La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación, cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma especial de marcapasos, terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía o una combinación de estos procedimientos.
Los marcapasos registran eventos eléctricos y responden cuando lo consideran necesario a través del envío de estímulos eléctricos al corazón. Los electrodos de los marcapasos permanentes se colocan a través de una toracotomía o por vía transvenosa, pero algunos marcapasos provisorios que se implantan en una situación de emergencia pueden colocarse sobre la pared torácica. Los cardiodesfibriladores implantables (CDI) también incluyen la función de marcapasos.
Filmado en el lugar y con la asistencia del Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Filmado en el lugar y con la asistencia del Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Indicaciones para la colocación de marcapasos
Las indicaciones son numerosas (véase tabla), pero las principales son la bradicardia sintomática o el bloqueo auriculoventricular de alto grado (bloqueo AV). Algunas taquicardias podrían eliminarse con marcapasos de sobreestimulación con un período breve de acción del marcapasos a una frecuencia cardíaca más rápida, que luego se disminuye hasta alcanzar la frecuencia deseada. No obstante, las taquicardias ventriculares se tratan en forma óptima con dispositivos capaces de cardiovertir y desfibrilar, además de modificar, la frecuencia cardíaca (cardiodesfibriladores implantables).
Tipos de marcapasos cardíaco
Los tipos de marcapasos se designan con 3 a 5 letras (véase tabla Códigos de marcapasos), que representan las cámaras cardíacas sobre las que actúan, las cámaras que registran, la forma en que responden al evento registrado (inhibición o estimulación del marcapasos), si pueden aumentar la frecuencia cardíaca durante el ejercicio (moduladores de la frecuencia) y si pueden localizarse en varios sitios (ambas aurículas, ambos ventrículos o más de un cable de marcapasos en una misma cámara cardíaca). Por ejemplo, un marcapasos VVIR actúa sobre (V) y registra (V) eventos en los ventrículos, inhibe los latidos en respuesta al evento registrado (I) y puede aumentar su frecuencia durante el ejercicio (R).
Los marcapasos VVI y DDD son los dispositivos empleados con mayor frecuencia y ofrecen los mismos beneficios. Ofrecen beneficios de supervivencia equivalentes. En comparación con los marcapasos VVI, los marcapasos fisiológicos (AAI, DDD, VDD) parecen reducir el riesgo de fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardíaca y mejorar ligeramente la calidad de vida.
Entre los avances en el diseño de los marcapasos, pueden mencionarse el uso de circuitos con menor energía, el diseño de nuevas baterías y cables que liberan corticosteroides (que disminuyen el umbral del marcapasos), todas mejoras asociadas con prolongación de la longevidad del dispositivo. El cambio de modo indica una conversión automática en el modo del marcapasos en respuesta a los eventos registrados (p. ej., de DDDR a VVIR durante un episodio de fibrilación auricular). Recientemente se han introducido marcapasos ventriculares sin cables que consisten en un generador de impulsos combinados y electrodos dentro del ventrículo derecho. Se colocan por vía transvenosa utilizando sistemas de administración especialmente diseñados y se retienen en el ventrículo derecho mediante tornillos o púas. Los marcapasos sin cable actualmente en uso miden aproximadamente 1 mL de tamaño, pesan 2 gramos y tienen una configuración VVI o VVIR.
Complicaciones de la utilización de marcapasos
Los marcapasos pueden funcionar mal por
Eventos por sobresensado
Eventos por subsensado
Falla en el marcapasos para generar el estímulo
Falla en la captura
Frecuencia a una velocidad anormal
Las taquicardias son una complicación muy frecuente. Los marcapasos moduladores de la frecuencia podrían aumentar sus estímulos en respuesta a la vibración, la actividad muscular o el voltaje inducido por los campos magnéticos durante una resonancia magnética. En la taquicardia mediada por marcapasos, un marcapasos de doble cámara que funciona en forma normal registra una extrasístole ventricular o un latido del marcapasos transmitido a las aurículas (es decir, a través del nodo AV o de una vía accesoria que conduce en dirección retrógrada), lo que promueve la estimulación ventricular en un ciclo rápido y repetitivo.
Otras complicaciones producidas por dispositivos que funcionan en forma normal son la inhibición cruzada (cuando un impulso del marcapasos auricular registrado por el canal ventricular de un marcapasos con doble cámara inhibe el marcapasos ventricular) y el síndrome del marcapasos, que se debe a la asincronía inducida por el marcapasos ventricular responsable del desarrollo de síntomas fluctuantes e indefinidos a nivel cerebral (p. ej., mareos), cervical (pulsaciones cervicales) o respiratorios (disnea). El tratamiento del síndrome del marcapasos requiere el restablecimiento de la sincronía AV con un marcapasos auricular (AAI), uno ventricular que registre las aurículas y conste de un solo cable (VDD) o un marcapasos de doble cámara (DDD), aunque el último es el que se emplea con mayor frecuencia.
La interferencia ambiental procede de fuentes electromagnéticas como el electrocauterio quirúrgico y la resonancia magnética (RM), aunque esta última podría ser segura cuando el generador y los cables del marcapasos no quedan dentro del campo magnético. Los teléfonos celulares y los dispositivos de seguridad electrónicos son una fuente potencial de interferencia, por lo cual los teléfonos no deben colocarse cerca del dispositivo, aunque no generan problemas si se emplean en forma normal para hablar. El pasaje a través de detectores de metales no afecta el funcionamiento del marcapasos mientras el paciente no se demore.
