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Emergencias hipertensivas

Por

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Última modificación del contenido oct 2019
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Una emergencia hipertensiva es un episodio de hipertensión arterial grave con signos de lesión de órganos blanco (sobre todo el encéfalo, el aparato cardiovascular y los riñones). El diagnóstico se basa en la medición de la tensión arterial y en los resultados del ECG, el análisis de orina y la medición del nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia. El tratamiento consiste en la reducción inmediata de la tensión arterial con fármacos por vía intravenosa (p. ej., clevidipina, fenoldopam, nitroglicerina, nitroprusiato, nicardipina, labetalol, esmolol, hidralazina).

Las lesiones de los órganos blanco observadas son encefalopatías, preeclampsia y eclampsia Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia... obtenga más información , insuficiencia ventricular izquierda Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar, isquemia miocárdica Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información Generalidades sobre la enfermedad coronaria , disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica aguda e insuficiencia renal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica . El daño avanza rápidamente y a veces es mortal.

La encefalopatía hipertensiva puede deberse a una falla en la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo. En condiciones normales, a medida que la presión arterial se eleva, los vasos cerebrales se contraen para mantener una perfusión cerebral constante. Por encima de una tensión arterial media (TAM) de alrededor de 160 mmHg (menor en personas normotensas cuya tensión arterial se eleva súbitamente), los vasos cerebrales empiezan a dilatarse en lugar de a contraerse. Como consecuencia, la tensión arterial muy elevada se transmite directamente al lecho capilar, lo que promueve la salida de líquido transudado y exudado desde el plasma hacia el encéfalo y provoca edema cerebral y hasta edema de papila.

Urgencias hipertensivas

La presión arterial muy elevada (p. ej., tensión diastólica > 120 a 130 mmHg) sin una lesión en un órgano blanco (excepto tal vez retinopatía grado 1 a 3 Retinopatía hipertensiva La retinopatía hipertensiva es el daño de los vasos retinianos causado por hipertensión. Habitualmente los signos se desarrollan cuando la enfermedad está avanzada. La oftalmoscopia muestra... obtenga más información Retinopatía hipertensiva ), puede considerarse una urgencia hipertensiva. La tensión arterial en valores muy altos suele preocupar a los médicos; sin embargo, las complicaciones agudasson poco probables, de manera que no se considera necesaria la reducción inmediata de la tensión arterial. Los pacientes deben comenzar una terapia combinada de 2 fármacos por vía oral Fármacos La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Fármacos y deben controlarse estrictamente (con evaluación de la eficacia del tratamiento) en forma ambulatoria. La presión arterial muy alta sin daño de órganos ocurre comúnmente en pacientes muy ansiosos o en aquellos que han tenido una muy mala calidad de sueño durante un período de semanas.

Signos y síntomas

La presión arterial aumenta, a menudo en forma significativa (tensión diastólica > 120 mmHg). Los síntomas del sistema nervioso central consisten en trastornos neurológicos que cambian con rapidez (p. ej., confusión, ceguera cortical transitoria, hemiparesia, defectos hemisensoriales, convulsiones). Los síntomas cardiovasculares incluyen dolor torácico y disnea. El compromiso renal puede ser asintomático, si bien la uremia significativa secundaria a insuficiencia renal avanzada puede causar letargo o náuseas.

El examen físico se centra en los órganos blanco y debe incluir exámenes neurológicos, fondo de ojo y evaluación cardiovascular. Las deficiencias cerebrales globales (p. ej., confusión, obnubilación, coma), con deficiencias localizadas o sin ellas, sugieren una encefalopatía, mientras que el estado mental normal con deficiencias localizadas sugiere un accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares . En los pacientes con encefalopatía hipertensiva suele verse una retinopatía grave (esclerosis, exudados algodonosos, estrechamiento arteriolar, hemorragia, edema de papila) y en muchas otras clases de emergencias hipertensivas puede detectarse algún grado de retinopatía. La distensión de la vena yugular, los estertores pulmonares basilares y un tercer ruido cardíaco sugieren edema de pulmón Edema pulmonar El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información Edema pulmonar . La asimetría de los pulsos de los dos brazos indica una probable disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica .

Diagnóstico

  • Tensión arterial muy elevada

  • Identificar el compromiso de los órganos blanco: ECG, análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre, creatininemia; con signos neurológicos, TC del cerebro

La evaluación típica requiere ECG, análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia.

Los pacientes con signos neurológicos requieren TC del cerebro para diagnosticar hemorragia intracraneal, edema o infarto cerebral.

En los individuos con dolor torácico o disnea, debe solicitarse una radiografía de tórax.

Las alteraciones del ECG que sugieren una lesión de los órganos blanco incluyen signos de hipertrofia ventricular izquierda o de isquemia aguda.

En el análisis de orina característico del compromiso renal, se identifican eritrocitos, cilindros eritrocitarios y proteinuria.

El diagnóstico se basa en el hallazgo de hipertensión arterial grave con compromiso de órganos blanco.

Tratamiento

  • IInternar en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

  • Fármacos de acción breve por vía intravenosa: nitratos, fenoldopam, nicardipina o labetalol

  • Objetivo: reducción de entre 20 y 25% de la TAM en 1 a 2 h

Las emergencias hipertensivas se tratan en la unidad de cuidados intensivos; la presión arterial se reduce de manera progresiva (no abrupta) con un fármaco de acción breve por vía intravenosa, cuya dosis se modifica en función de la respuesta. La selección del fármaco y la velocidad y el grado de disminución varían un poco de acuerdo con el órgano blanco comprometido, pero en general, una reducción de entre 20 y 25% en la TAM en una hora se considera apropiada, con titulación de la dosis de acuerdo con los síntomas. No se considera necesaria la “normalización” urgente de la tensión arterial. Los fármacos de primera elección indicados en general son nitroprusiato, fenoldopam, nicardipina y labetalol (véase tabla Fármacos por vía parenteral para las emergencias hipertensivas Fármacos por vía parenteral para las emergencias hipertensivas Una emergencia hipertensiva es un episodio de hipertensión arterial grave con signos de lesión de órganos blanco (sobre todo el encéfalo, el aparato cardiovascular y los riñones). El diagnóstico... obtenga más información ). El tratamiento sólo con nitroglicerina resulta menos potente.

Tabla
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No deben indicarse fármacos por vía oral porque empiezan a actuar en un período variable y sus dosis son difíciles de titular. Si bien el nifedipina de acción breve por vía oral disminuye rápidamente la tensión arterial, puede tener complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares agudas (a menudo mortales), por lo que no se recomienda.

La clevidipina es un bloqueante de los canales de calcio de tercera generación, de acción ultra corta (de 1 a 2 minutos), que reduce la resistencia periférica sin afectar el tono vascular venoso ni las presiones de llenado cardíaco. La clevidipina se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre y, por lo tanto, su metabolismo no se ve afectado por la función renal o hepática. Ha sido demostrado ser eficaz y seguro en el control de la hipertensión y las emergencias hipertensivas perioperatorias, y se ha asociado con mortalidad más baja que el nitroprusiato.

La dosis inicial de clevedipina es de 1 a 2 mg/h, duplicando la dosis cada 90 s hasta aproximarse a la presión objetivo, en la cual el tiempo entre las dosis se incrementa en un tiempo menor que el doble cada 5 a 10 min. La clevidipina puede así ser preferible al nitroprusiato para la mayoría de las emergencias hipertensivas, aunque debe utilizarse con precaución en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICrFE) La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICrFE) , ya que puede tener efectos inotrópicos negativos. Si la clevidipina no está disponible, entonces fenoldopam, nitroglicerina, o nicardipina son alternativas razonables.

El nitroprusiato es un dilatador venoso y arterial que reduce la precarga y la poscarga, por lo que se considera más útil para los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca . También se indica para la encefalopatía hipertensiva y, junto con los beta-bloqueantes, para la disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica . La dosis inicial oscila entre 0,25 y 1,0 mcg/kg/min, que se incrementa 0,5 mcg/kg hasta un máximo de 8 a 10 mcg/kg/min; la dosis máxima debe administrarse durante 10 min para reducir al mínimo el riesgo de toxicidad por cianuro. Este fármaco se degrada con rapidez en cianuro y óxido nítrico (la molécula activa). El cianuro se detoxifica en tiocianato. No obstante, la administración de > 2 mcg/kg/minuto puede promover la acumulación de cianuro, lo que ocasiona efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y el corazón, como agitación, convulsiones, inestabilidad cardíaca y acidosis metabólica con brecha aniónica.

La administración prolongada de nitroprusiato (> 1 semana o, en pacientes con insuficiencia renal, durante 3 a 6 días) conduce a la acumulación de tiocianato, con generación de letargo, temblores, dolor abdominal y vómitos. Otros efectos adversos identificados son la erección transitoria de los folículos pilosos (cutis anserina) cuando el descenso de la tensión arterial es demasiado rápido. Las concentraciones de tiocianato deben monitorizarse después de tres días consecutivos de tratamiento y es preciso suspender el fármaco si la concentración sérica de tiocianato es > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dado que el nitroprusiato se degrada en presencia de luz ultravioleta, tanto la bolsa como la tubuladura para la infusión intravenosa deben envolverse con una cubierta opaca. Teniendo en cuenta datos que muestran mayor mortalidad con nitroprusiato comparado con clevidipina, nitroglicerina y nicardipina, el nitroprusiato probablemente no se debe utilizar cuando hay otras alternativas disponibles.

El fenoldopam es un agonista periférico del receptor de dopamina-1 que causa vasodilatación renal y sistémica y natriuresis. Su comienzo de acción es rápido y su vida media es corta, lo que lo convierte en una alternativa eficaz al nitroprusiato, con el beneficio adicional de no cruzar la barrera hematoencefálica. La dosificación inicial es de 0,1 mcg/kg/min en infusión intravenosa, que se titula con incrementos de 0,1 mcg/kg cada 15 min hasta un máximo de 1,6 mcg/kg/min.

La nitroglicerina es un vasodilatador que afecta más a las venas que a las arteriolas. Puede emplearse para el tratamiento de la hipertensión arterial durante y después de una cirugía de revascularización miocárdica Cirugía de revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting) Radiografía de tórax frontal y lateral de un paciente después de una cirugía de derivación de la arteria coronaria que muestra suturas esternales (flecha negra) y clips quirúrgicos (flecha roja)... obtenga más información Cirugía de revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting) , un infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información Infarto agudo de miocardio , un episodio de angina de pecho inestable Angina inestable La angina inestable es el resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria sin infarto de miocardio. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella, náuseas y sudoración... obtenga más información o de edema agudo de pulmón Edema pulmonar El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información Edema pulmonar . La nitroglicerina por vía intravenosa se prefiere al nitroprusiato en los pacientes con enfermedad coronaria significativa dado que la nitroglicerina aumenta el flujo coronario, mientras que el nitroprusiato tiende a reducir el flujo coronario hacia las áreas isquémicas, lo que puede ser sdeberse a un fenómeno de “secuestro”. La dosis inicial oscila entre 10 y 20 mcg/min, con ascenso de 10 mcg/min cada 5 min hasta lograr el efecto antihipertensivo máximo.

Con el fin de controlar la tensión arterial a largo plazo, debe indicarse nitroglicerina junto con otros fármacos. El efecto adverso más frecuente de este tratamiento es la cefalea (en alrededor del 2% de los pacientes); otros consisten en taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, agitación, fasciculaciones y palpitaciones.

La nicardipina, un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina con menor efecto inotrópico negativo que la nifedipina, actúa en forma primaria como vasodilatador. Se emplea con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión posoperatoria y durante el embarazo. Debe administrarse una dosis de 5 mg/h por vía intravenosa, que se incrementa cada 15 min hasta un máximo de 15 mg/h. Este fármaco puede causar sofocos, cefaleas y taquicardia y puede reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes con insuficiencia renal.

El labetalol es un beta-bloqueante que produce ciertos efectos bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, con consiguiente vasodilatación sin la taquicardia refleja típica asociada. Puede administrarse en infusión continua o en bolos frecuentes, pero no se ha demostrado que la administración en bolo cause hipotensión arterial significativa. El labetalol se administra durante el embarazo para las enfermedades intracraneales que requieren el control de la tensión arterial y después del infarto de miocardio. Deben infundirse entre 0,5 y 2 mg/min, con ascenso de la dosis hasta un máximo de 4 a 5 mg/min. Los bolos se inician con 20 mg por vía intravenosa, seguidos por la administración de 40 mg cada 10 min, luego 80 mg (hasta 3 dosis) hasta un máximo de 300 mg. Los efectos adversos observados son mínimos, pero debido a su actividad beta-bloqueante, el labetalol no debe indicarse para tratar emergencias hipertensivas en pacientes con asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información . Es posible indicar dosis bajas en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda si se administra nitroglicerina en forma simultánea.

Conceptos clave

  • Una emergencia hipertensiva es la hipertensión que causa daño de órgano blanco; requiere tratamiento intravenoso y hospitalización.

  • Las lesiones de los órganos blanco observadas son encefalopatías, preeclampsia y eclampsia, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, isquemia miocárdica, disección aórtica aguda e insuficiencia renal.

  • Hacer ECG, análisis de orina, medidas de nitrógeno ureico y creatinina séricos y TC craneal para los pacientes con síntomas o signos neurológicos.

  • Reducir la tensión arterial media en un 20 a 25% durante la primera hora utilizando un fármaco intravenoso de acción corta, en dosis ajustables, como clevidipina, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipina o labetalol.

  • No es necesario alcanzar urgentemente una presión "normal" (especialmente cierto en el accidente cerebrovascular agudo).

Fármacos mencionados en este artículo

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CORLOPAM
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Información: para pacientes
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