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea

No se usa junto con terapia fibrinolítica

Ticagrelor

En los pacientes sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea: 180 mg por vía oral 1 vez al día antes del procedimiento, seguido de 90 mg por vía oral 2 veces al día durante 1–12 meses

—

Ticlopidina

250 mg por vía oral 2 veces al día durante 1–12 meses

Rara vez se usa en forma sistemática porque puede producir una neutropenia y requiere monitorización regular del recuento de leucocitos

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa

Abciximab

Variable

Algunos pacientes con SCA, en particular los sometidos a intervención coronaria por vía percutánea con colocación de prótesis endovascular, y en pacientes con riesgo elevado debido a angina inestable o a infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y una carga elevada de trombos

El tratamiento se inicia durante la intervención coronaria por vía percutánea y se continúa durante 6 a 24 h

Eptifibatida

Variable

Tirofibán

Variable

Beta-bloqueantes

Atenolol

50 mg por vía oral cada 12 h en la fase aguda y 50–100 mg por vía oral 2 veces al día a largo plazo

Todos los pacientes con SCA, salvo que no toleren un beta-bloqueante o que esté contraindicado, sobre todo en pacientes con riesgo elevado; empleo a largo plazo.

Los beta-bloqueantes intravenosos pueden ser utilizados en los pacientes con dolor torácico continuo a pesar de las medidas habituales, taquicardia persistente, o hipertensión en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio. Es necesario tener precaución en pacientes con hipotensión arterial u otra evidencia de inestabilidad hemodinámica.

Bisoprolol

2,5–5 mg por vía oral 1 vez al día, que se incrementan hasta 10–15 mg 1 vez al día en función de la frecuencia cardíaca y de la respuesta de la tensión arterial

Carvedilol

25 mg por vía oral 2 veces al día (en pacientes con insuficiencia cardíaca u otros tipos de inestabilidad hemodinámica, la dosis inicial debe reducirse hasta 1,625–3,125 mg 2 veces al día y aumentarse en forma muy lenta según tolerancia)

Metoprolol

25-50 mg por vía oral cada 6 h durante 48 h; a continuación, 100 mg 2 veces al día o 200 mg 1 vez al día administrados a largo plazo

Bloqueantes de los canales de calcio

Amlodipina

5–10 mg por vía oral 1 vez al día

Pacientes con angina estable si los síntomas persisten a pesar del uso de nitratos o si el paciente no tolera los nitratos

Diltiazem (de liberación prolongada)

180–360 mg por vía oral 1 vez al día

Felodipina

2,5–10 mg por vía oral 1 vez al día

Nifedipina (de liberación prolongada)

30–90 mg por vía oral 1 vez al día

Verapamilo (de liberación prolongada)

120–360 mg por vía oral 1 vez al día

Nitratos: de duración corta

Nitroglicerina sublingual (comprimido o aerosol)

0,3–0,6 mg cada 4–5 min hasta 3 dosis

En todos los pacientes para el alivio inmediato del dolor torácico; a demanda

Nitroglicerina en goteo intravenoso continuo

La dosis inicial es de 5 mcg/minuto y se aumenta entre 2,5 y 5,0 mcg cada algunos minutos hasta identificar una respuesta

Pacientes seleccionados con SCA:

Durante las primeras 24 a 48 h, en pacientes con insuficiencia cardíaca (salvo en presencia de hipotensión arterial), infarto de miocardio anterior extenso, angina persistente o hipertensión arterial (la tensión arterial disminuye entre 10 y 20 mmHg pero no < 80–90 mmHg)

Uso más prolongado para los pacientes con angina recidivante o congestión pulmonar persistente

Nitratos: Duración prolongada

Dinitrato de isosorbida

10–20 mg por vía oral 3 veces al día; puede aumentarse hasta 40 mg 3 veces al día

Pacientes con angina inestable o angina grave persistente que siguen con síntomas de angina de pecho a pesar de recibir dosis máximas de beta-bloqueantes

Se recomienda un período libre de nitratos de alrededor de 8-10 horas (típicamente por la noche) para evitar la tolerancia (los prospectos de los fármacos específicos recomiendan diferentes duraciones de los períodos libres de nitratos)

Dinitrato de isosorbida (de liberación sostenida)

40–80 mg por vía oral 2 veces al día (que se administra típicamente a las 8 am y a las 2 pm)

Mononitrato de isosorbide

20 mg por vía oral 2 veces al día, con 7 h entre la primera y la segunda dosis

Mononitrato de isosorbida (de liberación sostenida)

30 o 60 mg 1 vez al día, que se incrementa hasta 120 mg o, rara vez, hasta 240 mg

Parches de nitroglicerina

0,2–0,8 mg/h; se aplica entre las 6 y las 9 am y se retira 12-14 h más tarde para prevenir el desarrollo de tolerancia

Ungüento de nitroglicerina al 2% (15 mg/2,5 cm)

Se esparce de manera uniforme en un área de 1,25 cm sobre la parte superior del tórax o los brazos cada 6 a 8 horas y se cubre con una franja de plástico; se incrementa la superficie hasta 7,5 cm según la tolerancia del paciente y se retira para que éste descanse entre 8 y 12 h con el fin de evitar el desarrollo de tolerancia

Opioides

Morfina

2–4 mg por vía intravenosa, que se repiten según se considere necesario

La morfina debe usarse con prudencia (p. ej., si la nitroglicerina está contraindicada o si el paciente tiene síntomas a pesar de recibir dosis máximas de nitroglicerina) dado un posible aumento de la mortalidad, así como la atenuación de la actividad inhibidora del receptor P2Y12

Inhibidores de PCSK-9

Alirocumab

Dosis inicial: 75 mg por vía subcutánea, una vez cada 2 semanas o 300 mg por vía subcutánea una vez cada 4 semanas

Para los pacientes que no alcanzan los niveles deseados de LDL-C, estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar)

Evolocumab

Dosis inicial para la hiperlipidemia primaria: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas o 420 mg por vía subcutánea una vez al mes

Para los pacientes que no alcanzan los niveles deseados de LDL-C, estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar)

Estatinas

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

Simvastatina

Variable (véase Dislipidemia)

Los pacientes con enfermedad coronaria deben recibir la dosis de estatina máxima tolerada

Otros fármacos

Ivabradina

5 mg por vía oral 2 veces al día, aumentado a 7,5 mg por vía oral 2 veces al día si es necesario

Inhibe el nódulo sinusal

Para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal que no pueden tomar betabloqueantes

En combinación con beta-bloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados con un beta-bloqueante aislads y cuya frecuencia cardíaca > 60 latidos/min

Ranolazina

500 mg por vía oral 2 veces al día, que se aumenta a 1000 mg 2 veces al día según sea necesario

Pacientes en los que los síntomas anginosos persisten a pesar del tratamiento con otros fármacos antianginosos