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Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastornos relacionados en niños y adolescentes

Por

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido may 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones, compulsiones o ambas. Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos irresistibles y persistentes de hacer algo. Las compulsiones son necesidades patológicas para actuar según un impulso que, si es resistido, provoca ansiedad y angustia excesivas. Las obsesiones y las compulsiones causan gran angustia e interfieren con el desempeño académico y social. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en terapia conductista e ISRS.

La media de edad de inicio del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es 19 a 20 años; alrededor del 25% de los casos comienza antes de los 14 años.

El TOC comprende varios trastornos relacionados, que incluyen

Algunos niños, en particular los varones, también tienen un trastorno de tics.

Etiología

Los estudios sugieren que hay un componente familiar. Sin embargo, no se han identificado genes específicos, aunque estudios en animales sugieren una anormalidad en los genes que afectan la función de la microglia.

Aunque algunos expertos aún no están convencidos, existe evidencia de que algunos casos con inicio agudo (durante la noche) se han asociado con infección (1, 2). Aquellos asociados con estreptococos beta-hemolíticos del grupo A se denominan TNAPAE (trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado al estreptococo) o PANDAS por su sigla en inglés (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcus). Aquellos asociados con otras infecciones son llamados SNPA (síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de aparición aguda).

Están llevándose a cabo investigaciones en esta área y, si se sospecha PANDAS o PANS, se recomienda con firmeza la consulta con un especialista en estos trastornos.

Referencias de la etiología

  • 1. Murphy TK, Roger Kurlan R, James Leckman J: The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 20 (4):317–331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043.

  • 2. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, Fattizzo M, Rigante D: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33 (12):2105–2109, 2014.

Signos y síntomas

Por lo general, el TOC tiene un comienzo gradual, insidioso. Al principio, la mayoría de los niños ocultan sus síntomas y refieren que llevan años luchando contra ellos antes de que se arribe a un diagnóstico definitivo.

Las obsesiones suelen experimentarse como preocupaciones o temores a sufrir daño (p. ej., contraer una enfermedad mortal, pecar e ir al infierno o sufrir lesiones ellos o los demás). Las compulsiones son actos voluntarios deliberados, que en general se llevan a cabo para neutralizar o compensar temores obsesivos; entre ellas, se observan conductas de comprobación; lavado excesivo, contar, organizar y muchas más. Las obsesiones y compulsiones pueden tener cierta conexión lógica (p. ej., lavarse las manos para evitar enfermedades) o pueden ser ilógicas e idiosincrásicas (p. ej., contar hasta 50 una y otra vez para impedir que el abuelo sufra un ataque cardíaco). Si se impide que los niños ejecuten sus compulsiones, presentan ansiedad y preocupación excesivas.

La mayoría de los niños tienen cierta conciencia de que sus obsesiones y compulsiones son anormales. Muchos de los afectados se sienten incómodos y adoptan una actitud reservada. Los síntomas frecuentes incluyen

  • Tener las manos irritadas, agrietadas (el síntoma de presentación en niños que se lavan de manera compulsiva)

  • Pasar períodos excesivamente prolongados en el cuarto de baño

  • Realizar las tareas escolares con suma lentitud (debido a la obsesión de cometer errores)

  • Efectuar muchas correcciones en las tareas escolares

  • Adoptar conductas repetitivas o extrañas, como comprobar que las puertas están cerradas con llave, masticar los alimentos un determinado número de veces o evitar tocar ciertas cosas

  • Realizan preguntas frecuentes y tediosas para tranquilizarse, a veces decenas o incluso cientos de veces al día, preguntando, por ejemplo, “¿Crees que tengo fiebre? ¿Podría producirse un tornado? ¿Crees que el automóvil arrancará? ¿Qué sucedería si llegáramos tarde? ¿Qué pasa si la leche está agria? ¿Qué sucedería si entrara un ladrón?"

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico del TOC se basa en la anamnesis. Una vez que se establece una relación cómoda con un terapeuta que no sea crítico, el niño con TOC suele revelar muchas obsesiones y compulsiones relacionadas. Sin embargo, en general se requieren varias citas para establecer, primero, una relación de confianza.

Para el diagnóstico del TOC, las obsesiones y las compulsiones deben causar gran angustia e interferir con el desempeño académico y social.

A menudo, los niños con TOC presentan síntomas de trastornos de ansiedad, como crisis de angustia, problemas de separación y fobias específicas. Esta superposición de síntomas confunde el diagnóstico.

Se desarrollaron criterios de diagnóstico para el síndrome neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado con estreptococo y síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de comienzo agudo (1, 2).

Referencias del diagnóstico

  • 1. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al: Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 25 (1):3–13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084.

  • 2. Swedo S, Leckman J, Rose N: From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics 2:1–8, 2012.

Pronóstico

En alrededor del 5% de los niños, el trastorno remite después de algunos años en alrededor del 40%, y remite para los primeros años de la vida adulta. El tratamiento puede entonces ser detenido. En otros niños, el trastorno tiende a ser crónico, pero en general puede mantenerse el funcionamiento normal con tratamiento continuo. Alrededor del 5% de los niños no responden al tratamiento y presenta gran deterioro.

Tratamiento

  • Terapia cognitivo-conductual

  • En general, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

La terapia cognitivo-conductual es útil si los niños están motivados y pueden llevar a cabo las tareas.

Los ISRS son los medicamentos más eficaces y son generalmente bien tolerados (véase tabla Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes); todos son igualmente eficaces. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los pacientes responden sólo parcialmente a los ISRS y puede requerir un ISRS además de otros fármacos que tienen actividad serotoninérgica (p. ej., litio) o actividad glutamatérgica (p. ej., riluzol). Otra alternativa es la clomipramina, un antidepresivo tricíclico, que puede ser más eficaz y tener una mejor tasa de respuesta que los ISRS, aunque tiene un mayor riesgo de efectos cardíacos y convulsiones. La estimulación magnética transcraneal fue aprobada recientemente para adultos por la FDA, y se están realizando pruebas para su uso en niños.

Si se cumplen los criterios para PANS/PANDAS, los médicos pueden probar antibióticos (como betalactámicos, que reducen la actividad glutamatérgica). Sin embargo, si los síntomas persisten, los tratamientos típicos para el TOC son útiles y deben implementarse.

Conceptos clave

  • En forma típica, los niños experimentan las obsesiones como preocupaciones o temores a sufrir daño (p. ej., contraer una enfermedad letal, pecar e ir al infierno, lastimarse a sí mismos).

  • Las compulsiones (p. ej., lavado excesivo, conteo, arreglo) se hacen deliberadamente, generalmente para neutralizar o contrarrestar los temores obsesivos.

  • No poder llevar a cabo sus compulsiones determina que los niños presenten ansiedad y preocupación excesivas.

  • Establecer una relación cómoda con el niño y se mantiene una actitud no prejuiciosa de modo que el niño se sienta capaz de revelar sus obsesiones y compulsiones relacionadas.

  • Intentar la terapia cognitivo-conductualsi los niños están motivados y pueden llevar a cabo las tareas, pero pueden requerirse fármacos (en general ISRS).

Información: para pacientes
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