El tratamiento farmacológico inmediato se inicia en forma habitual (junto con cambios en el estilo de vida) para niños con:
Hipertensión sintomática en cualquier estadio o nivel
Hipertensión en etapa 1 con cualquier evidencia de disfunción o daño en órganos diana.
Hipertensión en estadio 2, incluso con un factor de riesgo evidente y modificable (p. ej., obesidad), que debe abordarse mientras se controla la tensión arterial (TA)
Cualquier etapa de la hipertensión en presencia de enfermedad renal crónica, diabetes o enfermedad cardíaca
Si la gravedad de la hipertensión es tal que pone en peligro la vida y podría causar (o ha causado) daño significativo a órganos diana, entonces se clasifica y se trata como hipertensión aguda grave.
En niños con hipertensión en el límite alto de lo normal, o hipertensión en etapa 1 sin síntomas ni disfunción de órganos diana, se inician cambios en el estilo de vida, y si estos no reducen suficientemente la presión arterial en un plazo de aproximadamente 6 meses, puede ser necesario un tratamiento farmacológico (1).
En general, la terapia farmacológica debe comenzar con un solo medicamento dosificado en el extremo inferior de su rango de dosificación y aumentar gradualmente hasta que se controle la presión arterial, la dosis se acerque al extremo superior del rango de dosificación o aparezcan efectos adversos que afecten al uso del medicamento. En ese momento, si no se ha alcanzado el objetivo de la tensión arterial, puede agregarse un segundo fármaco y titularse como con el fármaco inicial. Las clases de fármacos por vía oral utilizados para tratar la hipertensión incluyen
Modificadores adrenérgicos (antagonistas alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, agonistas alfa-2 adrenérgicos, beta-bloqueantes)
El tratamiento oral para la hipertensión persistente en niños generalmente debe iniciarse con un inhibidor de la ECA/BRA-II, un bloqueante de los canales de calcio o un diurético tiazídico. Muchos de los medicamentos en estas clases pueden administrarse en una dosis única diaria. Los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) deben usarse en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes, porque estos medicamentos también pueden proteger los riñones. Los bloqueantes de los canales de calcio a menudo se prefieren en niñas que han alcanzado la menarca dado el potencial teratogénico si se administran inhibidores de la ECA y/o bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) durante el embarazo.
Si la terapia inicial con un solo fármaco no permite alcanzar el objetivo de TA, se debe agregar un segundo fármaco. Si el primer fármaco es un inhibidor de la ECA o un ARA II, los diuréticos tiazídicos han demostrado ser eficaces como segundo fármaco, pero podría agregarse un bloqueante de los canales de calcio. Si el primer medicamento es un bloqueante de los canales de calcio, entonces un inhibidor de la ECA o un BRA suele funcionar como segundo medicamento. Si existe riesgo de embarazo, se deben evitar los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA), y se puede probar en su lugar un diurético tiazídico u otro medicamento.
Muchos antihipertensivos pueden obtenerse o prepararse como suspensiones orales para niños que no pueden tomar píldoras o cápsulas y para individuos que necesitan dosis no convencionales.
Referencia general
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Modificadores del tono adrenérgico
Los modificadores adrenérgicos incluyen agonistas alfa-2-adrenérgicos centrales, bloqueadores alfa-1-adrenérgicos postsinápticos y betabloqueantes (véase tabla Agentes adrenérgicos orales para la hipertensión en los niños).
Agentes adrenérgicos orales para la hipertensión en los niños
Medicamento (clase) | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Atenolol (beta-bloqueante) | Puede causar bradicardia o bloqueo auriculoventricular, o fatiga/letargo, estado de ánimo deprimido, apetito deprimido, mareos, o sibilancias | Las contraindicaciones incluyen edema pulmonar y shock cardiogénico. Usar con precaución en pacientes con diabetes y asma. Usar con precaución en adolescentes con depresión preexistente. El atenolol no debe suspenderse abruptamente. |
Clonidina (alfa-2-agonista) | Somnolencia, cansancio, mareos | La clonidina no debe suspenderse bruscamente. |
Labetalol (bloqueante mixto alfa y beta) | Hipotensión ortostática, edema, bradicardia, insuficiencia cardíaca, broncoespasmo | Las contraindicaciones incluyen edema pulmonar, shock cardiogénico o bloqueo cardíaco. Usar con precaución en pacientes con asma o enfermedad hepática. |
Los agonistas alfa-2 adrenérgicos (p. ej., clonidina) estimulan a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el tronco del encéfalo y reducen la actividad del sistema nervioso simpático, lo que a su vez desciende la tensión arterial. Dado que actúan a nivel central, tienen más probabilidades de causar somnolencia, letargo y depresión que otros antihipertensivos; no se utilizan de forma generalizada. La clonidina puede aplicarse por vía transdérmica una vez por semana en forma de parche; por lo tanto, puede ser útil en pacientes con dificultades para cumplir el tratamiento.
Los bloqueadores alfa-1 adrenérgicos postsinápticos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina) no se utilizan para el tratamiento primario de la hipertensión porque la evidencia sugiere que no reducen la mortalidad.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Los inhibidores de la ECA (véase tabla Inhibidores de la ECA por vía oral para la hipertensión en los niños) reducen la tensión arterial al interferir con la conversión de angiotensina I en angiotensina II e inhibir la degradación de la bradicinina, lo que disminuye la resistencia vascular periférica sin causar taquicardia refleja. Estos fármacos reducen la tensión arterial en muchos pacientes con hipertensión, independientemente de la actividad plasmática de la renina. Debido a que estos fármacos proporcionan protección renal, son de elección en pacientes con diabetes y en niños hipertensos con muchos tipos de trastornos renales.
El efecto adverso más común es una tos seca e irritante (mucho menos común en niños que en adultos); sin embargo, el angioedema es el más grave y, si afecta la orofaringe, puede ser fatal. El angioedema es más común entre los pacientes de raza negra y los fumadores. Los inhibidores de la ECA pueden aumentar la potasemia y la creatininemia, en particular en pacientes con nefropatía crónica y en los que toman diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo y deben usarse con precaución en mujeres adolescentes con riesgo de embarazo. En pacientes con trastornos renales que causan disfunción renal, deben controlarse las concentraciones séricas de creatinina y potasio dentro de las 2 a 4 semanas del inicio del tratamiento. Si los niveles aumentan, entonces los niveles deben controlarse al menos cada 3 a 6 meses (con mayor frecuencia si los aumentos son significativos). Los inhibidores de la ECA pueden causar lesión renal aguda en pacientes con hipovolemia, insuficiencia cardíaca grave, estenosis bilateral grave de las arterias renales o estenosis grave de la arteria renal que irriga un riñón solitario.
Inhibidores orales de la ECA para la hipertensión en niños
Medicación | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Captopril | Efectos adversos frecuentes: tos, cefalea, mareos Efectos adversos graves: toxicidad fetal, hiperpotasemia, lesión renal aguda, angioedema | Las contraindicaciones incluyen embarazo y antecedentes de angioedema. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
Enalapril | ||
Lisinopril | ||
ECA = enzima convertidora de angiotensina. | ||
Los diuréticos tiazídicos aumentan la actividad antihipertensiva de los inhibidores de la ECA en forma más pronunciada que otras clases de antihipertensivos. La espironolactona y la eplerenona también parecen incrementar el efecto de los inhibidores de la ECA.
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA)
Los ARA-II (véase tabla Bloqueantes del receptor de angiotensina II por vía oral [BRA] para la hipertensión en niños) bloquean los receptores de angiotensina II y por lo tanto interfieren con el sistema renina-angiotensina al igual que los inhibidores de la ECA. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) y los inhibidores de la ECA son igual de eficaces que los antihipertensivos. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) pueden proporcionar beneficios adicionales a través del bloqueo del receptor tisular de la ECA. Las 2 clases tienen los mismos efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o con nefropatía por diabetes y otros tipos de enfermedades renales. Un BRA no debe usarse junto con un inhibidor de la ECA. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) pueden iniciarse en forma segura en niños y adolescentes con reducción de la función renal, pero deben controlarse las concentraciones de creatinina y potasio en 1 a 4 semanas. Si los niveles se elevan, deben controlarse al menos cada 3 a 6 meses (con mayor frecuencia si los incrementos son significativos).
Bloqueantes del receptor de angiotensina II por vía oral (BRA) para la hipertensión en niños
Medicación | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Candesartán | Efectos adversos frecuentes: cefalea, mareos Efectos adversos graves: toxicidad fetal, hiperpotasemia, lesión renal aguda | Las contraindicaciones incluyen embarazo y angioedema. La capacidad de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) para reducir la tensión arterial de los BRA es igual a la de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (que suele usarse primero porque hay más experiencia clínica). Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) no causan tos, y el angioedema es menos frecuente. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) suelen administrarse 1 vez al día, pero se puede considerar la administración dos veces al día de una dosis más baja cuando se produce un efecto adverso, como mareos como resultado de la hipotensión, después de una sola dosis diaria más alta. |
Losartán | ||
Valsartán |
La incidencia de eventos adversos es baja; puede ocurrir angioedema, pero con mucha menor frecuencia que con los inhibidores de la ECA. Las precauciones para el uso de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) en pacientes con hipertensión renovascular, hipovolemia e insuficiencia cardíaca grave son las mismas que para los inhibidores de la ECA (véase Inhibidores orales de la ECA para la hipertensión en niños). Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) están contraindicados durante el embarazo y en las adolescentes que puedan quedar embarazadas.
Bloqueantes de los canales de calcio
Los bloqueantes de los canales de calcio (CCB, véase tabla Bloqueantes de los canales de calcio (CCB) por vía oral para la hipertensión en los niños) son vasodilatadores periféricos y reducen la presión arterial al disminuir la resistencia vascular periférica total (RVPT); a veces causan taquicardia refleja, pero estos fármacos tienen efectos directos mínimos sobre el corazón.
Bloqueantes de los canales de calcio por vía oral para la hipertensión arterial en niños
Medicación* | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Amlodipina | Efectos adversos frecuentes: sofocos, mareos, edema periférico Efectos adversos graves: angioedema | Las contraindicaciones incluyen hipersensibilidad a los bloqueantes de los canales de calcio. |
Isradipina | ||
Nifedipina, de liberación prolongada† | ||
*Todos estos fármacos son dihidropiridinas, que tienen sobre todo efectos vasculares y efectos cardíacos mínimos. | ||
† La tableta de nifedipina de liberación inmediata ya no se recomienda debido al potencial de una disminución rápida de la presión arterial. | ||
Diuréticos tiazídicos
Además de otros efectos antihipertensores, thiazide diuretics (véase tabla Diuréticos por vía oral para la hipertensión en niños) causan vasodilatación leve, siempre y cuando el volumen intravascular sea normal. Todas las tiazidas son igual de eficaces en dosis equivalentes.
Los diuréticos tiazídicos causan pérdida de potasio, por lo que deben controlarse los niveles séricos de potasio hasta que el nivel se estabilice. Si la potasemia no se normaliza, los canales de potasio en las paredes arteriales se cierran y la vasoconstricción resultante dificulta alcanzar la tensión arterial deseada. Los pacientes con niveles de potasio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reciben suplementos de potasio o se les instruye sobre los cambios en la dieta que pueden aumentar la ingesta de potasio. La hipopotasemia produce menos complicaciones en los niños hipertensos, en los que las tiazidas suelen combinarse con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA), que tienden a elevar los niveles de potasio.
Diuréticos tiazídicos por vía oral para la hipertensión en los niños
Medicación | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Clortalidona | Efectos adversos frecuentes: mareos, hipopotasemia, aumento de la glucemia, alcalosis Efectos adversos graves: arritmias cardíacas, ictericia colestásica, pancreatitis | Las contraindicaciones incluyen enfermedad renal terminal y anuria. Debido a que la clortalidona tiene mayor duración de acción, puede ser mejor para la hipertensión crónica, en la cual una sola dosis diaria puede ayudar con el cumplimiento. La clorotiazida y la hidroclorotiazida deben administrarse en condiciones normales 2 veces al día debido a su duración de acción más corta. |
Clorotiazida | ||
Hidroclorotiazida |
En la mayoría de los pacientes con diabetes, las tiazidas no afectan el control de la enfermedad. Con escasa frecuencia, los diuréticos desencadenan o empeoran una diabetes tipo 2 en pacientes con síndrome metabólico.
Vasodilatadores directos
Los vasodilatadores directos, incluidos el minoxidil y la hidralazina (véase tabla Vasodilatadores orales directos para la hipertensión en los niños), actúan directamente sobre los vasos sanguíneos en forma independiente del sistema nervioso autónomo. El minoxidil es más potente que la hidralazina pero posee más efectos adversos, como retención de sodio y agua e hipertricosis. El minoxidil debe reservarse para la hipertensión refractaria grave.
Vasodilatadores orales directos para la hipertensión arterial en niños
Medicación | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Hidralazina | Cefalea, mareos y taquicardia refleja | Usar con precaución en la enfermedad renal y cardíaca grave. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
Minoxidil | Efectos adversos frecuentes: mareos, hipertricosis, taquicardia refleja, retención de líquidos Efectos adversos graves: insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, síndrome de Stevens-Johnson | Contraindicado en el infarto agudo de miocardio o en el feocromocitoma. Este fármaco causa una taquicardia refleja significativa y retención de líquidos, por lo que puede ser necesario utilizar un beta-bloqueante y un diurético. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
La hidralazina se administra durante el embarazo (p. ej., para la preeclampsia) y como antihipertensivo auxiliar. El uso prolongado o dosis altas (> 300 mg/día) de hidralazina se asocia con síndrome de lupus farmacológico, que desaparece al suspender el tratamiento.
