El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones, compulsiones o ambas. Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos irresistibles y persistentes de hacer algo. Las compulsiones son necesidades patológicas para actuar según un impulso que, si es resistido, provoca ansiedad y angustia excesivas. Las obsesiones y las compulsiones causan gran angustia e interfieren con el desempeño académico y social. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento consiste en terapia cognitivo-conductual e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
(Véase también Trastorno obsesivo compulsivo en adultos).
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en niños y adolescentes se caracteriza por la presencia de obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes e intrusivos) que causan ansiedad significativa y compulsiones (comportamientos repetitivos o actos mentales que los individuos sienten impulso de realizar en respuesta a las obsesiones); estos actos suelen estar dirigidos a reducir la ansiedad o prevenir un evento temido. Este trastorno puede alterar significativamente el funcionamiento diario, el rendimiento académico y las interacciones sociales en jóvenes, y puede incluir trastornos relacionados como trastorno dismórfico corporal y trastorno de acumulación. La prevalencia del TOC oscila entre el 1 y el 3% en niños y adolescentes (1). La edad más frecuente de inicio del TOC es de 14,5 años; aproximadamente el 25% de los casos comienza antes de los 14 años, el 45% comienza antes de los 18 años y el 64% comienza antes de los 25 años (2). El TOC en niños y adolescentes se caracteriza por predominio masculino.
El TOC comprende varios trastornos relacionados, que incluyen
Tricotilomanía (tirarse del cabello)
Algunos niños, particularmente varones, también sufren un tipo específico de trastorno de tics llamado TOC de Tourette (3).
Referencias generales
1. Zalpuri I, Matzke M, Joshi SV. Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents: Early Detection in Primary Care Settings. Pediatrics. Published online December 6, 2024. doi:10.1542/peds.2024-069121
2. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
3. Katz TC, Bui TH, Worhach J, Bogut G, Tomczak KK. Tourettic OCD: Current understanding and treatment challenges of a unique endophenotype. Front Psychiatry. 2022;13:929526. Published 2022 Jul 27. doi:10.3389/fpsyt.2022.929526
Etiología del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
Los estudios sugieren que hay un componente familiar (1).
Existe evidencia de que algunos casos con inicio agudo (durante la noche) se han asociado con infección (2, 3) Aquellos asociados con estreptococos beta-hemolíticos del grupo A se denominan TNAPAE (trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado al estreptococo) o PANDAS por su sigla en inglés (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcus). Aquellos asociados con otras infecciones son llamados SNPA (síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de aparición aguda). La frecuencia de nuevos casos de TOC y tics fue mayor en niños de 5 a 11 años infectados con COVID-19 en comparación con los no infectados (4). También se ha informado que la regulación excesiva y la proliferación de monocitos circulantes "inmaduros", que se sospecha que ingresan al cerebro y aumentan la liberación de citocinas proinflamatorias, desempeñan un papel en el TOC pediátrico (5, 6).
Si se sospecha trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado al estreptococo o síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de aparición aguda, se recomienda la consulta con un especialista en estos trastornos.
El traumatismo perinatal (p. ej., uso de drogas o alcohol durante el embarazo, parto asistido mecánicamente) también ha sido implicado en la patogenia del TOC (7).
Referencias de la etiología
1. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al. A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen. 2005;134B(1):13-19, 2005. doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol. 20(4):317-331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043
3. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
4. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
5. Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al. Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuroinflammation 14(1):261, 2017. doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
6. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al. Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol. 56(7):4751-4759, 2019. doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
7. Geller DA, Wieland N, Carey K, et al. Perinatal factors affecting expression of obsessive compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18(4):373-379. doi:10.1089/cap.2007.0112
Fisiopatología del trastorno obsesivo-vompulsivo y trastornos relacionados
Las redes de genes en el TOC son muy complejas e incluyen las que participan en la transmisión sináptica, el desarrollo neurológico y los sistemas inmunitario e inflamatorio (1). El análisis de ligamiento ha implicado defectos en el transportador de glutamato SLC1A1 y regiones flanqueantes en el cromosoma 9, así como en el receptor de glutamato GRIN2B. Los efectos aditivos derivados de otros múltiples loci genéticos pueden aumentar la gravedad del TOC (2). Los estudios de neuroimágenes señalan una posible disfunción dentro de los circuitos córtico-estriatal-talámicos (3).
Referencias de fisiopatología
1.Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al. Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder. Fac Rev 9:30, 2020. doi: 10.12703/r/9-30
2. Pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Obsessive-compulsive disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective. Nat Rev Neurosci. 2014;15(6):410-424. doi:10.1038/nrn3746
3.Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al. Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011. doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
Síntomas y signos del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
Por lo general, el TOC tiene un comienzo gradual, insidioso. Al principio, la mayoría de los niños ocultan sus síntomas y refieren que llevan años luchando contra ellos antes de que se arribe a un diagnóstico definitivo.
Las obsesiones suelen experimentarse como preocupaciones o temores involuntarios a sufrir daño (p. ej. contraer una enfermedad mortal o sufrir lesiones ellos o los demás). Las compulsiones son actos voluntarios deliberados, que en general se llevan a cabo para neutralizar o compensar temores obsesivos; entre ellas, se observan conductas de comprobación; lavado excesivo, contar, organizar y muchas más. Las obsesiones y compulsiones pueden tener cierta conexión lógica (p. ej., lavarse las manos para evitar enfermedades) o pueden ser ilógicas e idiosincrásicas (p. ej., contar hasta 50 una y otra vez para impedir que el abuelo sufra un ataque cardíaco). Si se impide que los niños ejecuten sus compulsiones, pueden presentar ansiedad y preocupación excesivas.
La mayoría de los niños tienen cierta consciencia de que sus obsesiones y compulsiones son anormales. Muchos de los afectados se sienten incómodos y adoptan una actitud reservada. Los síntomas frecuentes incluyen
Tener las manos irritadas, agrietadas (el síntoma de presentación típico en niños que se lavan de manera compulsiva)
Pasar períodos excesivamente prolongados en el cuarto de baño
Realizar las tareas escolares con suma lentitud (debido a la obsesión de cometer errores)
Efectuar muchas correcciones en las tareas escolares
Adoptar conductas repetitivas o extrañas, como comprobar que las puertas están cerradas con llave, masticar los alimentos un determinado número de veces o evitar tocar ciertas cosas
Realizan preguntas frecuentes y tediosas para tranquilizarse, a veces decenas o incluso cientos de veces al día, preguntando, por ejemplo, “¿Crees que tengo fiebre? ¿Podría producirse un tornado? ¿Crees que el automóvil arrancará? ¿Qué sucedería si llegáramos tarde? ¿Qué pasa si la leche está agria? ¿Qué sucedería si entrara un ladrón?"
Diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
Evaluación psiquiátrica
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El diagnóstico del TOC (Trastorno obsesivo compulsivo) se basa en la historia clínica. Una vez que se establece una relación cómoda con un terapeuta que no sea crítico, el niño con TOC suele revelar muchas obsesiones y compulsiones relacionadas. Sin embargo, en general se requieren varias citas para establecer, primero, una relación de confianza. El contexto del desarrollo debe tenerse en cuenta al evaluar a niños pequeños con sospecha de TOC.
Para arribar a un diagnóstico de TOC, las obsesiones y las compulsiones deben causar gran angustia y deben interferir con el funcionamiento académico y/o social (1). La ansiedad familiar asociada también debe investigarse en los padres o cuidadores, y se deben llevar a cabo las interconsultas o las intervenciones apropiadas.
A menudo, los niños con TOC presentan síntomas de trastornos de ansiedad, como crisis de angustia, problemas de separación y fobias específicas. Esta superposición de síntomas confunde el diagnóstico. El diagnóstico diferencial puede ser difícil en los siguientes casos:
Psicosis de inicio temprano: a diferencia de los adultos, los niños no siempre distinguen la naturaleza irreal de los síntomas del TOC.
Trastorno del espectro autista: en el autismo pueden aparecer intereses y compulsiones intensos. A diferencia del TOC, donde estos pueden considerarse intrusivos y problemáticos, los niños con autismo prefieren estas actividades.
TOC de Tourette: el TOC de Tourette es un trastorno neuropsiquiátrico distinto que combina características tanto del síndrome de Tourette como del TOC (2). Aunque los niños con TOC de Tourette pueden exhibir compulsiones, las obsesiones tradicionales son raras en este subtipo. En cambio, una incomodidad física significativa a menudo impulsa las compulsiones en el TOC de Tourette, lo que hace importante reconocer y tratar tanto los síntomas de tics del síndrome de Tourette como los comportamientos compulsivos asociados con el TOC.
Se han desarrollado criterios diagnósticos para PANDAS (1 criterio es la presencia de síntomas de TOC o un trastorno de tics) y PANS (1 criterio es el inicio abrupto y dramático de TOC o la restricción alimentaria grave) (3, 4).
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
2. Katz TC, Bui TH, Worhach J, Bogut G, Tomczak KK. Tourettic OCD: Current understanding and treatment challenges of a unique endophenotype. Front Psychiatry. 2022;13:929526. Published 2022 Jul 27. doi:10.3389/fpsyt.2022.929526
3. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al. Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol. 25(1):3-13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084
4. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics. 2:1-8, 2012. doi: 10.4172/2161-0665.1000113
Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición gradual y prevención de la respuesta
En general, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Algunas veces clomipramina o antipsicóticos
Para la mayoría de los pacientes con TOC, la TCC, los ISRS y la clomipramina son todas opciones de tratamiento eficaces. La exposición y la prevención de la respuesta es la forma conductual más eficaz de TCC en el TOC y debe ser el tratamiento de primera línea (1). La exposición y la prevención de la respuesta se enfocan en exponer al niño a la situación que induce ansiedad y enseñarle a abstenerse de responder con comportamientos compulsivos. Es útil si los niños están motivados y pueden realizar las tareas; también es importante incluir a los cuidadores principales para proporcionar apoyo y capacitación en el manejo de los rituales de su hijo.
La TCC, utilizada sola o con un ISRS, probablemente es más eficaz que los ISRS utilizados solos (2).
Los ISRS (aquellos con y sin aprobación de la FDA) son los medicamentos más eficaces y son generalmente bien tolerados (véase tabla ); todos son igualmente eficaces.
Para el TOC grave, se recomienda una combinación de ISRS y terapia cognitivo-conductual (3).
Para el TOC refractario al tratamiento, se pueden considerar las siguientes estrategias:
Prueba de un ISRS diferente
Refuerzo del ISRS con un antipsicótico atípico (4–6) o con menor frecuencia con litio (7), riluzol (8), N-acetilcisteína (9, 10)
Clomipramina
La clomipramina (11) puede ser más eficaz y tener una mejor tasa de respuesta que los ISRS en niños pero no en adultos (12). La clomipramina puede asociarse con mayor riesgo de efectos adversos, incluidos efectos adversos anticolinérgicos y cardíacos, y convulsiones.
Para el TOC de Tourette, puede ser necesaria una combinación de ISRS para el TOC y agonistas alfa-adrenérgicos o antipsicóticos, además de terapia de reversión de hábitos (TRH) para los tics (13).
La estimulación magnética transcraneal es otro tratamiento efectivo aprobado para mayores de 18 años por la FDA (por las siglas en inglés de Agencia federal para alimentos y medicamentos de Estados Unidos); se están realizando pruebas para su uso en niños.
Si se cumplen los criterios para PANS/PANDAS, los médicos pueden probar antibióticos (como betalactámicos, que reducen la actividad glutamatérgica) incluso si no hay evidencia de infección (14). Sin embargo, si los síntomas persisten, los tratamientos típicos para el TOC son útiles y deben implementarse.
Referencias del tratamiento
1. Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al. Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(1)59:64-77, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2. Steele DW, Kanaan G, Caputo EL, et al. Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Youth: A Meta-Analysis. Pediatrics. Published online December 6, 2024. doi:10.1542/peds.2024-068992
3. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al. Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord. 28(1):31-44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharm. 9(2):115-123, 1999. doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 8(1):61-67, 1998. doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D. Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull. 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al. A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol. 11(3):175-184, 1991.
8. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al. 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology. 39(6):1453-1459, 2013. doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al. N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol. 32(6):797-803, 2012. doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10. Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al. N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs. 29(9):801-809, 2015. doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al. Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 31(1):45-49, 1992. doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12. Mundo E, Maina G, Uslenghi C. Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 15(2):69-76, 2000. doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
13. Katz TC, Bui TH, Worhach J, Bogut G, Tomczak KK. Tourettic OCD: Current understanding and treatment challenges of a unique endophenotype. Front Psychiatry. 2022;13:929526. Published 2022 Jul 27. doi:10.3389/fpsyt.2022.929526
14. Cooperstock MS, Swedo SE, Pasternack MS, Murphy TK. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III-Treatment and Prevention of Infections. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017;27(7):594-606. doi:10.1089/cap.2016.0151
Pronóstico del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
El resultado a largo plazo del TOC pediátrico es generalmente positivo cuando se diagnostica y se trata precozmente. Sin embargo, una minoría significativa (aproximadamente el 40%) de los casos persiste en la edad adulta (1), y el curso clínico suele ser variable con exacerbaciones y remisiones. En un metanálisis, la tasa de remisión del TOC pediátrico fue del 62%, y la menor duración de la enfermedad al inicio es un factor predictivo de mayores tasas de remisión (2). Las condiciones comórbidas como los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de comienzo agudo pueden influir en la gravedad y el curso del trastorno.
Referencias del pronóstico
1. Micali N, Heyman I, Perez M, et al. Long-term outcomes of obsessive-compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. Br J Psychiatry. 2010;197(2):128-134. doi:10.1192/bjp.bp.109.075317
2. Liu J, Cui Y, Yu L, et al. Long-Term Outcome of Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-Analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2021;31(2):95-101. doi:10.1089/cap.2020.0051
Conceptos clave
Los niños con TOC experimentan de forma característica obsesiones como preocupación o miedo al daño (p. ej. contraer una enfermedad mortal, preocupación por el castigo o por represalias, lesionarse a sí mismos).
Las compulsiones (p. ej., lavado excesivo, conteo, arreglo) se hacen deliberadamente, generalmente para neutralizar o contrarrestar los temores obsesivos.
No poder llevar a cabo sus compulsiones determina que los niños presenten ansiedad y preocupación excesivas.
Establecer una relación cómoda con el niño y se mantiene una actitud no prejuiciosa de modo que el niño se sienta capaz de revelar sus obsesiones y compulsiones relacionadas.
Intentar la terapia cognitivo-conductualsi los niños están motivados y pueden llevar a cabo las tareas, pero pueden requerirse fármacos (en general ISRS).
