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Generalidades sobre el maltrato infantil

(Abuso infantil; negligencia infantil)

Por

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

Revisado/Modificado nov 2022
Vista para pacientes
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El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador, maestro) que resulta en daño, potencial de daño o amenaza de daño a un niño. Por lo general, se reconocen 4 tipos de maltrato: maltrato físico, abuso sexual, maltrato emocional (abuso psicológico) y descuido. Las causas del maltrato infantil son variadas. A menudo, el maltrato y el descuido se asocian con lesiones físicas, retraso del crecimiento y el desarrollo y problemas de salud mental. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y a veces las pruebas de laboratorio y el diagnóstico por la imagen. El tratamiento incluye el registro y el tratamiento de cualquier lesión y trastornos físicos y mentales, notificación obligatoria a organismos estatales apropiados y, a veces, hospitalización o guarda sustituta, para mantener seguro al niño.

En 2020, se realizaron 3,9 millones de informes de presunto maltrato infantil a los Servicios de Protección de Menores (Child Protective Services, CPS) en los Estados Unidos. que incluye 7,1 millones de niños. Alrededor de 2,1 millones de estos informes fueron investigados en detalle y se identificaron alrededor de 618.000 niños maltratados (1 Referencias generales El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencias generales ). Las tasas de maltrato fueron más altas entre las niñas (8,9 cada 1.000 niñas) que entre los varones (7,9 cada 1.000 niños). Cuanto más pequeño es el niño, más alta es la tasa de victimización (alrededor del 29% tenían 2 años o menos) (1 Referencias generales El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencias generales ).

Alrededor de dos tercios de todas las notificaciones a Servicios de Protección Infantil (Child Protective Services) fueron realizadas por profesionales que están obligados a informar casos de maltrato (p. ej., educadores, personal responsable de hacer cumplir las leyes, profesionales de la ley, proveedores de cuidados infantiles, personal médico o de salud mental, proveedores de guarda sustituta).

De los casos confirmados en los EE. UU. en 2020, el 76,1% involucró negligencia (incluida la negligencia médica), el 16,5% involucró abuso físico, el 9,4% involucró abuso sexual y el 0,2% involucró tráfico sexual (1 Referencias generales El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencias generales ). Muchos niños fueron víctimas de múltiples tipos de maltrato.

Alrededor de 1750 niños murieron en los Estados Unidos por maltrato en 2020, de los cuales alrededor de la mitad tenía < 1 año. Aproximadamente el 73% de estos niños fueron víctimas de la negligencia y el 43% fueron víctimas de abuso físico con otras formas de maltrato o sin ellas. Alrededor del 80% de los perpetradores eran padres que actuaban solos o con otras personas (1 Referencias generales El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencias generales ).

Los posibles perpetradores de maltrato infantil se definen de manera ligeramente diferente en los diferentes estados de los Estados Unidos, pero, en general, para ser consideradas abuso en términos legales, las acciones deben ser realizadas por una persona responsable del bienestar del niño. Por lo tanto, los padres y otros familiares, las personas que viven en el hogar del niño que tienen responsabilidad ocasional, los maestros, los conductores de autobuses, los consejeros y otras personas allegadas pueden ser los perpetradores. Las personas que cometen actos de violencia contra niños con quienes no tienen ninguna conexión o responsabilidad (p. ej., como en tiroteos escolares) son culpables de asalto, asesinato, etc., pero legalmente no están cometiendo abuso infantil.

Referencias generales

  • 1. US Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children's Bureau: Child Maltreatment 2020 (2022). Available at the Children's Bureau web site.

  • 2. Waehrer GM, Miller TR, Silverio Marques SC, et al: Disease burden of adverse childhood experiences across 14 states. PLoS One 15(1):e0226134, 2020. doi: 10.1371/journal.pone.0226134

Clasificación del maltrato infantil

A menudo, coexisten diferentes formas de maltrato y se observa considerable superposición. Las 4 formas principales incluyen

  • Maltrato físico

  • Abuso sexual

  • Maltrato emocional

  • Descuido

Además, fingir, falsificar o exagerar intencionalmente los síntomas médicos en un niño, que deriva en intervenciones médicas potencialmente dañinas, se considera una forma de abuso (maltrato infantil en un entorno médico).

Maltrato físico

El maltrato físico involucra a un cuidador que inflige daño físico o que participa en acciones que plantean un alto riesgo de lesiones. Agresión por parte de alguien que no es cuidador o que está en una posición de responsabilidad para con el niño (p. ej., un tirador en un tiroteo masivo en la escuela) no es específicamente abuso infantil. Las formas específicas son sacudirlo, tirarlo, morderlo y quemarlo (p. ej., escaldándolo o tocándolo con cigarrillos).

Los lactantes y los niños pequeños son los más vulnerables porque las etapas de desarrollo que puedan atravesar (p. ej., cólicos, patrones inconsistentes de sueño, rabietas, control de esfínteres) pueden frustrar a los cuidadores. Este grupo de edad corre también un mayor riesgo porque no pueden informar de su abuso. El abuso es la causa más frecuente de traumatismo craneoencefálico grave en los lactantes. En los niños pequeños, la lesión abdominal también es común. Los niños en estos grupos de edad también tienen mayor riesgo de lesiones cerebrales y de la columna vertebral debido al tamaño relativo de la cabeza respecto de su cuerpo y porque tienen músculos cervicales más débiles.

El riesgo de abuso físico disminuye en los primeros años escolares.

Abuso sexual

Cualquier acción que se realiza con un niño para gratificación sexual de un adulto o un niño significativamente mayor (edad de desarrollo o cronológica) representa un abuso sexual ( ver Trastorno pedófilo Trastorno pedófilo El trastorno pedófilo se caracteriza por fantasías, impulsos o comportamientos sexualmente excitantes recurrentes que involucran actividad sexual con niños prepúberes (en general ≤ 13 años)... obtenga más información ). Las guías que diferencian los abusos sexuales del juego pueden variar de un estado a otro, pero en general el contacto sexual entre individuos con una diferencia > 4 años (en la edad cronológica, o en el desarrollo mental o físico) se considera inapropiado.

Las formas de abuso sexual incluyen

  • Coito, que es la penetración oral, anal o vaginal

  • Acoso, que es el contacto genital sin coito

  • Formas que no implican contacto físico por parte del perpetrador, incluyendo la exposición de los genitales del agresor, mostrar material sexualmente explícito a un niño, sexting (enviar mensajes de texto con contenido sexual a un niño) con o sin publicación de imágenes de un niño, y obligar a un niño a participar en un acto sexual con otra persona o a participar en la producción de material sexual

El abuso sexual no incluye el juego sexual, en el que niños de similar edad cronológica y del desarrollo se miran o tocan la región genital entre ellos sin fuerza o coerción alguna.

Maltrato emocional

El maltrato emocional consiste en infligir daño emocional mediante el uso de palabras o acciones.

Las formas específicas incluyen

  • Regañar a un niño al gritarle

  • Desprecio por menospreciar las habilidades y los logros del niño

  • Intimidar y aterrar con amenazas

  • Tomar ventaja o corromper alentando el comportamiento alterado o criminal

También puede haber maltrato emocional cuando se omiten o posponen palabras o acciones, lo que se convierte, en esencia, en descuido emocional (p. ej., ignorar o rechazar a los niños o aislarlos de la interacción con otros niños o adultos).

Descuido

El descuido es la falta de satisfacción de las necesidades básicas físicas, emocionales, educacionales y médicas del niño. El descuido difiere del maltrato en que no suele tenerse la intención de causar daño.

Los diferentes tipos de negligencia se pueden definir como

  • El descuido físico es la falta de alimentación, indumentaria, abrigo, supervisión adecuados y de protección contra posibles daños.

  • El descuido emocional es la falta de afecto o amor u otras clases de apoyo emocional.

  • El descuido educacional consiste en no inscribir al niño en la escuela, corroborar que asista a ella o brindar formación escolar domiciliaria

  • La negligencia médica es no garantizar que un niño reciba los cuidados adecuados o el tratamiento necesario para lesiones o trastornos físicos o mentales.

Sin embargo, la falta de atención preventiva (p. ej., vacunas, exámenes dentales de rutina) generalmente no se considera negligencia.

Consideraciones especiales

Maltrato infantil en un entorno médico

El abuso infantil en un contexto médico (anteriormente llamado síndrome de Munchausen por poder, ahora conocido como trastorno facticio impuesto a otro Trastorno facticio aplicado a uno mismo El trastorno facticio es la falsificación de síntomas físicos o psicológicos sin un incentivo externo evidente; la motivación de esta conducta es asumir el papel de enfermo. Los síntomas pueden... obtenga más información en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición [DSM-5]) se produce cuando los cuidadores producen intencionadamente o falsifican síntomas o signos físicos o psicológicos en el niño. Los cuidadores pueden dañar al niño con fármacos o con otras sustancias, o añadir sangre o contaminantes bacterianos a las muestras de orina para simular la enfermedad.

Las víctimas de este tipo de abuso infantil reciben evaluaciones, pruebas y/o tratamientos innecesarios y dañinos o potencialmente dañinos, incluyendo procedimientos o cirugías.

Factores culturales

El castigo corporal intenso (p. ej., azotar, quemar, escaldar) representa maltrato físico, pero para grados menores de castigo físico y emocional el límite entre la conducta aceptada y el maltrato varía entre diferentes culturas. Asimismo, algunas prácticas que son aceptadas por algunas culturas constituyen abuso en los Estados Unidos (p. ej., mutilación genital femenina Mutilación genital femenina La mutilación genital femenina es una práctica tradicional de ciertas culturas en algunas partes de África (por lo general, el norte o el centro de África). También se realiza en algunas partes... obtenga más información ). Sin embargo, ciertos remedios caseros (p. ej., ventosas Ventosas La ventosas (una prácticas de manipulación y base corporal) usadas en la medicina tradicional china. Se cree que las ventosas aumentan el flujo de sangre al sitio de aplicación, lo que mejora... obtenga más información , cataplasmas irritantes) suelen provocar lesiones (p. ej., hematomas, petequias, quemaduras menores) que pueden generar dudas sobre lo que puede considerarse una práctica cultural aceptable o un abuso.

Los miembros de ciertos grupos religiosos a veces han omitido obtener tratamiento para salvar la vida (p. ej., para la cetoacidosis diabética o meningitis), lo que resulta en la muerte de un niño. Tal omisión se considera normalmente abandono independientemente de las creencias de los padres o cuidadores. Además, en los Estados Unidos, algunos cuidadores se niegan a vacunar a sus hijos, citando preocupaciones de seguridad ( ver Duda ante la vacunación Duda ante la vacunación A pesar de los rigurosos sistemas de seguridad de las vacunas implementados en Estados Unidos, algunos progenitores siguen preocupados por la seguridad del uso y del calendario de las vacunas... obtenga más información ). No queda claro si este rechazo de la vacunación es una verdadera negligencia médica. Sin embargo, ante la enfermedad, el rechazo del tratamiento médicamente aceptado a veces requiere investigación adicional e intervención legal.

Etiología del maltrato infantil

Abuso

Por lo general, el maltrato puede atribuirse a una falla del control de los impulsos del padre o el cuidador. Pueden contribuir varios factores.

Las características y los rasgos de personalidad de los progenitores pueden desempeñar un papel. Su propia infancia puede haber carecido de afecto y calidez, puede no haber llevado al desarrollo de una autoestima o madurez emocional adecuadas, y en muchos casos, también incluyó formas de maltrato. Los padres maltratadores pueden ver a sus hijos como un fuente de afecto ilimitado e incondicional, y buscan en ellos el apoyo que nunca recibieron. En consecuencia, pueden tener expectativas no realistas respecto de lo que sus hijos pueden aportarles; se frustran fácilmente y tienen escaso control de los impulsos y pueden ser incapaces de dar lo que nunca recibieron. El consumo de sustancias o alcohol puede provocar comportamientos impulsivos y descontrolados hacia hijos. Los trastornos de salud mental de los padres que no reciben tratamiento también aumentan el riesgo de maltrato.

Un padre puede alcanzar su umbral para la frustración y las acciones abusivas posteriores con mayor facilidad y frecuencia en niños con necesidades especiales y/o con comportamientos difíciles (1 Referencia de la etiología El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencia de la etiología ). Esta falta de lazos emocionales ocurre más comúnmente con los lactantes prematuros o enfermos separados de los progenitores en etapas tempranas de la lactancia, o con hijos no biológicos (p. ej., hijastros), lo que aumenta el riesgo de maltrato.

El estrés derivado de algunas situaciones puede precipitar el maltrato, en particular cuando no se cuenta con el apoyo de familiares, amigos, vecinos o compañeros.

Todos los tipos de maltrato, incluido el abuso sexual, se producen en todo el espectro de grupos socioeconómicos. El bajo nivel socioeconómico (p. ej., problemas financieros, aislamiento social, paternidad joven o uniparental) se asocia con mayor riesgo. El maltrato físico, el maltrato emocional y el descuido se puede asociar con la pobreza y el bajo nivel socioeconómico.

Descuido

Por lo general, el descuido se debe a una combinación de factores, como dificultades para desarrollar la paternidad, escasa capacidad de afrontamiento del estrés, sistemas familiares no contenedores y circunstancias existenciales estresantes. Las negligencias a menudo ocurren en familias que experimentan tensiones financieras y ambientales, particularmente aquellas en las que los padres también tienen trastornos de salud mental no tratados (típicamente depresión, ansiedad, trastorno bipolar o esquizofrenia), tienen un trastorno por uso de sustancias o capacidad intelectual limitada. Los hijos de familias uniparentales pueden estar expuestos a descuido debido a ingresos más bajos y menos recursos.

Referencia de la etiología

  • 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Signos y síntomas del maltrato infantil

Los signos y síntomas dependen del carácter y la duración del maltrato o el descuido.

Maltrato físico

Los hallazgos más graves pueden incluir

  • Huellas de manos o marcas ovales de la yema del dedo causadas por abofetear o agarrar y sacudir

  • Las equimosis largas en forma de banda causadas por azotes con el cinturón

  • Hematomas arciformes estrechos causados por azotes con cable de extensión

  • Múltiples quemaduras pequeñas, redondas causadas por cigarrillos

  • Escaldaduras simétricas de las extremidades superiores o inferiores o las nalgas causadas por inmersión intencional

  • Marcas de mordida

  • Engrosamiento de la piel o cicatrices en las comisuras de la boca causadas por estar amordazado

  • La alopecia en parches, con longitud variable del cabello, causada por tirones de pelo

Las fracturas altamente sugestivas de abuso físico incluyen lesiones metafisarias clásicas (en general, causadas por sacudir a un lactante o un niño pequeño), fracturas costales y fracturas de las apófisis espinosas. Las fracturas más frecuentemente asociadas con el abuso físico incluyen fracturas de cráneo, fracturas de huesos largos y fracturas de costillas. En niños < 1 año, alrededor del 75% de las fracturas son producidas por otros.

Puede haber confusión y alteraciones neurológicas focales en las lesiones del sistema nervioso central. La ausencia de lesiones craneales visibles no descarta una lesión encefálica de origen traumático, en particular cuando se sacude con violencia al niño. Estos lactantes pueden estar comatosos o estuporosos por lesión encefálica, sin signos visibles de lesión (con la frecuente excepción de hemorragia retiniana) o pueden presentarse con signos inespecíficos como agitación y vómitos. Asimismo, la lesión traumática de órganos dentro del tórax o la región abdominal/pelviana puede producirse sin signos visibles.

A menudo, los niños mayores que suelen ser maltratados se muestran temerosos e irritables y duermen mal. Pueden presentar síntomas de depresión Trastornos depresivos en niños y adolescentes Los trastornos depresivos se caracterizan por tristeza o irritabilidad que es lo bastante grave o persistente para interferir con el funcionamiento o provocar una angustia considerable. El diagnóstico... obtenga más información , reacciones de estrés postraumático Trastornos por estrés agudo y postraumático en niños y adolescentes El trastorno por estrés agudo (TEA) y el trastorno por estrés postraumático (TEPT) son reacciones a eventos traumáticos. Las reacciones implican pensamientos intrusivos o sueños, evitación de... obtenga más información o ansiedad Generalidades sobre los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes Los trastornos de ansiedad se caracterizan por temor, preocupación o terror que altera mucho la capacidad de funcionar normalmente y que es desproporcionado para las circunsntacias. La ansiedad... obtenga más información . A veces las víctimas de abuso muestran síntomas similares a los del trastorno por deficit de atencion e hiperactividad Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDA, TDAH) El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un síndrome de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Hay 3 tipos de TDAH según predomine la falta de atención, la hiperactividad/impulsividad... obtenga más información (TDAH) y se diagnostican erróneamente con ese trastorno. Puede haber comportamiento violento o suicida.

Perlas y errores

  • La ausencia de lesiones visibles en la cabeza no descarta un traumatismo craneoencefálico en niños que han sido abusados.

Abuso sexual

En la mayoría de los casos, los niños no revelan espontáneamente el abuso sexual y no siempre presentan signos conductuales o físicos de este. Si se produce la revelación, en general es diferida, a veces en días o años. En algunos casos, puede haber cambios bruscos o extremos de conducta. Puede aparecer agresividad o retraimiento, así como fobias o alteraciones del sueño. Algunos niños víctimas de este tipo de abuso actúan de manera sexualmente inapropiada para su edad.

Los signos físicos de abuso sexual que involucra la penetración pueden incluir

  • Dificultades para caminar o sentarse

  • Moretones o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca

  • Flujo, sangrado o prurito vaginal

Otras manifestaciones incluyen una infección de transmisión sexual o el embarazo. En el término de algunos días del abuso, el examen de los genitales, el ano y la boca probablemente sea normal, pero el examinador puede hallar lesiones cicatrizadas o cambios sutiles.

Maltrato emocional

En etapas tempranas de la lactancia, el maltrato emocional puede amortiguar la expresividad emocional y reducir el interés por el ambiente. El maltrato emocional suele provocar retraso del crecimiento que, a menudo, se diagnostica erróneamente como discapacidad intelectual o enfermedad física. El retraso en el desarrollo de las habilidades sociales y del lenguaje puede ser un signo de estimulación e interacción inadecuada con los padres.

Los niños sometidos a maltrato emocional pueden ser inseguros, ansiosos, desconfiados, superficiales en las relaciones interpersonales, pasivos y demasiado preocupados por agradar a los adultos. Los niños que son rechazados pueden tener muy baja autoestima. Aquellos que son aterrorizados o amenazados pueden parecer temerosos o retraídos.

Por lo general, el efecto emocional sobre los niños se vuelve aparente en la edad escolar, cuando surgen dificultades para establecer relaciones con maestros y compañeros. A menudo, los efectos emocionales sólo se aprecian después de cambiar al niño de ambiente o cuando desaparecen las conductas aberrantes y son reemplazadas por conductas más aceptables. Los niños explotados pueden cometer delitos o desarrollar un trastorno por uso de sustancias.

Descuido

La desnutrición, el cansancio, una higiene escasa, la falta de una indumentaria apropiada y el retraso de crecimiento Retraso del crecimiento en niños El retraso del crecimiento en niños consiste en un peso que se mantiene consistentemente por debajo del tercero al quinto percentil para la edad y el sexo, descenso progresivo del peso por debajo... obtenga más información son signos frecuentes de aporte inadecuado de alimentos, ropa o refugio. Puede ocurrir retardo del crecimiento y la muerte como resultado del ayuno o la exposición a los extremos de temperatura o clima. El descuido que implica supervisión inadecuada puede causar enfermedad o lesiones prevenibles.

Referencia de los signos y los síntomas

  • 1. Pierce MC, Kaczor K, Douglas JL, et al: Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open 4(4):e215832, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5832

Diagnóstico del maltrato infantil

  • Búsqueda de indicios (p. ej., en caso de anamnesis que no coincide con los hallazgos físicos o de patrones de lesión atípicos)

  • Preguntas abiertas, de apoyo

  • En ocasiones, estudios por la imagen y pruebas de laboratorio

La evaluación de las lesiones y las deficiencias nutricionales Generalidades sobre la desnutrición La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración... obtenga más información se analiza en otro apartado del Manual. Reconocer el maltrato como causa puede ser difícil, y hay que estar muy atento a esta posibilidad. Debido a sesgos sociales, es menos frecuente considerar maltrato en niños que viven en una familia con dos progenitores de al menos ingresos medianos. Sin embargo, el abuso infantil puede ocurrir independientemente de la composición familiar o el nivel socioeconómico.

En ocasiones, las preguntas directas permiten obtener respuestas. Los niños que han sido maltratados pueden describir los eventos y al responsable, pero algunos niños, en particular las víctimas de abuso sexual, pueden haber jurado guardar el secreto, estar amenazados o tan traumatizados que pueden rehusarse a hablar sobre el abuso (e incluso, negar el hecho cuando se les pregunta específicamente).

Debe obtenerse una anamnesis que incluya un antecedente de los eventos que le ocurrieron a los niños (si son capaces de proporcionarlo en función de su desarrollo cognitivo) y de sus cuidadores no involucrados en el maltrato en un ambiente relajado. Las preguntas abiertas (p. ej., "¿Puede contarme qué sucedió?") son particularmente importantes en estos casos porque las preguntas sí o no (p. ej., "¿Papá te hizo esto?", "¿Te tocó aquí?") pueden hacer que los niños pequeños inventen fácilmente historias falsas.

El examen incluye observar la interacción entre el niño y los cuidadores siempre que sea factible. La documentación de la anamnesis y el examen físico debe ser lo más completa posible, incluido el registro de citas exactas de la anamnesis y fotografías de las lesiones.

A menudo no está claro después de la evaluación inicial si hubo maltrato. En estos casos, el requerimiento de notificación obligatoria de presunto maltrato permite que las autoridades y los organismos sociales adecuados investiguen; si su evaluación confirma el maltrato, pueden efectuarse las intervenciones legales y sociales apropiadas.

Maltrato físico

Tanto la anamnesis como el examen físico aportan indicios sugestivos de maltrato.

Las características sugestivas de abuso de la anamnesis son

  • Renuencia o incapacidad de los padres para presentar los antecedentes de una lesión significativa

  • Una historia que no se corresponde con la lesión (p. ej., hematomas en la parte posterior de las piernas atribuidas a una caída hacia adelante) o estadio de resolución evidente (p. ej., lesiones antiguas descritas como recientes)

  • Antecedentes que varían según la fuente de información o con el tiempo (debe reconocerse que algunas discrepancias pueden atribuirse a la forma en que el médico documentó la información)

  • Una historia de la lesión que es incompatible con el estadio de desarrollo del niño (p. ej., lesiones atribuidas a rodar por una cama en un lactante que es demasiado pequeño para rodar o a una caída por la escalera en un lactante demasiado pequeño para gatear)

  • Respuesta inapropiada de los padres respecto de la gravedad de la lesión: demasiado preocupados o no preocupados

  • Retraso en buscar ayuda para la lesión

Los principales indicadores de maltrato en la exploración son

  • Lesiones atípicas

  • Lesiones incompatibles con la historia relatada

En la infancia, las lesiones por caídas suelen ser únicas y se localizan en la frente, el mentón o la boca o las superficies extensoras de los miembros, en particular los codos, las rodillas y las piernas. Los hematomas en las nalgas y la parte posterior de las piernas son muy raros en las caídas. Las fracturas, aparte de la de clavícula, las tibiales (del deambulador) y la del segmento distal del radio (de Colles), son menos frecuentes en las caídas típicas durante el juego o por las escaleras. No hay fracturas patognomónicas del maltrato, pero las lesiones metafisarias clásicas, las fracturas costales (en especial, posteriores y de la primera costilla) y las fracturas de cráneo deprimidas o múltiples (causadas, en apariencia, por traumatismos considerados menores), las fracturas escapulares, las esternales y las de las apófisis espinosas, deben plantear la sospecha para abuso.

Se debe considerar abuso físico cuando un lactante que no camina o que lo hace con soporte de los objetos del ambiente presenta una lesión grave. Los lactantes pequeños con lesiones en apariencia menores también deben ser mejor evaluados. El lactante pequeño puede parecer normal a pesar de un traumatismo encefálico grave, y el traumatismo craneoencefálico agudo debe formar parte del diagnóstico diferencial de todo lactante aletargado. Otros indicios son múltiples lesiones en diferentes estadios de resolución o desarrollo; lesiones cutáneas con patrones sugestivos de mecanismos particulares de lesión ( ver Maltrato físico Maltrato físico Maltrato físico ) y lesiones reiteradas, sugestivas de maltrato o supervisión inadecuada.

Un examen oftálmico con dilatación pupilar y estudios de neuroimágenes se recomiendan para todos los niños < 1 años en los que se sospecha maltrato. Se observan hemorragias retininanas en el 85-90% de los casos de traumatismo de cráneo por maltrato versus un < 10% de los casos de traumatismo de cráneo accidental. Sin embargo, las hemorragias retinianas no son patognomónicas de abuso (1 Referencias del diagnóstico El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencias del diagnóstico ). También puede deberse al parto y persistir hasta durante 4 semanas o más. Cuando las hemorragias retinianas se deben a un traumatismo accidental, el mecanismo suele ser evidente y potencialmente fatal (p. ej., colisión automovilística importante), y las hemorragias suelen ser de menos numerosas y limitadas a los polos posteriores.

En los niños < 36 meses (la recomendación previa era de 24 meses) con posible maltrato físico, deben tomarse radiografías del esqueleto para detectar lesiones óseas previas (fracturas en distintos estadios de consolidación o elevaciones subperiósticas en huesos largos). Rara vez se realizan estudios en niños > 3 años. La encuesta estándar incluye imágenes de

  • Esqueleto apendicular: húmeros, antebrazos, manos, fémures, las piernas y los pies

  • Esqueleto axial: tórax (que incluye vistas oblicuas), pelvis, columna lumbosacra, columna cervical y el cráneo

Abuso sexual

Las infecciones de transmisión sexual Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual Infección de transmisión sexual (ITS) hace referencia a la infección por un patógeno que se transmite a través de la sangre, el semen, los líquidos vaginales u otros líquidos corporales durante... obtenga más información (2 Referencias del diagnóstico El maltrato infantil incluye todo tipo de abuso y negligencia de un niño menor de 18 años por parte de un padre, cuidador u otra persona en función de custodia (p. ej., clérigo, entrenador,... obtenga más información Referencias del diagnóstico ) en un niño < 12 años casi siempre son el resultado de abuso sexual. Cuando un niño ha sido víctima de abuso sexual, los cambios conductuales (p. ej., irritabilidad, temor, insomnio) pueden ser, al principio, los únicos indicios. Si se sospecha un abuso sexual, deben examinarse las regiones peribucal y anal y los genitales externos para detectar evidencia de lesiones. Si se considera que el presunto abuso es reciente (≤ 96 h), se deben recoger pruebas forenses utilizando un equipo apropiado y manipularlas según los estándares legales requeridos ( ver Pruebas y recolección de evidencias Pruebas y recolección de evidencias La agresión sexual es cualquier tipo de actividad o contacto sexual que una persona no consiente. La agresión sexual, incluida la violación, puede causar lesiones o enfermedades físicas o traumatismos... obtenga más información ). Un examen con una fuente de luz de aumento y una cámara, como un colposcopio especialmente equipado, puede ser útil para el examinador y para la documentación con fines legales.

Maltrato emocional y descuido

La evaluación se centra en el aspecto general y la conducta para determinar si el niño no presenta un desarrollo normal. Los maestros y los asistentes sociales suelen ser los primeros en reconocer el descuido. El médico puede advertir un patrón de incumplimiento de las citas médicas acordadas y vacunaciones no actualizadas. El descuido médico de enfermedades crónicas potencialmente fatales, como asma o diabetes, puede determinar un aumento ulterior de consultas ambulatorias o al departamento de urgencias y mal cumplimiento de los esquemas terapéuticos recomendados.

Referencias del diagnóstico

Tratamiento del maltrato infantil

  • Tratamiento de las lesiones

  • Informe a la agencia apropiada

  • Creación de un plan de seguridad

  • Asesoramiento y apoyo familiar

  • En ocasiones, alejamiento del hogar

En primer lugar, el tratamiento aborda las necesidades médicas urgentes (incluidas posibles infecciones de transmisión sexual) y la seguridad inmediata del niño. Debe considerarse la derivación a un pediatra especializado en maltrato infantil. En las situaciones tanto de maltrato como de abuso, debe abordarse a las familias de una manera colaboradora más que punitiva.

Seguridad inmediata

La ley exige que los médicos y otros profesionales en contacto con niños (p. ej., enfermeros, maestros, empleados de guarderías, policía) son notificadores obligatorios a los que se exige por ley en todos los estados de los Estados Unidos que notifiquen los incidentes de presunto maltrato o descuido (véase Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Cada estado tiene sus propias leyes. Se recomienda al público en general que notifique presuntos casos de maltrato, pero no es obligatorio.

Toda persona que informa un maltrato por una causa razonable y de buena fe está exenta de responsabilidad penal y civil. Alguien obligado a efectuar una notificación y que no la realiza puede ser pasible de sanciones penales y civiles. Las notificaciones se dirigen a los Child Protective Services (Servicios de Protección Infantil) o a otro organismo de protección infantil apropiado. En la mayoría de las situaciones, es apropiado que los profesionales les informen a los cuidadores que se ha realizado una notificación de acuerdo con la ley y que serán contactados, entrevistados y, probablemente visitados en su domicilio si el informe es aceptado. En algunos casos, el profesional puede determinar que informar al padre o al cuidador antes de la intervención de la policía u otro organismo genera mayor riesgo de lesión para el niño o ellos mismos. En esas circunstancias, el profesional puede optar por no informar al padre o al cuidador.

Los representantes de los organismos de protección infantil y los asistentes sociales conducen una evaluación de los eventos y las circunstancias del niño y pueden ayudar al médico u otro profesional a determinar la probabilidad de daño ulterior e identificar, de esta manera, el mejor destino inmediato para el niño. Las opciones incluyen

  • Hospitalización protectora

  • Alojamiento con familiares o en hogares de tránsito (a veces, se traslada a toda la familia fuera del domicilio de una pareja maltratadora)

  • Guarda sustituta transitoria

  • Vuelta al domicilio con seguimiento urgente de servicios sociales y médico

Un niño desnutrido bajo sospecha de negligencia debe ser hospitalizado y recibir nutrición apropiada para su edad antes de iniciar cualquier otro tratamiento nutricional de apoyo (p. ej., sonda de gastrostomía). Si un niño comienza a progresar mientras está hospitalizado es una potente evidencia de abandono (o pobreza por falta de alimentos).

El médico desempeña un papel importante en colaborar con los organismos de la comunidad para recomendar el destino mejor y más seguro para el niño. A los profesionales de la salud en los Estados Unidos a menudo se les pide que escriban una declaración de impacto, que es una carta típicamente dirigida a un trabajador de Servicios de Protección Infantil (que luego puede llevar a la atención del sistema judicial), acerca de un niño que se sospecha que es la víctima de maltrato. La carta debe contener una explicación clara de los hallazgos de la historia y el examen físico (en términos simples) y una opinión en cuanto a la probabilidad de que el niño fue maltratado.

Seguimiento

Es fundamental contar con una fuente de atención médica primaria. Sin embargo, las familias de niños maltratados y descuidados se mudan con frecuencia, lo que dificulta la continuidad de la atención. El ausentismo en las consultas es común; las convocatorias y las visitas domiciliarias de trabajadores sociales y/o enfermeras de salud pública pueden ser útiles. Un centro local de defensa de los niños puede ayudar a los organismos comunitarios, los profesionales sanitarios y al sistema legal a trabajar juntos como un equipo multidisciplinario de una manera más coordinada, agradable para los niños y eficaz.

Es esencial una revisión detallada del contexto familiar, los contactos previos con diversos organismos de servicios comunitarios y las necesidades de los cuidadores. Un asistente social puede llevar a cabo estas revisiones y colaborar con entrevistas y asesoramiento familiar. Asimismo, los asistentes sociales proporcionan ayuda tangible a los cuidadores para obtener asistencia pública, cuidados infantiles y servicios de respiro (que pueden disminuir el estrés en los cuidadores). También pueden ayudar a coordinar los servicios de salud mental de cuidadores. Por lo general, se requiere contacto periódico o continuo con los asistentes sociales.

Algunas comunidades tienen programas de ayuda a los padres, que emplean personal no profesional capacitado para brindar apoyo a los padres abusivos y brindan un ejemplo de paternidad apropiada. Otros grupos de apoyo a los padres también han sido exitosos.

El abuso sexual puede tener efectos duraderos sobre el desarrollo y la adaptación sexual del niño, sobre todo en niños mayores y adolescentes. El asesoramiento o la psicoterapia para el niño y los adultos involucrados puede reducir estos efectos. El abuso físico, particularmente el trauma en la cabeza importante, también puede tener efectos a largo plazo sobre el desarrollo. Si los médicos o cuidadores están preocupados de que los niños tienen una discapacidad o retraso en el desarrollo, pueden solicitar una evaluación del sistema de intervención temprana de su estado (véase Early Intervention Services), que es un programa para evaluar y tratar a los niños con sospecha de discapacidades o retrasos en el desarrollo.

Alejamiento del hogar

Aunque a veces se realiza el alejamiento transitorio del hogar hasta completar la evaluación y garantizar la seguridad, el objetivo final de los Servicios de Protección Infantil es mantener a los niños con su familia en un medio seguro y saludable. A menudo, se ofrece a las familias los servicios de rehabilitación de los cuidadores para que los niños que han sido separados pueden reunirse con su familia.

Si las intervenciones descritas antes no garantizan la seguridad, debe considerarse el alejamiento prolongado y, posiblemente, la supensión de los derechos de los padres. Este paso significativo requiere una petición a la justicia, presentada por el asesor legal del departamento de bienestar apropiado. El procedimiento específico varía entre los distintos estados de los Estados Unidos, pero suele implicar el testimiento de un médico ante tribunales de familia. Cuando el juez decide en favor de retirar al niño del hogar, se adoptan las medidas, típicamente de una colocación transitoria, como un hogar sustituto. Mientras el niño se encuentra en un hogar de tránsito, el propio médico del niño o un equipo médico que se especialice en niños en cuidado sustituto debe mantener el contacto, si es posible, con los padres y corroborar que están realizándose esfuerzos adecuados para ayudarlos. En ocasiones, los niños vuelven a ser maltratados mientras se encuentran en guarda sustituta. El médico debe estar alerta a esta posibilidad.

A medida que mejora el contexto familiar, el niño puede regresar a los cuidadores originales. Sin embargo, son frecuentes los episodios recurrentes de maltrato.

Prevención del maltrato infantil

La prevención del maltrato deben formar parte de toda visita ambulatoria de atención en salud mediante la educación de los padres, los cuidadores y los niños y la identificación de factores de riesgo. Las familias en riesgo deben ser derivadas a los servicios comunitarios apropiados.

Los padres que fueron víctimas de maltrato corren un riesgo mayor de abusar de sus propios hijos. Estos padres a veces verbalizan su ansiedad acerca de sus antecedentes de maltrato y son pasibles de asistencia.

Los padres primerizos y los padres adolescentes, así como los que tienen varios hijos < 5 años, también están en riesgo mayor de abusar de sus hijos.

A menudo, se identifican factores de riesgo paternos en el período prenatal (p. ej., una madre que fuma, abusa de drogas o tiene antecedentes de violencia doméstica). Los problemas médicos durante el embarazo, el parto o la lactancia temprana que pueden afectar la salud de la madre y/o del lactante pueden debilitar el vínculo entre padres e hijos ( Ver también El cuidado de los neonatos enfermos El cuidado de los neonatos enfermos Surgen dificultades cuando un recién nacido prematuro o enfermo debe ser alejado de la familia después del nacimiento por su enfermedad. A veces, los padres no pueden ver al recién nacido en... obtenga más información ). Durante estos períodos, es importante indagar los sentimientos de los padres acerca de sí mismos y del bienestar del lactante. ¿Qué tan bien pueden tolerar a un lactante con numerosas necesidades o demandas de salud? ¿Los padres se apoyan entre sí desde el punto de vista moral y físico? ¿Tienen parientes o amigos que los ayuden en caso de necesidad? El profesional sanitario que está atento a indicios y puede brindar apoyo puede tener un impacto importante sobre la familia y posiblemente evitar los maltratos infantiles.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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