Medicamentos para el dolor neuropático

Medicamentos anticonvulsivos

Carbamazepina

Controlar el hemograma, el sodio y la función hepática durante el tratamiento.

Inductores de CYP3A4 que pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales e inducir su propio metabolismo, requiriendo dosis más altas después del inicio de la terapia.

Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino

Puede causar síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET); considerar pruebas genéticas para HLA*B 1502 en poblaciones de mayor riesgo.

Gabapentina

Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal

Lacosamida

Monitorización electrocardiográfica para detectar la prolongación del intervalo PR

Evidencia limitada para la neuralgia del trigémino; uso fuera de indicación para el dolor neuropático

Lamotrigina

Puede causar síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; considerar pruebas genéticas para HLA*B 1502 en poblaciones de mayor riesgo.

Interacciones farmacológicas de los anticonceptivos hormonales

Oxcarbazepina

Considerada tan eficaz como la carbamazepina para la neuralgia del trigémino y útil para otros dolores neuropáticos paroxísticos

Puede causar hiponatremia o disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales

Puede causar síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; considerar pruebas genéticas para HLA*B 1502 en poblaciones de mayor riesgo.

Fenitoína

Datos limitados; medicamento de segunda línea

Pregabalina

El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable

Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal

Topiramato

Controlar la función renal; puede causar cálculos renales

Monitorizar los efectos secundarios cognitivos

Puede causar pérdida de peso

Puede causar acidosis metabólica, que requiere un control periódico del bicarbonato sérico

Aprobado para la prevención de la migraña, utilizado fuera de indicación para el dolor neuropático

Valproato

Datos limitados, pero fuerte apoyo para el tratamiento de la migraña

Zonisamida

Vigilar las reacciones de hipersensibilidad, ya que es un derivado de las sulfamidas

Utilizado fuera de indicación para migraña y dolor neuropático

Vigilar la acidosis metabólica, el deterioro cognitivo y la hipertermia (puede afectar la sudoración)

Antidepresivos

Amitriptilina

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Se requieren dosis más altas para aliviar la depresión concomitante que las que resultan eficaces para el dolor.

Desipramina o nortriptilina

Mejor tolerado que la amitriptilina; mejor perfil de efectos adversos con desipramina que con nortriptilina

Se requieren dosis más altas para aliviar la depresión concomitante que las que resultan eficaces para el dolor.

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Duloxetina

Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos

La dosis para el dolor suele ser suficiente para tratar la depresión o la ansiedad concomitante

Milnacipran

Eficaz para la fibromialgia; no se utiliza para los estados de dolor neuropático

Venlafaxina

Mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina en dosis más altas (≥ 150 mg/día); las dosis más bajas son ineficaces para el dolor neuropático

Mecanismo de acción similar al de la duloxetina

Eficaz para el dolor, la depresión y la ansiedad a esta dosis

Agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales

Clonidina

También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal

Tizanidina

Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina

Corticosteroides

Dexametasona

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Prednisona

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Antagonistas de los receptores de NMDA

Memantina

Evidencia limitada de eficacia

Dextrometorfano

Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes que han desarrollado tolerancia o un umbral de dolor más bajo debido a la sensibilización central.

En > 90% de los individuos blancos se observa un metabolismo rápido a través del citocromo P-450 2D6 hepático, lo que reduce el efecto terapéutico

Metabolismo del dextrometorfano bloqueado por quinidina

Combinación de dextrometorfano/quinidina disponible para el compromiso seudobulbar en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica

Bloqueantes orales de los canales de sodio

Mexiletina

Se usa sólo para el dolor neuropático

Para pacientes con una cardiopatía importante, se recomienda la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco

Tópica

Capsaicina 0,025–0,075% (p. ej., crema, loción)

Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis

La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación.

Parche de capsaicina al 8%

Causa una reacción cutánea grave parecida a una quemadura solar; a menudo se requieren opioides por vía oral durante hasta 1 semana después de la aplicación de capsaicina al 8% para controlar el empeoramiento del dolor cutáneo

Alivio significativo del dolor durante 3 meses después de una sola aplicación

La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación.

EMLA

Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso

Lidocaína 5%

Disponible como parche

Otras

Baclofeno

Puede actuar a través del receptor de GABA-B

Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático

Ketamina

Se emplea para el dolor neuropático; la mayor evidencia es para el síndrome de dolor regional complejo

Se utilizan varios protocolos

Controlar la función hepática y el ECG durante el tratamiento

Puede causar hipertensión, disforia/alucinaciones y, con el uso crónico, cistitis