Muchos de los consumidores de cocaína lo son de forma recreativa y episódica. Sin embargo, cerca del 25% (o más) cumple con los criterios de abuso o dependencia. En los últimos tiempos, disminuyó el consumo entre los adolescentes. La disponibilidad de formas extremadamente activas desde el punto de vista biológico, como la cocaína crack o la pasta base, ha empeorado el problema de la dependencia a la cocaína. La mayor parte de la cocaína en los Estados Unidos tienen un grado de pureza cercano al 45 a 60%; puede contener una amplia variedad de rellenos, adulterantes y contaminantes.
La mayor parte de la cocaína en los Estados Unidos es volatilizada e inhalada, pero puede ser esnifada o inyectada IV. En caso de inhalación, la sal de clorhidrato en polvo se convierte en una forma más volátil, en general por el agregado de NaHCO3, agua y calor. El precipitado resultante (cocaína crack) es volatilizada por calentamiento (no se quema) y se inhala. El comienzo del efecto es rápido y la intensidad del “viaje” es comparable con la de la inyección IV. Se produce tolerancia a la cocaína: la abstinencia por el consumo en grandes dosis se caracteriza por somnolencia, dificultad para concentrarse, aumento del apetito y depresión. La tendencia a seguir tomando la droga es fuerte después de un período de abstinencia.
Fisiopatología
La cocaína, un alcaloide presente en las hojas de la planta de coca, potencia la actividad de la noradrenalina, la serotonina y la dopamina en los sistemas nerviosos central y periférico.
El aumento de la actividad de la dopamina es la causa probable de los efectos pretendidos de la droga y, así, del refuerzo que contribuye al desarrollo de abuso y dependencia.
El aumento de la actividad de noradrenalina explica los efectos simpaticomiméticos: taquicardia, hipertensión, midriasis, diaforesis e hipertermia.
La cocaína también bloquea los canales de sodio, lo que explica su acción como anestésico local. La cocaína provoca vasoconstricción y, por lo tanto, puede afectar a casi cualquier órgano. El infarto de miocardio, la isquemia y la hemorragia cerebrales, la disección aórtica, la isquemia intestinal y renal son posibles secuelas.
El comienzo de los efectos de la cocaína depende del modo de uso:
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Inyección IV y fumar: comienzo inmediato, efecto máximo después de cerca de 3 a 5 min y duración de 15 a 20 min
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Uso intranasal: comienzo en 3 a 5 min, efecto máximo a los 20 a 30 min y duración de 45 a 90 min
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Uso oral: comienzo en cerca de 10 min, efecto máximo a los 60 min y duración aproximada de 90 min
Como la cocaína es una droga de acción corta, los consumidores intensivos pueden inyectarla o fumarla en forma repetida cada 10 a 15 min.
Embarazo
El consumo de cocaína durante el embarazo puede afectar al feto; son mayores las tasas de desprendimiento prematuro de placenta y aborto espontáneo.
Signos y síntomas
Efectos agudos
Los efectos del consumo de cocaína pueden ser diferentes dependiendo del modo de consumo. Cuando se inyecta o se fuma, la cocaína causa hiperestimulación, alerta, euforia, sensación de fuerza y poder. La excitación y el “viaje” son similares a los producidos por la inyección de anfetaminas. Estas sensaciones son menos intensas y perturbadoras en los usuarios que esnifan el polvo de cocaína.
Los consumidores que fuman la droga pueden desarrollar neumotórax o neumomediastino, que causa dolor torácico y disnea. La isquemia miocárdica debida al consumo de cocaína también puede causar dolor torácico ("dolor de pecho de la cocaína"), pero la cocaína también puede causar dolor torácico en ausencia de isquemia miocárdica; el mecanismo no está claro. Pueden producirse arritmias y alteraciones de la conducción. Los efectos cardíacos pueden llevar a la muerte súbita. Los episodios de consumos exagerados (atracones o “binges”), a menudo durante varios días, conducen a un síndrome de agotamiento o "washed out", con cansancio intenso y necesidad de dormir.
Toxicidad o sobredosis
La sobredosis puede causar ansiedad intensa, pánico, agitación, agresión, insomnio, alucinaciones, delirios paranoides, deterioro del juicio, temblores, convulsiones y delirio. La midriasis y la diaforesis son evidentes y aumentan la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Puede producirse la muerte por infarto de miocardio o arritmias.
La sobredosis grave provoca un síndrome de psicosis aguda (p. ej., síntomas similares a los esquizofrénicos), hipertensión, hipertermia, rabdomiólisis, coagulopatía, insuficiencia renal y convulsiones. Los pacientes con toxicidad clínica extrema, sobre una base genética, pueden mostrar disminución (atípica) de la colinesterasa sérica, una enzima necesaria para la depuración de la cocaína.
Los pacientes que inhalan cocaína pueden desarrollar un síndrome pulmonar agudo (pulmón de crack) con fiebre, hemoptisis, e hipoxia, que puede progresar a insuficiencia respiratoria.
El consumo simultáneo de alcohol y cocaína da origen a un producto de condensación, cocaetileno, que tiene propiedades estimulantes y puede contribuir a la toxicidad.
Efectos crónicos
Los efectos tóxicos graves se producen en personas que experimentan un grave consumo compulsivo de cocaína. Pueden desarrollarse fibrosis miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda y miocardiopatía. A veces, la aspiración repetida produce la perforación del tabique nasal debido a la isquemia local. El deterioro cognitivo, que comprende el deterioro de la atención y la memoria verbal, se produce en algunos consumidores intensivos. Aquellos que se inyectan cocaína están sujetos a complicaciones infecciosas típicas.
Abstinencia
Diagnóstico
El diagnóstico de la intoxicación con cocaína suele ser clínico. No se miden las concentraciones de las drogas. El metabolito de la cocaína, benzoilecgonina, es parte de la mayoría de las pruebas de detección sistemática de drogas en orina.
Tratamiento
Toxicidad o sobredosis
El tratamiento de la intoxicación leve por cocaína suele ser innecesario porque la droga tiene una acción extremadamente corta. Las benzodiazepinas constituyen el tratamiento inicial preferido para la mayoría de los efectos tóxicos, como excitación del sistema nervioso central y convulsiones, taquicardia e hipertensión. Puede utilizarse lorazepam, 2 a 3 mg IV cada 5 min ajustado al efecto. A veces se necesitan dosis altas e infusión continua. La infusión de propofol, con ventilación mecánica, puede utilizarse para los casos resistentes.
La hipertensión arterial que no responde a las benzodiazepinas se trata con nitratos IV (p. ej., nitroprusiato) o fentolamina; los beta-bloqueantes no se recomiendan porque permiten el estímulo alfa-adrenérgico continuo.
La hipertermia es potencialmente letal y debe tratarse de manera enérgica con sedación más enfriamiento por evaporación, compresas frías y mantenimiento del flujo de orina y el volumen intravascular con solución fisiológica IV.
Las fenotiazinas reducen el umbral para las convulsiones y sus efectos anticolinérgicos pueden interferir con el enfriamiento; por lo tanto, no son preferidas para la sedación.
En ocasiones, los pacientes con agitación muy intensa deben ser paralizados farmacológicamente y recibir ventilación mecánica para mejorar la acidosis, la rabdomiólisis o la disfunción multisistémica.
El dolor torácico relacionado con la cocaína se evalúa como en cualquier otro paciente con isquemia miocárdica o disección aórtica potencial, con radiografía de tórax, ECG seriado y marcadores cardíacos séricos. Como se comentó, los beta-bloqueantes están contraindicados y las benzodiazepinas representan el fármaco de primera línea. Si se necesita la vasodilatación coronaria después de las benzodiazepinas, puede considerarse el uso de nitratos o fentolamina, 1 a 5 mg IV, administrados lentamente.
Abuso
Lo más probable es que los consumidores de grandes dosis de cocaína y las personas que se inyectan IV o fuman la droga se conviertan en dependientes. Los consumidores de dosis bajas y las personas que toman la droga por vía oral o nasal corren menor riesgo de volverse dependientes. La interrupción del consumo sostenido precisa considerable asistencia, y la depresión que puede resultar necesita estrecha supervisión y tratamiento.
Existen muchas terapias para pacientes ambulatorios, como grupos de apoyo y autoayuda y líneas directas para consumidores de cocaína. La terapia de pacientes hospitalizados se utiliza sobre todo cuando se precisa por la enfermedad física o mental grave concomitante o cuando la terapia ambulatoria resultó infructuosa en repetidas ocasiones.
Para el tratamiento de lactantes nacidos de madres adictas a la cocaína, ver Exposición prenatal a fármacos.
Más información
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Findtreatment.gov: Listing of licensed US providers of treatment for substance use disorders
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
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lorazepam |
ATIVAN |
propofol |
DIPRIVAN |
