Eltratamiento farmacológico inmediato se inicia en forma típica (junto con cambios en el estilo de vida) para niños con
Hipertensión sintomática en cualquier estadio o nivel
Hipertensión arterial estadio 1 con evidencia de disfunción o daño de órgano terminal
Hipertensión en estadio 2, incluso con un factor de riesgo evidente y modificable (p. ej., obesidad), que debe abordarse mientras se controla la tensión arterial (TA)
Cualquier etapa de la hipertensión en presencia de enfermedad renal crónica, diabetes o enfermedad cardíaca
En los niños con hipertensión borderline o limítrofe o hipertensión en estadio 1 sin síntomas ni disfunción de órganos terminales, se inician cambios en el estilo de vida, y si estos no disminuyen la tensión arterial lo suficiente en alrededor de 6 meses, será necesario el tratamiento farmacológico (1).
En general, el tratamiento farmacológico debe comenzar con un solo fármaco en el extremo inferior de su rango de dosificación y aumentar cada 1 a 4 semanas hasta que se controle la tensión arterial, la dosis se acerque el extremo superior del rango de dosificación o se desarrollen efectos adversos que afecten el uso de la droga. En ese momento, si no se ha alcanzado el objetivo de la tensión arterial, puede agregarse un segundo fármaco y titularse como con el fármaco inicial. Las clases de fármacos por vía oral utilizados para tratar la hipertensión incluyen
Modificadores adrenérgicos (antagonistas alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, agonistas alfa-2 adrenérgicos, beta-bloqueantes)
La terapia oral para la hipertensión persistente en los niños en general debe comenzar con un inhibidor de la ECA o un BCC. (Los BRA son igual de eficaces y no causan tos, pero hay más datos en niños sobre el uso de inhibidores de la ECA). Ambas clases de fármacos pueden administrarse en una sola dosis diaria y parecen ser igual de eficaces. Los inhibidores de la ECA deben usarse en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes, porque estos fármacos también pueden proteger los riñones. Los BCC deben usarse en niñas que menstrúan si hay riesgo de embarazo porque los inhibidores de la ECA y los BRA tienen efectos significativos sobre el feto. Los bloqueantes de los canales de calcio tampoco ejercen un efecto significativo sobre el panel químico sanguíneo. Los diuréticos tiazídicos se han utilizado como tratamiento inicial, pero la ingesta de sal en los adolescentes suele ser tan alta que rara vez son eficaces.
Si la terapia inicial con un solo fármaco no permite alcanzar el objetivo de TA, se debe agregar un segundo fármaco. Si el primer fármaco es un inhibidor de la ECA o un BRA, los diuréticos tiazídicos han demostrado ser eficaces como segundo fármaco, pero podría agregarse un BCC. Si el primer fármaco es un BCC, entonces un inhibidor de la ECA o un BRA suele funcionar como segundo fármaco, pero deben evitarse si existe riesgo de embarazo y puede intentarse un diurético tiazida u otro fármaco. Si se usa un diurético tiazídico, la clortalidona es ideal porque puede administrarse 1 vez al día. Excepto en condiciones especiales, los vasodilatadores y los bloqueantes alfa y beta son fármacos de tercera línea, que si es necesario deben usarse después de consultar con un especialista.
Muchos antihipertensivos pueden obtenerse o prepararse como suspensiones orales para niños que no pueden tomar píldoras o cápsulas y para individuos que necesitan dosis no convencionales.
Referencia general
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Modificadores del tono adrenérgico
Los modificadores adrenérgicos abarcan los agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales, los bloqueantes alfa-1 adrenérgicos postsinápticos y los bloqueantes adrenérgicos no selectivos de acción periférica (véase tabla Agentes adrenérgicos orales para la hipertensión en niños).
Los agonistas alfa-2 adrenérgicos (p. ej., clonidina) estimulan a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el tronco del encéfalo y reducen la actividad del sistema nervioso simpático, lo que a su vez desciende la tensión arterial. Dado que actúan a nivel central, tienen más probabilidades de ocasionar somnolencia, letargo y depresión que otros antihipertensivos y ya no se emplean ampliamente. La clonidina puede aplicarse por vía transdémica 1 vez a la semana en forma de parche, lo que implica que puede ser útil en pacientes que no cumplen el tratamiento.
Los bloqueantes alfa-1-adrenérgicos postsinápticos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina) no se indican en la actualidad para el tratamiento primario de la hipertensión arterial debido al hallazgo de evidencia que sugiere que no disminuye la tasa de mortalidad.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Los inhibidores de la ECA (véase tabla Inhibidores de la ECA por vía oral para la hipertensión en los niños) reducen la tensión arterial al interferir con la conversión de angiotensina I en angiotensina II e inhibir la degradación de la bradicinina, lo que disminuye la resistencia vascular periférica sin causar taquicardia refleja. Estos fármacos reducen la tensión arterial en muchos pacientes hipertensos independientemente de la actividad plasmática de la renina. Debido a que estos fármacos proporcionan protección renal, son de elección en pacientes con diabetes y en niños hipertensos con muchos tipos de trastornos renales.
El efecto adverso más frecuente de estos fármacos es la tos seca (mucho menos frecuente en niños que en pacientes mayores), aunque el angioedema puede ser más grave y, si afecta la bucofaringe, puede ser mortal. Esta última complicación se observa con mayor asiduidad en individuos de raza negra y en fumadores. Los inhibidores de la ECA pueden aumentar la potasemia y la creatininemia, en particular en pacientes con nefropatía crónica y en los que toman diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo y deben usarse con precaución en mujeres adolescentes con riesgo de embarazo. En pacientes con trastornos renales que causan disfunción renal, deben controlarse las concentraciones séricas de creatinina y potasio dentro de las 2 a 4 semanas del inicio del tratamiento. Si los niveles aumentan, entonces deben controlarse al menos cada 3 a 6 meses (con mayor frecuencia si los aumentos son significativos). Los inhibidores de la ECA pueden causar lesión renal aguda en pacientes con hipovolemia, insuficiencia cardíaca grave, estenosis bilateral grave de las arterias renales o estenosis grave de la arteria renal que irriga un riñón solitario.
Los diuréticos tiazídicos aumentan la actividad antihipertensiva de los inhibidores de la ECA en forma más pronunciada que otras clases de antihipertensivos. La espironolactona y la eplerenona también parecen incrementar el efecto de los inhibidores de la ECA.
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA)
Los BRA (véase tabla Bloqueantes del receptor de angiotensina II por vía oral [BRA] para la hipertensión en los niños) inhiben a los receptores de angiotensina II y, por lo tanto, interfieren con el sistema renina-angiotensina al igual que los inhibidores de la ECA. Los BRA y los inhibidores de la ECA son igual de eficaces que los antihipertensivos. Los BRA pueden proporcionar beneficios adicionales a través del bloqueo del receptor tisular de la ECA. Las 2 clases tienen los mismos efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o con nefropatía por diabetes y otros tipos de enfermedades renales. Un BRA no debe usarse junto con un inhibidor de la ECA. Los BRA pueden iniciarse en forma segura en niños y adolescentes con reducción de la función renal, pero deben controlarse las concentraciones de creatinina y potasio en 1 a 4 semanas. Si los niveles se elevan, deben controlarse al menos cada 3 a 6 meses (con mayor frecuencia si los incrementos son significativos).
La incidencia de eventos adversos es baja; puede ocurrir angioedema, pero con mucha menor frecuencia que con los inhibidores de la ECA. Las precauciones para el uso de los bloqueantes del receptor de angiotensina II en pacientes con hipertensión renovascular, hipovolemia e insuficiencia cardíaca grave son las mismas que para los inhibidores de la ECA (véase Inhibidores orales de la ECA para la hipertensión en niños). Los BRA están contraindicados durante el embarazo y en las adolescentes que puedan quedar embarazadas.
Bloqueantes de los canales de calcio
Los bloqueantes de los canales de calcio (véase tabla Bloqueantes de los canales de calcio (CCB) por vía oral para la hipertensión en los niños) son vasodilatadores periféricos y reducen la tensión arterial al disminuir la resistencia vascular periférica total (RVPT); a veces causan taquicardia refleja, pero ejercen efectos directos mínimos sobre el corazón.
Diuréticos tiazídicos
Además de otros efectos antihipertensores, thiazide diuretics (véase tabla Diuréticos por vía oral para la hipertensión en niños) causan vasodilatación leve, siempre y cuando el volumen intravascular sea normal. Todas las tiazidas son igual de eficaces en dosis equivalentes.
Los diuréticos tiazídicos causan pérdida de potasio, por lo que deben controlarse los niveles séricos de potasio hasta que el nivel se estabilice. Si la potasemia no se normaliza, los canales de potasio en las paredes arteriales se cierran y la vasoconstricción resultante dificulta alcanzar la tensión arterial deseada. Los pacientes con niveles de potasio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reciben suplementos de potasio o se les instruye sobre los cambios en la dieta que pueden aumentar la ingesta de potasio. La hipopotasemia produce menos complicaciones en los niños hipertensos, en los que las tiazidas suelen combinarse con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA), que tienden a elevar los niveles de potasio.
En la mayoría de los pacientes con diabetes, las tiazidas no afectan el control de la enfermedad. Con escasa frecuencia, los diuréticos desencadenan o empeoran una diabetes tipo 2 en pacientes con síndrome metabólico.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores directos, como el minoxidilo y la hidralazina (véase tabla Vasodilatadores orales para la hipertensión arterial en los niños), actúan directamente sobre los vasos sanguíneos en forma independiente del sistema nervioso autónomo. El minoxidilo es más potente que la hidralazina pero posee más efectos adversos, como retención de agua y sodio e hipertricosis. El minoxidilo debe reservarse para la hipertensión refractaria grave
La hidralazina se administra durante el embarazo (p. ej., para la preeclampsia) y como antihipertensivo auxiliar. El tratamiento prolongado con dosis elevadas (> 300 mg/día) de hidralazina se asoció con el desarrollo de un síndrome lúpico farmacológico, que se resuelve tras la suspensión del fármaco.
