A pesar de los rigurosos sistemas de seguridad de las vacunas implementados en Estados Unidos, algunos progenitores siguen preocupados por la seguridad del uso y del calendario de las vacunas infantiles. Estas preocupaciones han llevado a que algunos padres no den su consentimiento para que sus hijos reciban todas o algunas de las vacunas infantiles recomendadas. En los Estados Unidos, las tasas de exenciones de vacunas aumentaron del 1% en 2006 al 2% en 2016 hasta 2017. Durante el año escolar 2023-2024, este número aumentó al 3.3% en total, y un estado informó que el 14.3% de los niños en jardín de infancia tenían una exención (1). Estudios previos han demostrado que las tasas de enfermedades prevenibles por vacunación son más altas en los niños cuyos padres no consintieron a una o más vacunas por razones no médicas.
La decisión de aplazar o negar el consentimiento para que un niño reciba vacunas infantiles afecta a la salud pública. Cuando la proporción de la población total que es inmune a una enfermedad (inmunidad del rebaño) disminuye, aumenta la prevalencia de la enfermedad, lo que aumenta la posibilidad de la enfermedad en las personas en riesgo. La gente puede estar en riesgo debido a
Ellos se vacunaron anteriormente, pero la vacuna no induce inmunidad (p. ej., 2 a 5% de los receptores no responden a la primera dosis de la vacuna contra el sarampión).
La inmunidad puede disminuir con el tiempo (p. ej. en niños muy pequeños y adultos mayores, por lo que se requieren refuerzos).
Ellos (es decir, algunos pacientes inmunocomprometidos) o aquellos que reciben terapias inmunomoduladoras no pueden recibir vacunas de virus vivos (p. ej., contra el sarampión, las paperas y la rubéola, varicela) y se basan en la inmunidad de grupo para la protección contra este tipo de enfermedades.
En las conversaciones con progenitores renuentes generalmente es necesario preguntar sobre preocupaciones específicas y explicar los riesgos y beneficios de las vacunas y las pruebas científicas que los corroboran empleando un lenguaje llano. Estas conversaciones brindan oportunidades para aclarar conceptos erróneos y participar en la toma de decisiones compartidas (2). En especial, los médicos deben asegurarse de que los padres de sus pacientes conozcan los posibles efectos graves (que incluyen la muerte) de las enfermedades infantiles que pueden prevenirse con la vacunación, como el sarampión. Los recursos para estas discusiones incluyen CDC's Talking with Parents about Vaccines y Parents' Guide to Childhood Immunizations.
Referencias generales
1. Seither R, Yusuf OB, Dramann D, et al. Coverage with selected vaccines and exemption rates among children in kindergarten - United States, 2023-24 school year. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73(41):925-932. Published 2024 Oct 17. doi:10.15585/mmwr.mm7341a3
2. Edwards KM, Hackell JM, Committee on Infectious Diseases, Committee on Practices and Ambulatory Medicine. Countering vaccine hesitancy. Pediatrics. 2016;138(3):e20162146. doi:10.1542/peds.2016-2146
Vacunas contra la COVID-19
La pandemia de la COVID-19 ha vuelto a poner en primer plano la duda ante la vacunación. Las primeras vacunas contra la COVID-19 recibieron la Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) de la Agencia Federal para Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) en diciembre de 2020. Desde entonces, se han administrado más de 675 millones de dosis de vacunas contra COVID-19 y aproximadamente el 80% de los estadounidenses han recibido al menos 1 dosis de vacuna contra COVID, pero muchos adultos jóvenes y niños permanecen sin vacunación (1). La reticencia a las vacunas ha aumentado con las vacunas monovalentes más recientes que ahora se usan principalmente como refuerzos después de completar la serie de vacunas original. Al 4 de enero de 2025, solo se informó que el 11% de los niños están al día con la vacuna contra COVID-19 2024–2025 (2).
Pueden producirse eventos adversos graves asociados con la vacuna COVID-19, pero son extremadamente raros. Por ejemplo, las vacunas de ARNm, la vacuna de ARNm del virus SARS-CoV-2 (COVID-19) producida por Pfizer-BioNTech y la vacuna de ARNm del virus SARS-CoV-2 (COVID-19) producida por Moderna, se han asociado con miocarditis y pericarditis. Aunque graves, estos eventos son extremadamente poco frecuentes en comparación con la infección por COVID-19 y sus complicaciones (3). Al igual que sucede en el caso de otras enfermedades prevenibles mediante vacunación, las hospitalizaciones y las visitas al departamento de emergencias como consecuencia de la infección por COVID-19 son más comunes entre las personas no vacunadas (4).
La infección por COVID-19 puede afectar a niños y adolescentes y también puede causar complicaciones graves. Además, los niños y adolescentes son susceptibles de padecer COVID persistente (una enfermedad crónica que ocurre después de la infección por SARS-CoV-2 y que está presente durante al menos 3 meses), y los estudios sugieren que las personas que desarrollan una infección por COVID-19 después de la vacunación notan un efecto moderadamente protector de la vacunación frente a la COVID persistente, especialmente en adolescentes, en comparación con las personas que no están vacunadas (véase CDC: Long COVID Basics [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC por sus siglas en inglés: Elementos básicos de la COVID persistente]) (5).
Referencias sobre las vacunas contra la COVID-19
1. Oliver SE, Wallace M, Twentyman E, et al. Development of COVID-19 vaccine policy - United States, 2020-2023. Vaccine. 2024;42 Suppl 3:125512. doi:10.1016/j.vaccine.2023.12.022
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). COVID-19 Vaccination Coverage and Intent for Vaccination, Children 6 months through 17 years, United States. Accessed January 25, 2025.
3. Karlstad Ø, Hovi P, Husby A, et al. SARS-CoV-2 Vaccination and Myocarditis in a Nordic Cohort Study of 23 Million Residents. JAMA Cardiol. 2022;7(6):600-612. doi:10.1001/jamacardio.2022.0583
4. Head JR, Collender PA, León TM, et al. COVID-19 Vaccination and Incidence of Pediatric SARS-CoV-2 Infection and Hospitalization. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e247822. Published 2024 Apr 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.7822
5. Razzaghi H, Forrest CB, Hirabayashi K, et al. Vaccine Effectiveness Against Long COVID in Children. Pediatrics. 2024;153(4):e2023064446. doi:10.1542/peds.2023-064446
Vacuna contra sarampión-parotiditis-rubéola (MMR)
El Institute of Medicine (IOM) de la United States National Academy of Sciences, los CDC y la American Academy of Pediatrics (AAP) no han encontrado ningún vínculo entre las vacunas y el trastorno del espectro autista (1, 2, 3).
En 1998 se planteó un debate cuando un informe publicado en The Lancet postuló un vínculo entre el virus del sarampión de la vacuna contra sarampión-parotiditis-rubéola (MMR) y el trastorno del espectro autista que recibió una atención mediática significativa a nivel mundial; como consecuencia, muchos padres comenzaron a dudar de la seguridad de la vacuna MMR. Se rechazó el informe en 2010 (4), y el primer autor fue retirado del registro médico del Reino Unido, con una declaración sobre falsificación intencional de la investigación.
La publicación inicial informó que 8 de 12 niños que recibieron la vacuna contra sarampión-parotiditis-rubéola (MMR) desarrollaron trastorno del espectro autista y que el virus del sarampión se encontró más frecuentemente en biopsias intestinales de niños con autismo que en niños sin autismo; como se señaló, este informe luego fue descartado. Los datos subsiguientes no han apoyado una asociación entre la vacuna contra sarampión-parotiditis-rubéola (MMR) y el trastorno del espectro autista.
Otros numerosos investigadores estudiaron la posible conexión entre la vacuna MMR y el trastorno del espectro autista. En una revisión efectuada sobre 13 grandes estudios epidemiológicos se determinó que ninguno de ellos apoyaba una asociación entre la vacuna MMR y el trastorno del espectro autista (5). Muchos de estos estudios mostraron que las tendencias nacionales de vacunación con MMR no estaban directamente relacionadas con las tendencias nacionales en el diagnóstico de trastorno del espectro autista. Por ejemplo, en el Reino Unido entre 1988 y 1999, la tasa de vacunación con MMR no cambió, pero la tasa de trastorno del espectro autista aumentó.
Otros estudios compararon el riesgo de trastorno del espectro autista en los niños individuales que recibieron o no recibieron la vacuna MMR. En el más exhaustivo y convincente de estos estudios, se evaluaron 537.303 niños daneses nacidos entre 1991 y 1998, de los cuales el 82% había recibido la vacuna MMR (6). Después de controlar los factores de confusión posibles, no encontraron ninguna diferencia en el riesgo relativo de trastorno del espectro autista u otros trastornos del espectro autista en los niños vacunados y no vacunados. La incidencia general del trastorno del espectro autista fue de 608 de 440.655 (0,138%) en el grupo vacunado y de 130 de 96.648 (0,135%) en el grupo no vacunado. Un estudio de seguimiento realizado sobre la totalidad de niños nacidos en Dinamarca entre 1999 y 2010, con un total de 657.461 participantes, concluyó que la vacuna MMR no causa trastorno del espectro autista (razón de riesgos instantáneos 0,93 [IC del 95%, 0,85 a 1,02]) y no aumenta el riesgo en niños con antecedentes familiares de trastorno del espectro autista u otros factores de riesgo de autismo (7). Otros estudios basados en la población de todo el mundo han llegado a conclusiones similares.
Un metanálisis de 10 estudios que incluyó más de 1,2 millones de niños no encontró evidencias que apoyen una asociación entre las vacunas y sus componentes (incluyendo la vacuna MMR y el timerosal) y el desarrollo de autismo o trastorno del espectro autista (8). El virus del sarampión no se detectó con mayor frecuencia en los niños con trastorno del espectro autista que en aquellos sin autismo.
A pesar de las pruebas abrumadoras que apoyan la seguridad de las vacunas MMR y el descrédito de la investigación intencionalmente falsificada, muchos padres siguen dudando a la hora de consentir la administración de esta vacuna. Como resultado, en 2019 los Estados Unidos experimentaron el mayor número de casos de sarampión desde 1992. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), la mayoría de las personas infectadas no estaban vacunadas (9).
Referencias sobre la vacuna MMR
1. Institute of Medicine (US) Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. Washington (DC): National Academies Press (US); 2004.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Autism and Vaccines. Accessed December 18, 2024.
3. American Academy of Pediatrics: Vaccines—Autism Toolkit. Pediatric Patient Education 2021. doi:10.1542/peo_document599
4. Eggertson L: Lancet retracts 12-year-old article linking autism to MMR vaccines. CMAJ 182(4):E199-E200, 2010. doi: 10.1503/cmaj.109-3179
5. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476
6. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, et al: A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 347(19):1477-1482, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa021134
7. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M: Measles, mumps, rubella vaccination and autism: A nationwide cohort study. Ann Intern Med 170(8):513-520, 2019. doi: 10.7326/M18-2101
8. Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine. 2014;32(29):3623-3629. doi:10.1016/j.vaccine.2014.04.085
9. Patel M, Lee AD, Clemons NS, et al: National update on measles cases and outbreaks—United States, January 1–October 1, 2019. MMWR 68(40);893–896. doi: 10.15585/mmwr.mm6840e2
Timerosal
El timerosal es un compuesto de mercurio utilizado anteriormente como conservante en muchos frascos de vacuna multidosis; los conservantes no son necesarios en los frascos de dosis única y no pueden utilizarse en las vacunas de virus vivos. El timerosal se metaboliza a etilmercurio, que se elimina rápidamente del cuerpo a través del tracto gastrointestinal. Debido a que el metilmercurio ambiental (que es un compuesto diferente que no es eliminado del cuerpo rápidamente) es tóxico para los seres humanos, existía la preocupación de que las cantidades muy pequeñas de timerosal en las vacunas utilizadas pudieran causar problemas neurológicos, en particular, el trastorno del espectro autista en los niños. Debido a estas preocupaciones teóricas, aunque ningún estudio ha mostrado evidencia de daño, el timerosal fue retirado de las vacunas infantiles de rutina en los Estados Unidos, Europa y otros países para el año 2001. Sin embargo, en estos países, se siguen utilizando pequeñas cantidades de timerosal en ciertas vacunas antigripales y en varias otras destinadas a adultos. Para obtener información sobre las vacunas que contienen cantidades bajas de timerosal, véase the FDA: Thimerosal and Vaccines. El timerosal también se usa en muchas vacunas en países con bajos recursos; la Organización Mundial de la Salud (OMS) no ha recomendado su eliminación porque no hay pruebas clínicas de toxicidad.
A pesar de la eliminación del timerosal, las tasas de trastorno del espectro autista han seguido aumentando, lo que sugiere fuertemente que el timerosal en las vacunas no causa trastorno del espectro autista. Además, 2 estudios separados de la Base de datos de Seguridad de Vacunas (Vaccine Safety Datalink) han llegado a la conclusión de que no existe una asociación entre el timerosal y el trastorno del espectro autista. En el primer estudio, un estudio de cohorte realizado sobre 124.170 niños de 3 organizaciones de atención gerenciada (MCO, por sus siglas en inglés), no se encontró ninguna asociación entre el timerosal y el trastorno del espectro autista u otros trastornos del desarrollo, aunque se observaron asociaciones incoherentes (es decir, observada en una MCO, pero no en otra) entre el timerosal y ciertos trastornos del lenguaje (1). En el segundo estudio, un estudio de casos y controles realizado sobre 1.000 niños (256 con trastorno del espectro autista y 752 controles compatibles sin trastorno del espectro autista), no se encontró asociación entre la exposición al timerosal y el trastorno del espectro autista (2). Una revisión sistemática de 12 estudios concluyó que la mayor parte de la evidencia no apoya una asociación entre las vacunas que contienen timerosal y el trastorno del espectro autista (3).
Los profesionales de la salud que trabajan con padres que aún están preocupados por el timerosal en la vacuna antigripal pueden utilizar frascos de dosis única, de vacuna inyectable o de la vacuna en aerosol nasal a virus vivos atenuados, ninguna de las cuales contienen timerosal.
Referencias sobre el timerosal
1. Verstraeten T, Davis RL, DeStefano F, et al. Safety of thimerosal-containing vaccines: A two-phased study of computerized health maintenance organization databases [published correction appears in Pediatrics. 2004 Jan;113(1):184]. Pediatrics. 2003;112:1039-1048.
2. Price CS, Thompson WW, Goodson B, et al. Prenatal and infant exposure to thimerosal from vaccines and immunoglobulins and risk of autism. Pediatrics. 2010;126(4):656-664. doi:10.1542/peds.2010-0309
3. Parker SK, Schwartz B, Todd J, Pickering LK. Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorder: a critical review of published original data [published correction appears in Pediatrics. 2005 Jan;115(1):200. doi: 10.1542/peds.2004-2402]. Pediatrics. 2004;114(3):793-804. doi:10.1542/peds.2004-0434
Vacunas múltiples simultáneas
Las preocupaciones sobre la administración concurrente de múltiples vacunas en niños han generado un debate significativo entre el público. Una encuesta representativa a nivel nacional realizada a fines de la década de 1990 reveló que el 23% de todos los padres sentía que sus hijos recibían más vacunas de lo que deberían (1). Desde entonces, vacunas adicionales se han añadido al calendario de vacunación, de modo que a los 6 años se recomienda que los niños reciban múltiples dosis de vacunas para 10 o más infecciones (véase CDC: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). Para reducir al mínimo el número de inyecciones y visitas, los médicos dan muchas vacunas como productos de combinación (p. ej., difteria-tétanos-tos ferina, sarampión-paperas-rubéola). Sin embargo, algunos padres se han preocupado de que el sistema inmunitario de los niños (en particular de los lactantes) no pueda manejar múltiples antígenos presentados simultáneamente. Esta preocupación ha causado que algunos padres soliciten calendarios de vacunación alternativos que retrasan y a veces excluyen por completo ciertas vacunas. Una encuesta de 2011 representativa a nivel nacional encontró que el 13% de los padres utiliza un calendario de este tipo (2).
Perlas y errores
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El uso de calendarios alternativos es arriesgado y científicamente infundado. El calendario recomendado está diseñado para proteger a los niños contra las enfermedades cuando son más susceptibles. El retraso de la vacunación aumenta la cantidad de tiempo que los niños están en riesgo de contraer estas enfermedades. Además, aunque los padres pueden planificar sólo retrasar la vacunación, el aumento del número de visitas necesarias para los calendarios alternativos aumenta la dificultad de la adherencia y por lo tanto el riesgo de que los niños en última instancia no reciban una serie completa de vacunas. En cuanto a los desafíos inmunológicos, los padres deben ser informados de que la cantidad y el número de antígenos contenidos en las vacunas es minúscula en comparación con la encontrada en la vida cotidiana. Incluso al nacer, el sistema inmunitario de un lactante está preparado para responder a los cientos de antígenos que el lactante encuentra durante el parto y a través de las interacciones con la madre (no estéril). Una infección típica con un solo organismo estimula una respuesta inmune a múltiples antígenos de ese organismo (tal vez de 4 a 10 en una infección respiratoria superior típica). Además, dado que las vacunas actuales contienen menos antígenos en general (es decir, porque los antígenos clave han sido mejor identificados y purificados), los niños están expuestos a menos antígenos de vacunas hoy que durante la mayor parte del siglo XX. Un determinado estudio en el que se emplearon datos procedentes de Vaccine Safety Datalink (Banco de datos sobre la seguridad de las vacunas) comparó los resultados del desarrollo neurológico entre un grupo de niños que recibieron todas las vacunas según el cronograma recomendado y un grupo de niños que no lo hicieron (3). Los niños en el grupo tardío no anduvieron mejor en ninguno de los 42 resultados evaluados. Estos resultados pueden tranquilizar a los padres que se preocupan de que los niños reciban muchas vacunas demasiado pronto.
En resumen, los calendarios alternativos de vacunación no están basados en la evidencia y ponen a los niños en mayor riesgo de enfermedades infecciosas. Y lo más importante es que no aportan ninguna ventaja. El cumplimiento de calendario de vacunación recomendado sigue siendo actualmente la mejor práctica para asegurar la inmunidad contra enfermedades prevenibles por vacunas en niños.
Referencias sobre las vacunaciones múltiples simultáneas
1. Gellin BG, Maibach EW, Marcuse EK. Do parents understand immunizations? A national telephone survey. Pediatrics. 2000;106(5):1097-1102. doi:10.1542/peds.106.5.1097
2. Dempsey AF, Schaffer S, Singer D, et al: Alternative vaccination schedule preferences among parents of young children. Pediatrics 128(5):848-856, 2011. doi:10.1542/peds.2011-0400
3. Smith MJ, Woods CR: On-time vaccine receipt in the first year does not adversely affect neuropsychologic outcomes. Pediatrics 125(6)1134-1141, 2010. doi:10.1542/peds.2009-2489
