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Tos ferina

(Tos convulsiva o convulsa, o coqueluche)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Última modificación del contenido feb 2020
Información: para pacientes
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La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa que afecta principalmente a niños y adolescentes, y está causada por la bacterias gramnegativas Bordetella pertussis. En un inicio, los síntomas son los de una infección no específica del tracto respiratorio superior, seguidos por una tos paroxística o espasmódica que suele terminar en una inspiración prolongada aguda (el "silbido"). El diagnóstico se establece por cultivo de muestras nasofaríngeas, PCR (polymerase chain reaction) y pruebas serológicas. El tratamiento se realiza con antibióticos macrólidos.

La tos ferina es endémica en todo el mundo. Su incidencia en los Estados Unidos aumenta cíclicamente cada 3 o 5 años. La tos ferina se produce solo en los seres humanos; no hay reservorios animales.

La transmisión se produce principalmente mediante gotas de secreciones respiratorias que contienen B. pertussis (un cocobacilo gramnegativo pequeño, inmóvil) provenientes de pacientes infectados, especialmente durante las etapas de catarro y paroxismos tempranos. La infección es muy contagiosa y causa enfermedad en ≥ 80% de los contactos cercanos. Es infrecuente la trasmisión por contacto con artículos contaminados. Los pacientes ya no pueden contagiar la infección después de la tercera semana de la fase paroxística.

Pertussis es una enfermedad infantil prevenible por vacunación cuya incidencia está aumentando. En los EE.UU., la tasa de casos en la década de 1980 había llegado a su mínimo histórico de aproximadamente 1/100.000 habitantes, que, en 2014, aumentó a alrededor de 10/100.000. El informe provisorio de vigilancia de 2018 realizado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comunicó una incidencia de 4,13/100.000 (1). El incremento desde la década de 1980 se debe a

  • Disminución de la inmunidad en adolescentes y adultos previamente vacunados

  • Los padres que rechazan vacunar a sus hijos (ver Movimiento antivacunación)

Estos pacientes no protegidos pueden enfermar; además, los adolescentes y los adultos sin protección son un importante reservorio de B. pertussis y, por ende, son a menudo la fuente de infección para los niños < 1 año no protegidos (que han tenido el mayor aumento en la incidencia anual y la tasa más alta de mortalidad por casos [2]). Además, la virulencia de las cepas que producen los brotes puede estar aumentando.

En los EE.UU. en 2018 hubo 15.609 casos de tos ferina y 5 muertes (véase tabla Incidencia de tos ferina en función de la edad, 2018). La incidencia por 100.000 fue más alta en lactantes < 6 meses (72,8), y 3 de las 5 muertes ocurrieron en lactantes <1 año (1). La tos ferina también es grave en los adultos mayores.

Tabla
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Incidencia de tos ferina por edad, 2018

Edad

Numero de casos (%)

Incidencia cada 100.000

< 6 meses

1401 (9,0)

72,8

6–11 meses

630 (4,0)

32,7

1–6 años

3232 (20,7)

13,5

7–10 años

1897 (12,2)

11,6

11-19 años

4922 (31,5)

13,0

≥ 20 años

3520 (22,6)

1,4

Desconocido

7 (0,0)

N/A

Basado en National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2018 Final Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2019.

N/A = no aplicable.

Un episodio no confiere inmunidad natural para toda la vida, pero los cuadros secundarios y las infecciones en adolescentes y adultos ya vacunados cuya inmunidad ha menguado suelen ser leves y a menudo no reconocibles.

Enfermedades causadas por pertussis

Las complicaciones respiratorias, incluso la asfixia en los lactantes, son las más comunes. Con frecuencia, se produce otitis media. La bronconeumonía (usual en los pacientes ancianos) puede ser mortal a cualquier edad.

Las convulsiones son comunes en los lactantes, pero infrecuentes en los niños de más edad.

Los paroxismos intensos y la consecuente anoxia pueden producir hemorragias en el cerebro, los ojos, la piel y las mucosas. Las hemorragias cerebrales, el edema cerebral y la encefalitis tóxica pueden producir parálisis espástica, discapacidades intelectuales u otros trastornos neurológicos.

En ocasiones, se producen hernias umbilicales y prolapso rectal.

Síndrome coqueluchoide o paratosferina

Esta enfermedad, causada por B. parapertussis, puede ser clínicamente indistinguible de la tos ferina, pero suele ser más leve y menos mortal.

Referencias generales

Signos y síntomas

En promedio, el período de incubación tiene entre 7 y 14 días (con un máximo de 3 semanas). B. pertussis invade la mucosa respiratoria e incrementa la secreción de moco, que inicialmente es líquido y luego se torna viscoso y duro. Los cuadros no complicados duran entre 6 y 10 semanas, y consisten en 3 etapas:

  • Catarral

  • Paroxística

  • Convaleciente

La etapa catarral comienza de manera insidiosa, por lo general con estornudos, lagrimeo u otros signos de rinitis, anorexia, apatía y una tos seca nocturna molesta que gradualmente se torna diurna. El paciente puede presentar ronquera. La fiebre es infrecuente.

Después de 10 a 14 días, comienza la etapa paroxística con un aumento en la gravedad y la frecuencia de la tos. Se producen accesos repetidos de 5 o más toses forzadas consecutivas durante una misma espiración, que están seguidas por el silbido (una inspiración profunda rápida). Pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso, que también puede borbotear de la nariz, durante o después del paroxismo. Son característicos los vómitos. En los lactantes, las crisis de apnea (con o sin cianosis) pueden ser más comunes que los silbidos.

Los síntomas disminuyen al comenzar la etapa de convalecencia, generalmente a las 4 semanas del comienzo del cuadro. En promedio, la duración de la enfermedad es de unas 7 semanas (y varía entre 3 semanas y 3 meses o más). La tos paroxística puede recurrir durante meses, en general por la inducción en el tracto respiratorio aún sensible de una irritación por una infecciónde la vías respiratorias superiores.

Diagnóstico

  • Cultivos nasofaríngeos, prueba directa de anticuerpos fluorescentes y PCR (polymerase chain reaction)

  • Pruebas serológicas

A menudo, la etapa catarral es difícil de distinguir de una bronquitis o de influenza. Deben descartarse las infecciones por adenovirus y la tuberculosis.

Los cultivos de muestras nasofaríngeas son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos en las etapas catarral y paroxística temprana. Se requieren medios especiales y una incubación prolongada, por lo que el laboratorio debe ser notificado de la sospecha de pertussis.

Las pruebas con anticuerpos y detección por fluorescencia de los frotis nasofaríngeos permiten un diagnóstico preciso, pero no son tan sensibles como el cultivo. Las pruebas serológicas apareadas en las etapas aguda y de convalecencia pueden ser útiles.

La prueba de PCR de muestras nasofaríngeas es la prueba más sensible y preferida.

El recuento de linfocitos suele estar entre 15.000 y 20.000/mcL (15 y 20 × 109/L), pero puede ser normal o alcanzar los 60.000/mcL (60 × 109/L), generalmente con un 60 a 80% de linfocitos pequeños.

El síndrome coqueluchoide se diferencia por cultivo o por técnicas con anticuerpos detectados por fluorescencia.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Eritromicina o azitromicina

Para los lactantes gravemente enfermos se recomienda la internación en el hospital con aislamiento respiratorio. El aislamiento se mantiene hasta que los antibióticos se hayan administrado durante 5 días.

En lactantes, la succión para retirar el exceso de moco de la garganta puede salvar la vida. En ocasiones, se necesitan la administración de oxígeno y la traqueostomía o la intubación nasotraqueal. Los expectorantes, los supresores de la tos y los sedantes leves son de poca utilidad.

Cualquier alteración del medioambiente puede desencadenar un ataque paroxístico de tos con anoxia, por lo que los niños con casos graves deben mantenerse en una habitación tranquila y con poca luz, donde se los moleste lo menos posible.

Los pacientes tratados en forma ambulatoria deben mantenerse aislados, especialmente evitando el contacto con lactantes susceptibles, durante al menos 4 semanas desde el inicio de la enfermedad y hasta la desaparición de los síntomas.

Los antibióticos administrados en la etapa catarral pueden alivianar el cuadro. Una vez establecida la etapa paroxística, los antibióticos no suelen tener efecto clínico, aunque se recomiendan para limitar la diseminación.

Las fármacos preferidos son

  • Eritromicina 10 a 12,5 mg/kg por vía oral cada 6 h (máximo 2 g/día) durante 14 días

  • Azitromicina 10 a 12 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 5 días

La trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) puede ser una opción en pacientes ≥ 2 meses intolerantes a los antibióticos macrólidos o que tienen hipersensibilidad a ellos.

Los antibióticos también deben administrarse para tratar las complicaciones bacterianas (p. ej., bronconeumonía, otitis media).

Prevención

La inmunización activa contra pertussis es parte de los esquemas estándares para los niños. Se administran 5 dosis de la vacuna acelular contra tos ferina (generalmente combinada con difteria y tétanos [DTaP]) a las edades de 2, 4 y 6 meses, con refuerzos a los 15 a 18 meses y a los 4 a 6 años.

Los efectos adversos significativos del componente pertussis de la vacuna incluyen

  • Encefalopatía dentro de los siguientes 7 días

  • Convulsión, con o sin fiebre, dentro de los 3

  • Llanto o gritos persistentes, intensos e inconsolables durante ≥ 3 h

  • Colapso o shock dentro de las 48 horas

  • Fiebre ≥ 40,5° C dentro de 48 h

  • reacción grave inmediata o anafiláctica

Estas últimas son contraindicaciones para las posteriores administraciones de la vacuna contra pertussis; para estos casos, se dispone de vacunas combinadas contra difteria y tétanos (DT), sin el componente de pertussis. La vacuna acelular, que es la preparación actualmente disponible, es mejor tolerada que la vacuna utilizada anteriormente, que contiene numerosos componentes celulares.

Ni la vacunación ni la enfermedad natural confieren inmunidad protectora para toda la vida contra la tos convulsa o la reinfección. La inmunidad tiende a disminuir de 5 a 10 años después de recibir la última dosis de la vacuna.

Se recomienda un único refuerzo con Tdap (que contiene dosis más bajas de los componentes de la difteria y la tos ferina que la DTaP de la infancia) para todos los adolescentes de 11 o 12 años de edad y para los adultos que nunca han recibido Tdap; también debe administrarse durante cada embarazo después de las 20 semanas de edad gestacional (preferiblemente entre las semanas 27 y 36). Estas recomendaciones nuevas están destinadas a disminuir el riesgo de propagación de la tos ferina de los adolescentes y adultos susceptibles a los bebés sin protección.

La inmunidad después de la infección natural se mantiene durante unos 20 años. La inmunización pasiva no es fiable y no se recomienda.

Las personas en contacto cercano con un enfermo menores de 7 años y que han recibido menos de 4 dosis de la vacuna deben vacunarse.

Profilaxis posexposición

Se deben administrar antibióticos posexposición a los contactos domésticos dentro de los 21 días posteriores a la aparición de la tos en el paciente índice, en forma independiente de su estado de vacunación.

SE deben administrar antibióticos posexposición a las siguientes personas de alto riesgo dentro de los 21 días de la exposición, en forma independiente de su estado de vacunación:

  • Los lactantes < 12 meses

  • Mujeres embarazadas que cursan el tercer trimestre

  • Todas las personas con afecciones de salud potencialmente exacerbadas por la infección por tos ferina (p. ej., inmunodeficiencia, asma moderada a grave, enfermedad pulmonar crónica)

  • Personas que tienen contacto cercano con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas o pacientes con afecciones que pueden provocar enfermedades o complicaciones graves

  • Todas las personas en entornos de alto riesgo que incluyen lactantes < 12 meses o mujeres en el tercer trimestre del embarazo (p. ej., guarderías, salas de maternidad, unidades de cuidados intensivos neonatales)

Estas personas deben recibir un curso de 7 a 14 días de eritromicina 500 mg por vía oral 4 veces al día o 10 a 12,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día. Los antibióticos alternativos incluyen claritromicina y azitromicina. Para los lactantes < 1 mes, se prefiere la azitromicina para la profilaxis posexposición.

Conceptos clave

  • La tos ferina es una infección respiratoria que puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común y más propensa a ser letal en los niños pequeños, en particular lactantes < 6 meses.

  • Una etapa catarral con síntomas respiratorios superiores es seguida por una etapa paroxística con episodios repetidos de tos rápidos y consecutivos, seguidos de una inspiración profunda apresurada (el grito).

  • La enfermedad dura alrededor de 7 semanas, pero la tos puede continuar durante meses.

  • Diagnosticar utilizando pruebas de PCR (polymerase chain reaction) o cultivos nasofaríngeos; se requieren medios especiales.

  • Tratar con un antibiótico macrólido para aliviar la sintomatología de enfermedad (durante la etapa catarral) o reducir la transmisión (durante la etapa paroxística y posteriores).

  • Prevenir la enfermedad utilizando la vacuna acelular contra pertussis, como parte de las vacunas programadas (incluyendo un refuerzo para adultos), y tratar a los contactos cercanos con eritromicina.

  • Ni tener la enfermedad ni estar vacunado proporcionan protección de por vida, a pesar de que las infecciones posteriores tienden a ser más leves.

Más información

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