La tos ferina es endémica en todo el mundo. Su incidencia en los Estados Unidos aumenta cíclicamente cada 3 o 5 años. La tos ferina se produce solo en los seres humanos; no hay reservorios animales.
La transmisión se produce principalmente mediante gotas de secreciones respiratorias que contienen B. pertussis (un cocobacilo gramnegativo pequeño, inmóvil) provenientes de pacientes infectados, especialmente durante las etapas de catarro y paroxismos tempranos. La infección es muy contagiosa y causa enfermedad en ≥ 80% de los contactos cercanos. Es infrecuente la trasmisión por contacto con artículos contaminados. Los pacientes ya no pueden contagiar la infección después de la tercera semana de la fase paroxística.
Pertussis es una enfermedad infantil prevenible por vacunación Eficacia y seguridad de la vacunación infantil La vacunación ha resultado profundamente eficaz para prevenir enfermedades graves. Dado su costo modesto (particularmente en comparación con los fármacos que deben ser tomados a largo plazo)... obtenga más información cuya incidencia está aumentando. En los Estados Unidos, la tasa de casos en la década de 1980 había llegado a su mínimo histórico de aproximadamente 1/100.000 habitantes, que, en 2014, aumentó a alrededor de 10/100.000. El informe de vigilancia de 2019 realizado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comunicó una incidencia de 5,7/100.000 (1 Referencia general La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa que afecta principalmente a niños y adolescentes, y está causada por la bacterias gramnegativas Bordetella pertussis. En un inicio, los... obtenga más información ). El incremento desde la década de 1980 se debe a
Disminución de la inmunidad en adolescentes y adultos previamente vacunados
Los padres que rechazan vacunar a sus hijos (véase Duda ante la vacunación Duda ante la vacunación A pesar de los rigurosos sistemas de seguridad de las vacunas implementados en Estados Unidos, algunos progenitores siguen preocupados por la seguridad del uso y del calendario de las vacunas... obtenga más información )
Estos pacientes no protegidos pueden enfermar; además, los adolescentes y los adultos sin protección son un importante reservorio de B. pertussis y, por ende, son a menudo la fuente de infección para los niños < 1 año no protegidos (que han tenido el mayor aumento en la incidencia anual y la tasa más alta de mortalidad por casos. Además, la virulencia de las cepas que producen los brotes puede estar aumentando.
En los Estados Unidos en 2019 hubo 18.617 casos de tos ferina y 7 muertes. La incidencia por 100.000 fue más alta en lactantes < 6 meses (76,5), y 4 de las 7 muertes ocurrieron en lactantes < 1 año (1 Referencia general La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa que afecta principalmente a niños y adolescentes, y está causada por la bacterias gramnegativas Bordetella pertussis. En un inicio, los... obtenga más información ). La tos ferina también es grave en los adultos mayores.
Un episodio no confiere inmunidad natural para toda la vida, pero los cuadros secundarios y las infecciones en adolescentes y adultos ya vacunados cuya inmunidad ha menguado suelen ser leves y a menudo no reconocibles.
Enfermedades causadas por pertussis
Las complicaciones respiratorias, incluso la asfixia en los lactantes, son las más comunes. Con frecuencia, se produce otitis media Otitis media (aguda) La otitis media aguda es una infección bacteriana o viral del oído medio, que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas consisten en otalgia, a menudo... obtenga más información 
. La bronconeumonía (usual en los pacientes ancianos) puede ser mortal a cualquier edad.
Las convulsiones son comunes en los lactantes, pero infrecuentes en los niños de más edad.
Los paroxismos intensos y la consecuente anoxia pueden producir hemorragias en el cerebro, los ojos, la piel y las mucosas. Las hemorragias cerebrales, el edema cerebral y la encefalitis tóxica pueden producir parálisis espástica, discapacidades intelectuales u otros trastornos neurológicos.
En ocasiones, se producen hernias umbilicales y prolapso rectal.
Síndrome coqueluchoide o paratosferina
Esta enfermedad, causada por B. parapertussis, puede ser clínicamente indistinguible de la tos ferina, pero suele ser más leve y menos mortal.
Referencia general
1. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2019 Final Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2021.
Signos y síntomas de la tos ferina
En promedio, el período de incubación tiene entre 7 y 14 días (con un máximo de 3 semanas). B. pertussis invade la mucosa respiratoria e incrementa la secreción de moco, que inicialmente es líquido y luego se torna viscoso y duro. Los cuadros no complicados duran entre 6 y 10 semanas, y consisten en 3 etapas:
Catarral
Paroxística
Convaleciente
La etapa catarral comienza de manera insidiosa, por lo general con estornudos, lagrimeo u otros signos de rinitis, anorexia, apatía y una tos seca nocturna molesta que gradualmente se torna diurna. El paciente puede presentar ronquera. La fiebre es infrecuente.
Después de 10 a 14 días, comienza la etapa paroxística con un aumento en la gravedad y la frecuencia de la tos. Se producen accesos repetidos ≥ 5 toses forzadas consecutivas durante una misma espiración, que están seguidas por el silbido (una inspiración profunda rápida). Pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso, que también puede borbotear de la nariz, durante o después del paroxismo. Son característicos los vómitos. En los lactantes, las crisis de apnea (con o sin cianosis) pueden ser más comunes que los silbidos.
Los síntomas disminuyen al comenzar la etapa de convalecencia, generalmente a las 4 semanas del comienzo del cuadro. En promedio, la duración de la enfermedad es de unas 7 semanas (y varía entre 3 semanas y 3 meses o más). La tos paroxística puede recurrir durante meses, en general por la inducción en el tracto respiratorio aún sensible de una irritación por una infecciónde la vías respiratorias superiores.
Diagnóstico de la tos ferina
Cultivos nasofaríngeos, prueba directa de anticuerpos fluorescentes y PCR (polymerase chain reaction)
Pruebas serológicas
A menudo, la etapa catarral es difícil de distinguir de una bronquitis Bronquitis aguda La bronquitis aguda es la inflamación del árbol traqueobronquial, comúnmente después de una infección de las vías aéreas superiores que se produce en pacientes sin trastornos pulmonares crónicos... obtenga más información o de influenza Gripe La gripe es una infección respiratoria de etiología viral que causa fiebre, rinitis, tos, cefalea y malestar general. En las epidemias estacionales, pueden producirse muertes, en particular... obtenga más información . Deben descartarse las infecciones por adenovirus Infecciones por adenovirus Las infecciones por uno de los diversos adenovirus pueden ser asintomáticas o causar síndromes específicos, como infecciones respiratorias leves, queratoconjuntivitis, gastroenteritis, cistitis... obtenga más información y la tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información 
.
Los cultivos de muestras nasofaríngeas son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos en las etapas catarral y paroxística temprana. Se requieren medios especiales y una incubación prolongada, por lo que el laboratorio debe ser notificado de la sospecha de pertussis.
Las pruebas con anticuerpos y detección por fluorescencia de los frotis nasofaríngeos permiten un diagnóstico preciso, pero no son tan sensibles como el cultivo. Las pruebas serológicas apareadas en las etapas aguda y de convalecencia pueden ser útiles.
La prueba de PCR de muestras nasofaríngeas es la prueba más sensible y preferida.
El recuento de linfocitos suele estar entre 15.000 y 20.000/mcL (15 y 20 × 109/L), pero puede ser normal o alcanzar los 60.000/mcL (60 × 109/L), generalmente con un 60 a 80% de linfocitos pequeños.
El síndrome coqueluchoide se diferencia por cultivo o por técnicas con anticuerpos detectados por fluorescencia.
Tratamiento de la tos ferina
Tratamiento de sostén
Eritromicina o azitromicina
Para los lactantes gravemente enfermos se recomienda la internación en el hospital con aislamiento respiratorio. El aislamiento se mantiene hasta que los antibióticos se hayan administrado durante 5 días.
En lactantes, la succión para retirar el exceso de moco de la garganta puede salvar la vida. En ocasiones, se necesitan la administración de oxígeno y la traqueostomía o la intubación nasotraqueal. Los expectorantes, los supresores de la tos y los sedantes leves son de poca utilidad.
Cualquier alteración del medioambiente puede desencadenar un ataque paroxístico de tos con anoxia, por lo que los niños con casos graves deben mantenerse en una habitación tranquila y con poca luz, donde se los moleste lo menos posible.
Los pacientes tratados en forma ambulatoria deben mantenerse aislados, especialmente evitando el contacto con lactantes susceptibles, durante al menos 4 semanas desde el inicio de la enfermedad y hasta la desaparición de los síntomas.
Los antibióticos administrados en la etapa catarral pueden alivianar el cuadro. Una vez establecida la etapa paroxística, los antibióticos no suelen tener efecto clínico, aunque se recomiendan para limitar la diseminación.
Las fármacos preferidos son
Eritromicina 10 a 12,5 mg/kg por vía oral cada 6 h (máximo 2 g/día) durante 14 días
Azitromicina 10 a 12 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 5 días
La trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) puede ser una opción en pacientes ≥ 2 meses intolerantes a los antibióticos macrólidos o que tienen hipersensibilidad a ellos.
Los antibióticos también deben administrarse para tratar las complicaciones bacterianas (p. ej., bronconeumonía, otitis media).
Prevención de la tos ferina
La inmunización activa contra pertussis es parte de los esquemas estándares para los niños. Se administran 5 dosis de la vacuna acelular contra tos ferina Vacuna contra difteria-tétanos-pertussis Las vacunas que contienen toxoide diftérico, toxoide tetánico y pertussis acelular protegen contra difteria, tétanos, y tos ferina, pero no evitan todos los casos. Para más información, véase... obtenga más información (generalmente combinada con difteria y tétanos [DTaP]) a las edades de 2, 4 y 6 meses, con refuerzos a los 15 a 18 meses y a los 4 a 6 años.
La inmunidad después de la infección natural se mantiene durante unos 20 años.
Los contactos cercanos < 7 años que han recibido < 4 dosis de vacuna deben completar el esquema de vacunación infantil recomendado.
Profilaxis posexposición
Se deben administrar antibióticos posexposición a los contactos domésticos dentro de los 21 días posteriores a la aparición de la tos en el paciente índice, en forma independiente de su estado de vacunación.
SE deben administrar antibióticos posexposición a las siguientes personas de alto riesgo dentro de los 21 días de la exposición, en forma independiente de su estado de vacunación:
Los lactantes < 12 meses
Mujeres embarazadas que cursan el tercer trimestre
Todas las personas con afecciones de salud potencialmente exacerbadas por la infección por tos ferina (p. ej., inmunodeficiencia, asma moderada a grave, enfermedad pulmonar crónica)
Personas que tienen contacto cercano con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas o pacientes con afecciones que pueden provocar enfermedades o complicaciones graves
Todas las personas en entornos de alto riesgo que incluyen lactantes < 12 meses o mujeres en el tercer trimestre del embarazo (p. ej., guarderías, salas de maternidad, unidades de cuidados intensivos neonatales)
Estas personas deben recibir un curso de 7 a 14 días de eritromicina 500 mg por vía oral 4 veces al día o 10 a 12,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día. Los antibióticos alternativos incluyen claritromicina y azitromicina. Para los lactantes < 1 mes, se prefiere la azitromicina para la profilaxis posexposición.
Conceptos clave
La tos ferina es una infección respiratoria que puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común y más propensa a ser letal en los niños pequeños, en particular lactantes < 6 meses.
Una etapa catarral con síntomas respiratorios superiores es seguida por una etapa paroxística con episodios repetidos de tos rápidos y consecutivos, seguidos de una inspiración profunda apresurada (el grito).
La enfermedad dura alrededor de 7 semanas, pero la tos puede continuar durante meses.
Diagnosticar utilizando pruebas de PCR (polymerase chain reaction) o cultivos nasofaríngeos; se requieren medios especiales.
Tratar con un antibiótico macrólido para aliviar la sintomatología de enfermedad (durante la etapa catarral) o reducir la transmisión (durante la etapa paroxística y posteriores).
Prevenir la enfermedad utilizando la vacuna acelular contra pertussis, como parte de las vacunas programadas (incluyendo un refuerzo para adultos), y tratar a los contactos cercanos con eritromicina.
Ni tener la enfermedad ni estar vacunado proporcionan protección de por vida, a pesar de que las infecciones posteriores tienden a ser más leves.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis (Whooping Cough): Clinicians
