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Aneurismas de la aorta torácica

Por

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Última modificación del contenido may 2019
Información: para pacientes
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Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan síntomas, aunque algunos pacientes tienen dolor torácico o de espalda; otros síntomas y signos suelen ser el resultado de complicaciones (p. ej., disección, compresión de las estructuras adyacentes, tromboembolismo, rotura). El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se realiza por angiotomografía o ecocardiografía transesofágica (ETE). El tratamiento es la colocación de una prótesis intravascular o cirugía.

Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) son dilataciones anormales de la aorta por encima del diafragma. Los AAT constituyen una cuarta parte de los aneurismas aórticos. Los varones y las mujeres son afectados por igual.

Las ubicaciones de los AAT incluyen

  • Aorta torácica ascendente (entre la raíz aórtica y la arteria braquiocefálica o innominada): 40%

  • Arco aórtico (incluidas las arterias braquiocefálica, carótida y subclavia): 10%

  • Aorta torácica descendente (distal a la arteria subclavia izquierda): 35%

  • Aneurisma del abdomen superior-toracoabdominal : 15%

Complicaciones

Las complicaciones de los AAT incluyen

  • Compresión o erosión en estructuras adyacentes

  • Fuga o rotura

  • Tromboembolia

Los aneurismas de la aorta ascendente a veces afectan a la raíz aórtica, causando insuficiencia de la válvula aórtica o la oclusión del origen de la arteria coronaria, causando angina, infarto de miocardio, o síncope.

Etiología

La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica se deben a

Los factores de riesgo para los aneurismas de la aorta torácica y las disecciones aórticas incluyen hipertensión, dislipidemia, y tabaquismo de larga data. Los factores de riesgo adicionales para AAT incluyen la presencia de aneurismas en otras partes del cuerpo, infección, aortitis, y edad avanzada (incidencia máxima entre los 65 y los 70 años).

Las enfermedades congénitas del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz) causan necrosis quística de la media, que es un cambio degenerativo responsable de la producción de aneurismas en la aorta torácica que se complican con disección aórtica y ensanchamiento de la porción proximal de la aorta y su válvula (ectasia anuloaórtica), que provoca insuficiencia aórtica. El síndrome de Marfan causa el 50% de los casos de ectasia anuloaórtica, pero la necrosis quística de la media y sus complicaciones también pueden identificarse en personas jóvenes, incluso aunque no tengan una enfermedad congénita del tejido conectivo.

Los aneurismas de la aorta torácica infectados (micóticos) son el resultado de la diseminación hematógena de infecciones sistémicas o localizadas (p. ej., sepsis, neumonía), la diseminación linfática (p. ej., tuberculosis) o la extensión directa (p. ej., en la osteomielitis o la pericarditis). La endocarditis bacteriana y la sífilis terciaria son causas inusuales. Los AAT ocurren en algunos trastornos inflamatorios (p. ej., arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, granulomatosis con poliangeítis).

Un traumatismo torácico no penetrante puede causar un seudoaneurisma (aneurisma falso) debido a la lesión de la pared aórtica que produce una comunicación entre la luz arterial y el tejido conectivo subyacente y una pérdida de sangre fuera de los límites de la aorta; se forma una cavidad llena de sangre fuera de la pared vascular, que sella la pérdida cuando se trombosa).

Signos y síntomas

La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica no producen síntomas hasta que aparecen complicaciones (p. ej., tromboembolia, rotura, insuficiencia aórtica, disección). No obstante, la compresión de las estructuras adyacentes puede provocar dolor dorsal (por la compresión vertebral), tos (por la compresión de la tráquea), sibilancias, disfagia (debido a la compresión esofágica), ronquera (debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o del nervio vago), dolor torácico (por la compresión de la arteria coronaria) y síndrome de la vena cava superior.

La erosión de un aneurisma en los pulmones produce hemoptisis o neumonitis, mientras que la erosión en el esófago (fístula aortoesofágica) causa hematemesis masiva.

La disección se manifiesta con dolor torácico lacerante, que a menudo irradia a la espalda entre las escápulas.

La tromboembolia puede producir un accidente cerebrovascular, dolor abdominal (debido a isquemia mesentérica) o en los miembros.

Rotura del AAT que no es inmediatamente letal y se manifiesta con dolor torácico o de espalda intenso e hipotensión o shock. La exsanguinación debida a la rotura ocurre con mayor frecuencia en el espacio pleural o pericárdico.

Otros signos incluyen síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis) secundario a la compresión de los ganglios simpáticos, una tracción inferior palpable de la tráquea con cada contracción cardíaca (estiramiento traqueal) y desviación de la tráquea. Las pulsaciones visibles o palpables en la pared torácica, en ocasiones más prominentes que el latido de la punta del ventrículo izquierdo, son inusuales pero pueden hallarse.

Los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica producen típicamente insuficiencia aórtica y estenosis inflamatoria del origen de la arteria coronaria, que pueden manifestarse con dolor torácico generado por la isquemia miocárdica. Los aneurismas sifilíticos no presentan disección.

Diagnóstico

  • Radiografías incidentales

  • Angiotomografía (ATC), angiorresonancia (ARM) o ecocardiografía transesofágica (ETE) para confirmar el cuadro

Los aneurismas de la aorta torácica suelen sospecharse en primer lugar cuando se identifica un ensanchamiento del mediastino o un aumento de tamaño del botón aórtico en una radiografía de tórax solicitada por otro cuadro. Sin embargo, la radiografía de tórax tiene poca sensibilidad para el AAT y no es una herramienta de diagnóstico fiable (p. ej., en pacientes con dolor torácico y sospecha de aneurisma aórtico). Las anomalías radiológicas o los signos y los síntomas que sugieren un aneurisma deben controlarse con estudios de diagnóstico por imágenes transversales; la selección entre estas pruebas se basa en la disponibilidad y la experiencia local.

Si se sospecha una rotura, la ETE (para la disección ascendente) o la CTA, según la disponibilidad, se debe indicar de inmediato. La angiotomografía torácica puede definir el tamaño del aneurisma y su extensión proximal o distal, detectar filtraciones e identificar enfermedades concomitantes. La angiorresonancia puede ofrecer detalles similares. La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede definir el tamaño y la extensión y detectar filtraciones de aneurismas en la aorta ascendente pero no en la descendente. La ETE no puede mostrar toda la aorta torácica, pero puede ser extremadamente útil para detectar el punto de entrada en la disección aórtica.

La angiografía con contraste era la prueba de diagnóstico por imágenes de referencia en el pasado. Proporciona la mejor imagen de la luz arterial, pero no información sobre las estructuras extraluminales (es decir, como un diagnóstico alternativo). Además, la angiografía es invasiva y se asocia con un riesgo significativo de provocar una ateroembolia renal y del miembro y nefropatía por contraste.

La dilatación de la raíz aórtica o los aneurismas de la aorta ascendente de causa desconocida justifican la indicación de una prueba serológica para identificar sífilis. Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para detectar bacterias y hongos.

Pronóstico

Los aneurismas torácicos abdominales aumentan de tamaño a una velocidad promedio de 3 a 5 mm/año. Los factores de riesgo para el crecimiento rápido son el mayor tamaño del aneurisma, su localización en la aorta descendente y el hallazgo de trombos murales.

El riesgo de rotura anual es

  • 2% para aneurismas < 5 cm

  • 3% para aneurismas de 5 a 5,9 cm

  • 8 a 10% para aneurismas > 6 cm

El riesgo parece aumentar abruptamente a medida que los AAT alcanzan los 6 cm de diámetro. El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente; los aneurismas más pequeños también pueden romperse, especialmente en pacientes con trastornos del tejido conectivo o con aneurismas saculares.

La tasa de supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica grandes no tratados es del 65% al año y del 20% a los 5 años. La rotura de un AATA tiene una tasa de mortalidad del 97%.

Tratamiento

  • Injerto de prótesis intravascular o reparación quirúrgica abierta

  • Control de la hipertensión arterial y otras comorbilidades

El tratamiento médico con control óptimo de la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes y la enfermedad respiratoria es el abordaje adecuado hasta que se indique la cirugía. El tratamiento consiste en la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos. El control inmediato de la hipertensión arterial es un objetivo fundamental.

Los AAT rotos, si no se tratan, siempre son letales. Requiere intervención inmediata, de la misma manera que los aneurismas con filtración de sangre y los que causan disección aguda o insuficiencia valvular aguda.

La cirugía consiste en esternotomía mediana (para los aneurismas de la aorta ascendente o del arco aórtico) o toracotomía izquierda o exposición toraco-retroperitoneal (para los aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominales) y reemplazo por un injerto sintético. En la cirugía abierta de emergencia, la tasa de mortalidad al mes oscila entre 40 y 50%. Los pacientes que sobreviven tienen una incidencia elevada de complicaciones graves (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, lesión neurológica grave).

Las prótesis intravasculares que se introducen a través de un cáteter (endoinjertos) se usan con frecuencia creciente en los aneurismas de la aorta torácica descendente y los aneurismas de la aorta torácica y abdominal como alternativa menos invasiva a la cirugía abierta.

La cirugía electiva está indicada para aneurismas que son

  • Grandes*

  • Rápidamente creciente (> 0,5 cm/año)

  • Causa de compresión bronquial

  • Causafístulas aortobronquiales o aortoesofágicas

  • Sintomático

  • Traumáticas

  • Micótico

*Los aneurismas de la la aorta ascendente suelen considerarse grandes si el diámetro es > 5,5 cm o el doble del tamaño nativo de la aorta ascendente o si el índice de tamaño aórtico (tamaño de la aorta en relación con la superficie corporal) es ≥ 2,75 cm/m2. En la aorta descendente, los aneurismas generalmente se consideran grandes si son > 6 cm. En pacientes con síndrome de Marfan, los aneurismas grandes son aquellos que tienen ≥ 4.5 a 5 cm en cualquier ubicación.

El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en antibioticoterapia agresiva destinada al microorganismo patógeno específico. En general, estos aneurismas también deben repararse quirúrgicamente.

Si bien la reparación quirúrgica abierta de un aneurisma de la aorta torácica indemne mejora la evolución, la tasa de mortalidad aún es superior al 5 o 10% a los 30 días y oscila entre 40 y 50% a los 10 años. La tasa de mortalidad es menor con las endoprótesis vasculares. El riesgo de muerte aumenta en forma significativa cuando los aneurismas se complican (p. ej., localizado en el arco aórtico o la aorta toracoabdominal) o en pacientes mayores o con enfermedad coronaria, con síntomas o insuficiencia renal preexistente. En el 10 al 20% de los pacientes se identifican complicaciones perioperatorias (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión medular, insuficiencia renal).

Los aneurismas asintomáticos que no cumplen con los criterios para la reparación quirúrgica o intravascular electiva se tratan con un control de la presión arterial de forma agresiva, como betabloqueantes y otros antihipertensivos si se consideran necesarios. Dejar de fumar resulta crucial. La dislipidemia, la diabetes y las enfermedades respiratorias deben ser tratadas. Los pacientes requieren seguimiento frecuente para identificar síntomas y deben obtenerse TC o ecografías seriadas cada 6 a 12 meses. La frecuencia de la obtención de estudios de diagnóstico por imágenes depende del tamaño del aneurisma.

Conceptos clave

  • Un aneurisma aórtico torácico (AAT) es un aumento ≥ 50% en el diámetro de la aorta torácica.

  • Los aneurismas de la aorta torácica pueden disecar, comprimir o erosionar estructuras adyacentes, causando tromboembolias, filtración de sangre o rotura.

  • El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente.

  • El diagnóstico se sospecha en primera instancia sobre la base de un hallazgo incidental en una radiografía o tomografía computarizada, y se confirma por medio de angiotomografía, angiorresonancia o ecocardiografía transtorácica.

  • Los aneurismas de aorta torácica pequeños, asintomáticos, se tratan con un manejo agresivo de la presión arterial y la dislipidemia y con cesación tabáquica.

  • Tratar los aneurismas de la aorta torácica más grandes o sintomáticos mediante la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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