La neuralgia del trigémino es un dolor facial lancinante, paroxístico e intenso debido a un trastorno del V nervio craneal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento suele ser con carbamacepina o gabapentina; aveces es necesaria la cirugía.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneanos).
La neuralgia del trigémino afecta principalmente a los adultos, sobre todo a los ancianos. Es más frecuente entre las mujeres.
Etiología de la neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino generalmente es causada por
Compresión del nervio trigémino en su raíz por un asa aberrante de una arteria intracraneal (p. ej., arteria cerebelosa anteroinferior, arteria basilar ectásica)
Menos a menudo, por un asa venosa que comprime el V nervio craneal (trigémino) en la zona de entrada de su raíz en el tronco encefálico
Otras causas menos frecuentes incluyen la compresión por un tumor, una malformaciónarteriovenosa, un aneurisma y, ocasionalmente, una placa de esclerosis múltiple en la zona de entrada de la raíz (en general en pacientes más jóvenes), pero estas causas en general se distinguen por los déficits sensitivos y de otro tipo asociados.
Otros trastornos que producen síntomas similares (p. ej., la esclerosis múltiple) a veces son considerados neuralgia del trigémino y otras no. Lo importante es reconocer la causa.
El mecanismo no está claro. Una teoría sugiere que la compresión del nervio produce una desmielinización local, que puede conducir a la generación de impulsos ectópicos (transmisión efaptica) e/o a la desinhibición de las vías centrales para el dolor que incluyen el núcleo espinal del trigémino.
Síntomas y signos de la neuralgia del trigémino
Se presenta dolor secundario a neuralgia del trigémino a lo largo de la distribución de uno o más ramos sensitivos del nervio trigémino, principalmente la mandibular. El dolor es paroxístico, dura segundos hasta 2 minutos, pero las crisis pueden repetirse rápidamente, con una frecuencia de hasta 100 veces al día. Es lancinante, excruciante y a veces discapacitante.
El dolor muchas veces es precipitado por la estimulación de un punto gatillo facial (p. ej., por la masticación, el cepillado de los dientes o la sonrisa). Muchas veces es intolerable dormir sobre ese lado de la cara.
En general, está afectado un solo lado de la cara.
Diagnóstico de la neuralgia del trigémino
Evaluación clínica
Los síntomas de la neuralgia del trigémino son a menudo patognomónicos. Por lo tanto, algunos otros trastornos que producen dolor facial pueden diferenciarse clínicamente:
La hemicránea paroxística crónica (síndrome de Sjaastad) se diferencia por los ataques de dolor más prolongados (5 a 8 min) y por su respuesta espectacular a la indometacina.
El dolor posherpético se diferencia por su duración constante (sin paroxismos), la erupción precedente típica, la formación de cicatrices y la predilección por el ramo oftálmico.
La migraña, que puede causar un dolor facial atípico, se diferencia por el dolor más prolongado y, a menudo, pulsátil.
La sinusitis y el dolor odontogénico generalmente se pueden diferenciar por sus hallazgos asociados (p. ej., secreción nasal, fiebre, dolor de cabeza posicional, sensibilidad dental).
El examn neurológico es normal en la neuralgia del trigémino. Por lo tanto, los déficits neurológicos (habitualmente la pérdida de la sensibilidad facial) sugieren que el dolor similar a la neuralgia trigeminal es causado por otro trastorno (p. ej., tumor, accidente cerebrovascular, placa de esclerosis múltiple, malformación vascular, otras lesiones que comprimen el nervio trigémino o interrumpen sus vías en el tronco encefálico).
Tratamiento de la neuralgia del trigémino
Por lo general anticonvulsivos
La neuralgia del trigémino se trata con carbamacepina en dosis de 200 mg por vía oral 3 o 4 veces al día, que suele ser eficaz durante períodos prolongados; se inicia con 100 mg por vía oral 2 veces al día y se aumenta la dosis en 100 a 200 mg al día hasta controlar el dolor (dosis diaria máxima de 1200 mg).
Si la carbamacepina no es eficaz o produce efectos adversos, puede intentarse con uno de los siguientes fármacos por vía oral:
Oxcarbacepina 150 a 300 mg por vía oral 2 veces al día
Baclofeno 5 mg 3 veces al día, que luego se aumenta cada 3 días según sea necesario a 5 mg 3 veces al día hasta un máximo de 80 mg al día (p. ej., 20 mg 4 veces al día)
Lamotrigina 25 mg 1 vez al día durante 2 semanas, que luego se aumenta a 50 mg 1 vez al día durante las siguientes 2 semanas, y a partir de entonces se incrementa 50 mg cada 2 semanas según sea necesario hasta un máximo de 400 mg al día (200 mg 2 veces al día)
Gabapentina 300 mg 1 vez al día el día 1, 300 mg 2 veces al día el día 2, 300 mg 3 veces al día el día 3 y luego se aumenta la dosis según sea necesario hasta 1200 mg 3 veces al día
Fenitoína 100 a 200 mg por vía oral 2 veces al día (comenzando con 100 mg por vía oral 2 veces al día y luego aumentado según la necesidad)
Amitriptilina 25 a 150 mg ingeridos al acostarse (comenzando con 25 mg y luego aumentando de a incrementos de 25 mg cada semana según la necesidad)
El bloqueo del nervio periférico proporciona un alivio transitorio.
Si el dolor sigue siendo intenso a pesar de las medidas anteriores, se consideran los tratamientos de neuroablación; sin embargo, su eficacia puede ser transitoria y la mejoría puede seguirse por un dolor recurrente que es más intenso que los episodios precedentes. La cirugía que alivia el dolor puede producir entumecimiento facial. También puede producirse un entumecimiento doloroso (anestesia dolorosa); aparece en el 4% de los pacientes después de una rizotomía.
En una craniectomía de la fosa posterior, puede colocarse un pequeño apósito para separar el asa vascular pulsátil de la raíz del trigémino (denominado descompresión microvascular o procedimiento de Jannetta). En la radiocirugía con bisturí gamma, la radiación gamma se centra en la porción proximal del nervio trigémino, donde abandona el tronco encefálico; este procedimiento interrumpe las señales de dolor al cerebro. Pueden realizarse lesiones con sustancias electrolíticas o químicas o una compresión con balón del ganglio trigeminal (de Gasser) a través de una aguja colocada por vía percutánea con estereotaxia. En ocasiones, se seccionan las fibras del nervio trigémino entre el ganglio de Gasser y el tronco encefálico.
A veces, como último recurso para aliviar el dolor intratable, se destruye el nervio.
Descompresión microvascular
La descompresión microvascular puede aliviar el dolor debido a la compresión vascular del nervio craneano afectado en la neuralgia del trigémino, el espasmo hemifacial o la neuralgia del glosofaríngeo. Para la neuralgia del trigémino, la presión es aliviada mediante una esponja entre el V nervio craneal (trigémino) y la arteria que comprime (procedimiento de Jannetta). Por lo general, este procedimiento alivia el dolor, pero en aproximadamente el 15% de los pacientes, el dolor se repite. |
Conceptos clave
La neuralgia del trigémino generalmente es causada por una compresión causada por una arteria intracraneal.
El dolor lancinante, excruciante y a veces discapacitante paroxístico característico suele ser patognomónico.
El tratamiento se realiza con carbamazepina, que generalmente es efizac por largos períodos; si la carbamazepina es ineficaz o tiene efectos adversos, se debe probar con otro medicamento (p. ej., oxcarbazepina, baclofeno, lamotrigina).
Si el dolor intenso persiste a pesar de estas medidas, se deben considerar los tratamientos neuroablativos o la descompresión microvascular; sin embargo, su eficacia puede ser transitoria y la mejoría puede seguirse por un dolor recurrente que es más intenso que los episodios precedentes.
