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Eventos de aparente amenaza a vida y eventos breves, resueltos e inexplicados

(Evento breve, resuelto, inexplicado)

Por

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido may 2019
Información: para pacientes
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ALTE (evento aparentemente mortal) y BRUE (evento breve, resuelto e inexplicado) no son trastornos específicos, sino términos para un grupo de síntomas alarmantes que pueden ocurrir en lactantes. Consisten en la aparición súbita de síntomas respiratorios (p. ej., apnea), cambio de coloración o de tono muscular y/o alteración de la capacidad de respuesta. El cuidador puede temer que el niño esté muerto o su vida esté en peligro. Los eventos ocurren en forma típica en niños < 1 año con una incidencia pico a las 10 a 12 semanas. Algunos de estos eventos no se pueden explicar (y se designan eventos breves resueltos e inexplicados, BRUE), pero otros se deben a numerosas posibles causas, como digestivas, neurológicas, respiratorias, infecciosas, cardíacas, metabólicas, o traumáticas (p. ej., debidas a abuso). El tratamiento se dirige a las causas específicas cuando se las identifica.

Algunos lactantes experimentan eventos transitorios que involucran una combinación de alteración de la respiración, la consciencia, el tono muscular y/o el color de la piel que son alarmantes para los cuidadores, algunos de los cuales incluso comienzan a realizar reanimación cardiopulmonar (CPR). Debido a sus manifestaciones preocupantes, estos eventos se han referido como un "evento aparente que amenaza la vida" (ALTE). Sin embargo, aunque una pequeña minoría de estos lactantes tiene un trastorno subyacente significativo, un gran número no experimenta recurrencias ni complicaciones y continúa desarrollándose normalmente. Por lo tanto, una directriz de práctica clínica reciente de la American Academy of Pediatrics recomendó eliminar el término "potencialmente letal" para que los padres no se alarmen innecesariamente y los médicos no se sientan obligados a realizar pruebas exhaustivas, lo cual es innecesario en muchos casos. El nuevo término es "evento breve, resuelto e inexplicado" (BRUE).

BRUE se refiere a eventos que duran < 1 minuto en un lactante < 1 año que están asociados con ≥ 1 de los siguientes:

  • Ausencia, disminución o respiración irregular

  • Cianosis o palidez

  • Nivel de respuesta alterado

  • Cambio marcado en el tono muscular (hipertonía o hipotonía)

Además, los lactantes deben impresionar saludables y recuperar su estado de salud inicial en el momento de la presentación. Por lo tanto, no se considera que los lactantes con fiebre, tos o que presenten signos de malestar u otras anomalías tengan un posible BRUE.

Debe señalarse que el término BRUE se aplica solo a eventos para los cuales no existe una causa subyacente (por lo tanto, son "inexplicables"), lo que se puede determinar solo después de una anamnesis y un examen físico minuciosos y, en ocasiones, de pruebas. Además, BRUE no se aplica a los lactantes con presentación similar y causa ya identificada; para ellos, algunos médicos aún consideran útil el término ALTE.

Etiología

Aunque por definición BRUE se diagnostica solo cuando no hay explicación para el evento, una serie de trastornos pueden manifestarse con anomalías respiratorias, capacidad de respuesta, tono y/o color de piel similares. Por lo tanto, es importante buscar una causa.

Las causas más comunes son

Las causas menos frecuentes incluyen

  • Cardiopatías

  • Trastornos metabólicos

  • Obstrucción de la vía aérea superior (p. ej., apnea obstructiva de sueño)

  • Otros (p. ej., relacionados con drogas, anafilaxia, abuso)

Las causas pueden ser genéticas o adquiridas. Si un lactante está al cuidado de una persona y presenta episodios reiterados sin etiología clara, debe considerarse maltrato infantil.

Evaluación

Evaluación de bebés con cualquier otra manifestación (p. ej., tos, fiebre, náuseas y vómitos, convulsiones) además de los definidos como BRUE se describen en otra parte.

Anamnesis

La evaluación de un evento inicialmente consiste en una anamnesis completa, que incluye

  • Observaciones del cuidador que presenció el evento, en particular descripción de los cambios en la respiración, color, tono muscular y de los ojos, sonidos emitidos; duración del episodio; y signos precedentes como dificultad respiratoria o hipotonía

  • Intervenciones realizadas (p. ej., estimulación suave, respiración boca-boca, RCP)

  • Consumo prenatal (materno) y familiar actual de drogas, tabaco y alcohol

  • Información acerca del parto del lactante (p. ej., edad gestacional, complicaciones perinatales)

  • Hábitos alimentarios (si ha habido arcadas, tos, vómitos o escaso aumento de peso)

  • Antecedentes de crecimiento y desarrollo (p. ej., percentiles de longitud y peso, hitos del desarrollo)

  • Eventos anteriores, incluyendo enfermedad reciente o traumatismo

  • Exposición reciente a enfermedades infecciosas

  • Antecedentes familiares de eventos similaresm muertes prematuras, síndrome de QT largo u otras arritmias o posibles trastornos causales

Las características en la anamnesis que sugieren el abuso infantil deben ser evaluados con sensibilidad. Los eventos recurrentes que son motivo de abuso incluyen los que comienzan solo en presencia de un padre o cuidador.

Debido a que la disposición depende en parte de las capacidades y los recursos de la familia, también es importante evaluar la situación familiar y de la vivienda, el nivel de ansiedad de los cuidadores y si el lactante tiene acceso inmediato a la atención médica de seguimiento.

Examen físico

Se realiza un examen físico para verificar signos vitales anormales, signos respiratorios, malformaciones y deformidades evidentes, alteraciones neurológicas (p. ej., postura, caída inadecuada de la cabeza), signos de infección o traumatismos (en particular, hemorragia retiniana en el fondo de ojo) e indicadores de un posible abuso físico.

Clasificación del riesgo

Los posibles BRUE se clasifican como de bajo o alto riesgo según la anamnesis y el examen físico.

Los lactantes de bajo riesgo son aquellos que cumplen los siguientes criterios:

  • Edad > 60 días

  • Edad gestacional > 32 semanas y edad posconcepcional > 45 semanas

  • Solo un evento, sin BRUE previo, sin conjunto de BRUE

  • No se requiere RCP por parte de un proveedor médico capacitado

  • No hay características en la anamnesis que preocupen (p. ej., abuso infantil, antecedentes familiares de muerte súbita)

  • Examen físico normal (p. ej., afebril, normotenso)

Es muy poco probable que los lactantes con bajo riesgo tengan un trastorno subyacente grave, y las nuevas directrices recomiendan pocas o ninguna intervención además de la educación del cuidador.

Los lactantes de alto riesgo incluyen a todos aquellos que no cumplan con los criterios de bajo riesgo. Las nuevas pautas no contienen recomendaciones para su evaluación y manejo.

Estudios complementarios

Para los lactantes de bajo riesgo, las pautas actuales recomiendan pruebas mínimas. Es razonable observar al lactante (incluida la monitorización de la oximetría de pulso) en el departamento de urgencia u oficina por un breve período y realizar ECG de 12 derivaciones e hisopado nasofaríngeo para la tos ferina (cultivo o PCR). No son necesarias otras pruebas, incluidos estudios de imágenes y análisis de sangre. La admisión de rutina al hospital tampoco es necesaria; sin embargo, los lactantes pueden ser hospitalizados para la monitorización cardiorrespiratoria si los cuidadores están extremadamente ansiosos o no pueden llevar al niño a la consulta de control en 24 horas.

Para los lactantes de alto riesgo se realizan pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes para investigar posibles causas. Algunas pruebas se realizan en forma habitual y otras deben indicarse basándose en la sospecha clínica (ver Pruebas diagnósticas para lactantes de alto riesgo), que incluye si el lactante sigue siendo sintomático o ha requerido intervención médica. Los lactantes a menudo son hospitalizados para la monitorización cardiorrespiratoria, particularmente si requieren reanimación o si la evaluación detectó alguna anormalidad.

Tabla
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Pruebas diagnósticas para lactantes de alto riesgo

Pruebas

Posibles causas

Estudios complementarios iniciales habituales

Pruebas en sangre, que suelen consistir en

  • hemograma completo y fórmula leucocitaria

  • Electrolitos (magnesio, calcio, sodio, potasio), bicarbonato y glucosa

  • Hepatograma

  • Lactato

Acidosis

Anemia

Deshidratación

Infección

Trastornos hepáticos

Trastornos metabólicos

Radiografía de tórax

Cardiomegalia, neumonía

Cultivos (sangre, materia fecal, orina, líquido cefalorraquídeo)

Infección

ECG

Monitorización cardíaca en el hospital

Arritmias

Alteraciones del QT

Ecocardiografía

Cardiomegalia

Punción lumbar

Pruebas de tos ferina

Radiografías de todo el esqueleto

Investigación toxicológica

Fármacos o toxinas

Análisis de orina

Infección

Otros estudios basados en la presunción clínica

Gases en sangre arterial

Acidosis

Imágenes cerebrales (TC, RM de cabeza)

Traumatismo, hemorragia, tumor

EEG

pH-metría esofágica*

Estudios genéticos

Posible trastorno metabólico/genético

Hisopado nasal

Estudio del sueño

Respiración u otros problemas durante el sueño

Gammagrafía digestiva alta con leche marcada con radioisótopos*

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

*En lactantes con antecedentes de salivación, arcadas, vómitos, tos o dificultad para alimentarse.

Pronóstico

Muy a menudo, BRUE es inofensivo y no es un signo de problemas de salud más graves o la muerte. Es poco probable que BRUE sea un factor de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS). La mayoría de las víctimas de SMSL no experimentan eventos previos.

El pronóstico de un evento de alto riesgo depende de la causa. Por ejemplo, el riesgo de muerte es más alto si la causa es un trastorno neurológico serio. Cuando no se identifica una causa, la relación de esos eventos con la muerte súbita no es clara. Entre el 4 y el 10% de los lactantes que mueren por muerte súbita del lactante tienen antecedentes de alguno de estos eventos, y el riesgo de muerte súbita es más alto si un lactante ha presentado 2 o más eventos. Asimismo, los lactantes que han tenido un evento comparten las mismas características con los que experimentan muerte súbita del lactante. Sin embargo, la incidencia de eventos ALTE, a diferencia de la muerte súbita del lactante, no ha disminuido en respuesta a la campaña "Seguro al Dormir" (Safe to Sleep® campaign).

El evento ALTE en sí mismo no parece tener efectos a largo plazo en el desarrollo, pero el trastorno causal (p. ej., cardíaco o neurológico) puede tener tales efectos.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

  • A veces el uso de monitores en el hogar

  • Seguimiento cercano

Lactantes de bajo riesgo

Los padres y los cuidadores deben recibir educación sobre los eventos breves resueltos no explicados (BRUE) y entrenamiento en RCP y cuidados seguros para lactantes. La monitorización cardiorrespiratoria no es necesaria. Los lactantes deben ser reevaluados dentro de las 24 horas.

Lactantes de alto riesgo

Se trata la causa si se la identifica.

Si los padres y cuidadores están interesados y parecen ser capaces de usarlos, se les pueden recetar dispositivos de control de la apnea para usar en el hogar durante un período específico. Los monitores deben estar equipados con grabadores de eventos. Se debe enseñar a los padres cómo usar el monitor e informarles que las falsas alarmas son frecuentes y que la monitorización domiciliaria no ha mostrado reducir la tasa de mortalidad. Asimismo, debe eliminarse la exposición al humo del tabaco.

Los lactantes que no fueron hospitalizados deben recibir seguimiento con su médico de atención primaria dentro de las 24 horas.

Conceptos clave

  • Algunos bebés tienen eventos transitorios y alarmantes que implican alteraciones de la respiración, la consciencia, el tono muscular y/o el color de la piel.

  • Los eventos se pueden dividir en de bajo y alto riesgo en función de los hallazgos en la anamnesis y el examen físico.

  • Es poco probable que los eventos que cumplen con los criterios de bajo riesgo tengan una causa peligrosa y requieran una evaluación mínima.

  • Solo se considera BRUE cuando no hay explicación para el evento después de una anamnesis y un examen exhaustivos.

  • Los eventos de alto riesgo tienen muchas causas posibles, pero a menudo no se encuentra ninguna etiología.

  • Se deben considerar trastornos respiratorios, neurológicos, infecciosos, cardíacos, metabólicos y gastrointestinales, así como el abuso, y realizar pruebas sobre la base de los hallazgos clínicos.

  • El pronóstico depende de la causa; el riesgo de muerte es mayor en los niños con un trastorno neurológico, que han tenido 2 o más eventos, que han experimentado un traumatismo no accidental, o que son > 6 meses y han tenido un evento de mayor duración, especialmente si tienen una enfermedad cardíaca.

  • Los niños con hallazgos anormales en el examen físico o en los resultados de laboratorio, o que requirieron intervención o tuvieron antecedentes preocupantes son hospitalizados.

  • El tratamiento se dirige a la causa; se puede utilizar un monitor domiciliario, pero no se ha demostrado que disminuye la mortalidad.

Más información

Información: para pacientes
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