Fármacos para la hipertensión arterial

Los modificadores adrenérgicos abarcan los agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales, los bloqueantes alfa-1 adrenérgicos postsinápticos y los bloqueantes adrenérgicos no selectivos de acción periférica (véase tabla Modificadores del tono adrenérgico para la hipertensión arterial Modificadores del tono adrenérgico para la hipertensión arterial ).

Los agonistas alfa-2 adrenérgicos (p. ej., metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) estimulan a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el tronco del encéfalo y reducen la actividad del sistema nervioso simpático, lo que a su vez desciende la tensión arterial. Dado que actúan a nivel central, tienen más probabilidades de ocasionar somnolencia, letargo y depresión que otros antihipertensivos y ya no se emplean ampliamente. La clonidina puede aplicarse por vía transdémica 1 vez a la semana en forma de parche, lo que implica que puede ser útil en pacientes que no cumplen el tratamiento (p. ej., con demencia).

Los bloqueantes alfa-1-adrenérgicos postsinápticos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina) no se indican en la actualidad para el tratamiento primario de la hipertensión arterial debido al hallazgo de evidencia que sugiere que no disminuye la tasa de mortalidad. Asimismo, el doxazosina aislado o con antihipertensivos diferentes de los diuréticos aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, pueden ser utilizados en los pacientes que tienen hipertrofia prostática y necesitan un cuarto antihipertensor o en personas con tono simpático elevado (es decir, con alta frecuencia cardíaca y picos de presión arterial) que ya reciben la dosis máxima de un fármaco beta-bloqueante.

Los inhibidores de la ECA (véase tabla Inhibidores orales de la ECA y bloqueantes del receptor de angiotensina II para la hipertensión Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina II por vía oral para la hipertensión arterial ) reducen la presión arterial al interferir sobre la conversión de la angiotensina I en angiotensina II e inhibir la degradación de la bradicinina, lo que a su vez disminuye la resistencia vascular periférica sin causar taquicardia refleja. Estos fármacos reducen la tensión arterial en muchos pacientes hipertensos independientemente de la actividad plasmática de la renina. Dado que estos fármacos protegen el riñón, se consideran la terapia de elección en pacientes con diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información . No se recomiendan para el tratamiento inicial en acientes con ascendencia africana, en los que parecen aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular cuando se utilizan para el tratamiento inicial.

El efecto adverso más frecuente de estos fármacos es la tos seca, aunque el angioedema Angioedema El angioedema es un edema de la dermis profunda y de los tejidos subcutáneos. Por lo general, es una reacción aguda mediada por mastocitos, pero a veces es crónica y se debe a la exposición... obtenga más información puede ser más grave y, si afecta la bucofaringe, puede ser mortal. El angioedema es más común entre los pacientes con ascendencia africana y en los que fuman.

Los inhibidores de la ECA pueden aumentar la potasemia y la creatininemia, en particular en pacientes con nefropatía crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información y en los que toman diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Los inhibidores de la ECA son los antihipertensivos con menor probabilidad de causar disfunción eréctil Disfunción eréctil La disfunción eréctil es la incapacidad para lograr o mantener una erección satisfactoria para una relación sexual. La mayoría de los casos se relacionan con trastornos vasculares, neurológicos... obtenga más información . Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo.

En pacientes con un trastorno renal, se controlan las concentraciones séricas de creatinina y potasio al menos cada 3 meses. Los pacientes con nefropatía estadio 3 (tasa de filtración glomerular [TFG] estimada < 60 mL/minuto y > 30 mL/minuto) que reciben inhibidores de la ECA suelen poder tolerar un incremento de hasta 30 a 35% en la creatininemia por encima de las concentraciones basales. Los inhibidores de la ECA pueden causar lesión renal aguda en pacientes con hipovolemia, insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información grave, estenosis bilateral grave de las arterias renales o estenosis grave de la arteria renal Estenosis y oclusión de la arteria renal La estenosis de la arteria renal es la disminución del flujo sanguíneo a través de una o ambas arterias renales principales o sus ramas. La oclusión de la arteria renal es el bloqueo completo... obtenga más información que irriga un riñón solitario.

Los diuréticos tiazídicos aumentan la actividad antihipertensiva de los inhibidores de la ECA en forma más pronunciada que otras clases de antihipertensivos. La espironolactona y la eplerenona también parecen incrementar el efecto de los inhibidores de la ECA.

Los bloqueantes del receptor de angiotensina II (véase tabla Inhibidores orales de la ECA y bloqueantes del receptor de angiotensina II para la hipertensión Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina II por vía oral para la hipertensión arterial ) ocupan e inhiben los receptores de angiotensina II y, de esta manera, interfieren sobre el sistema renina-angiotensina Sistema renina-angiotensina-aldosterona La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información . Los bloqueantes del receptor de angiotensina II y los inhibidores de la ECA presentan eficacias antihipertensivas similares. Los bloqueantes del receptor de angiotensina II pueden ofrecer otros beneficios a través del bloqueo de la ECA tisular. Las dos clases producen los mismos efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o con nefropatía asociada con diabetes tipo 1 Nefropatía diabética En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información . Un bloqueante del receptor de angiotensina II no debe utilizarse junto con un inhibidor de la ECA, pero cuando se asocia con un beta-bloqueante puede reducir la tasa de hospitalización de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los bloqueantes del receptor de angiotensina II pueden indicarse sin inconvenientes en personas < 60 años con creatininemia inicial ≤ 3 mg/dL (≤ 265 micromol/L).

La incidencia de eventos adversos es baja; puede ocurrir angioedema Angioedema El angioedema es un edema de la dermis profunda y de los tejidos subcutáneos. Por lo general, es una reacción aguda mediada por mastocitos, pero a veces es crónica y se debe a la exposición... obtenga más información , pero con mucha menor frecuencia que con los inhibidores de la ECA. Las precauciones para el uso de los bloqueantes del receptor de angiotensina II en pacientes con hipertensión renovascular Hipertensión renovascular La hipertensión renovascular es la elevación de la presión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas... obtenga más información , hipovolemia e insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información grave son las mismas que para los inhibidores de la ECA (véase tabla Inhibidores orales de la ECA y bloqueantes del receptor de angiotensina II para la hipertensión Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina II por vía oral para la hipertensión arterial ). Los bloqueantes del receptor de angiotensina II están contraindicados durante el embarazo.

Los beta-bloqueantes ya no se consideran agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, pueden ser útiles en pacientes hipertensos que tienen otros trastornos que pueden beneficiarse con un beta-bloqueante, como angina Angina de pecho La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información , antecedentes de infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información , o insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información , aunque el atenolol puede empeorar el pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información (CAD). El concepto de que estos fármacos pueden producir problemas en los ancianos ha sido refutado.

Los beta-bloqueantes (véase tabla Beta-bloqueantes por vía oral para la hipertensión arterial Beta-bloqueantes por vía oral para la hipertensión arterial ) reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, lo que a su vez desciende la presión arterial. Todos los beta-bloqueantes tienen una eficacia antihipertensora similar. En los pacientes con diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , enfermedad arterial periférica Enfermedad arterial periférica La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar... obtenga más información crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información , puede preferirse un beta-bloqueante cardioselectivo (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), aunque la cardioselectividad es sólo relativa y disminuye a medida que se incrementa la dosis. Los beta-bloqueantes cardioselectivos también están contraindicados en los pacientes con asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información o enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociado con un componente broncoespástico prominente.

Los beta-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., acebutolol, pindolol) no afectan en forma adversa la lipidemia y tienen menos probabilidades de causar bradicardia grave.

Los beta-bloqueantes se asocian con numerosos efectos adversos en el sistema nervioso central (trastornos del sueño, fatiga, letargo) y exacerban la depresión. El nadolol afecta menos el sistema nervioso central y puede preferirse cuando es necesario evitar estos efectos. Los beta-bloqueantes están contraindicados en los pacientes con bloqueo auriculoventricular Bloqueo auriculoventricular El bloqueo auriculoventricular (AV) es una interrupción parcial o completa de la transmisión de los impulsos procedentes de las aurículas a los ventrículos. La causa más frecuente es la fibrosis... obtenga más información de segundo o tercer grado, asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información o disfunción del nodo sinusal Disfunción del nodo sinusal La disfunción del nodo sinusal abarca varios trastornos que generan frecuencias auriculares inapropiadas desde el punto de vista fisiológico. Sus síntomas podrían ser mínimos o consistir en... obtenga más información .

Las dihidropiridinas (véase tabla Bloqueantes de los canales de calcio por vía oral para la hipertensión arterial Bloqueantes de los canales de calcio por vía oral para la hipertensión arterial ) son vasodilatadores periféricos potentes que reducen la presión arterial a través de la disminución de la resistencia vascular periférica total (RVPT); a veces, producen taquicardia refleja.

Las no dihidropiridinas verapamilo y el diltiazem, que no son dihidropiridinas, reducen la frecuencia cardíaca, la conducción auriculoventricular y la contractilidad miocárdica. Estos fármacos no deben prescribirse a pacientes con bloqueo auriculoventricular Bloqueo auriculoventricular El bloqueo auriculoventricular (AV) es una interrupción parcial o completa de la transmisión de los impulsos procedentes de las aurículas a los ventrículos. La causa más frecuente es la fibrosis... obtenga más información de segundo o tercer grado o con insuficiencia cardíaca izquierda.

La nifedipina, el verapamilo o el diltiazem de duración prolongada se emplean para el tratamiento de la hipertensión arterial, pero la nifedipina y el diltiazem de duración breve se asocian con una tasa más alta de infarto de miocardio y no se recomiendan.

Los bloqueantes de los canales de calcio se prefieren a los beta-bloqueantes en los pacientes con angina de pecho Angina de pecho La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información y enfermedad broncoespástica, espasmos coronarios o síndrome de Raynaud Síndrome de Raynaud El síndrome de Raynaud es un vasoespasmo de partes de la mano en respuesta al frío o a la tensión emocional, que produce molestias y cambios de color reversibles (palidez, cianosis, eritema... obtenga más información .

Aliskiren, un inhibidor directo de la renina, se utiliza para el tratamiento de la hipertensión. La dosis se encuentra entre 150 y 300 mg por vía oral 1 vez al día, con una dosis inicial de 150 mg.

Al igual que con los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, el aliskiren provoca elevación de las concentraciones séricas de potasio y creatinina. El aliskiren no debe combinarse con los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en pacientes con diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información o enfermedad renal (TFG estimada < 60 mL/min).

Los vasodilatadores directos, como el minoxidilo y la hidralazina (véase tabla Vasodilatadores directos para la hipertensión arterial Vasodilatadores directos para la hipertensión arterial ), actúan directamente sobre los vasos sanguíneos en forma independiente del sistema nervioso autónomo. El minoxidilo es más potente que la hidralazina pero posee más efectos adversos, como retención de agua y sodio e hipertricosis, poco tolerados por las mujeres. El minoxidilo debe reservarse para la hipertensión grave refractaria.

La hidralazina se administra durante el embarazo (p. ej., para la preeclampsia Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia... obtenga más información ) y como antihipertensivo auxiliar. El tratamiento prolongado con dosis elevadas (> 300 mg/día) de hidralazina se asoció con el desarrollo de un síndrome lúpico farmacológico, que se resuelve tras la suspensión del fármaco.

Las principales clases de diuréticos utilizados para la hipertensión (véase tabla Diuréticos por vía oral para la hipertensión Diuréticos por vía oral para la hipertensión ) son

Los diuréticos reducen en forma moderada el volumen plasmático y la resistencia vascular, lo que puede suceder a través de desplazamientos del sodio del compartimento intracelular al extracelular.

Los diuréticos de asa sólo se emplean para tratar la hipertensión arterial en pacientes que perdieron > 50% de la función renal y se administran al menos 2 veces al día (excepto la torsemida, que se puede administrar 1 vez al día).

Aunque los diuréticos ahorradores de potasio no causan hipopotasemia Hipopotasemia La hipopotasemia es la concentración sérica de potasio < 3,5 mEq/L ( (Véase también Generalidades sobre los trastornos de la concentración de potasio). La hipopotasemia puede ser secundaria... obtenga más información , hiperuricemia ni hiperglucemia, no son tan eficaces como las tiazidas para controlar la hipertensión arterial y, por ende, no se indican como terapia inicial. Los diuréticos ahorradores de potasio o los suplementos de potasio no se consideran necesarios cuando se emplea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina II, porque estos últimos fármacos aumentan la potasemia.

Los diuréticos tipo tiazida se utilizan con mayor frecuencia. Fármacos de esta clase usados con frecuencia con beneficios comprobados en la reducción de la mortalidad incluyen clortalidona e indapamida. Aunque antes se creía que los diuréticos tiazídicos eran ineficaces en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4, la clortalidona ha demostrado ser eficaz para normslizar la tensión arterial en pacientes con tasas de filtración glomerular < 30 mL/minuto (1 Referencia de diuréticos Varias clases de fármacos son eficaces para el manejo inicial y posterior de la hipertensión: Modificadores del tono adrenérgico Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Bloqueantes... obtenga más información ). Además de otros efectos antihipertensores, causan vasodilatación leve, siempre y cuando el volumen intravascular sea normal. Todas las tiazidas son igualmente eficaces en dosis equivalentes; sin embargo, los diuréticos tiazídicos tienen vidas medias más prolongadas y son relativamente más eficaces en dosis similares. Las tiazidas pueden aumentar un poco la colesterolemia (sobre todo las lipoproteínas de baja densidad), además de la trigliceridemia, aunque estos efectos pueden no persistir durante > 1 año. Asimismo, las concentraciones sólo parecen elevarse en unos pocos pacientes. El incremento se evidencia dentro de las 4 semanas siguientes al tratamiento y puede reducirse si el paciente consume una dieta hipograsa. La posibilidad de que se produzca un ligero aumento de la lipidemia no contraindica el uso de diuréticos en pacientes con dislipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL (high-density lipoprotein)... obtenga más información .

Todos los diuréticos, excepto los ahorradores de potasio, que actúan sobre el túbulo distal, causan una pérdida significativa de este catión, de modo que debe medirse mensualmente la potasemia hasta que las concentraciones se estabilicen. Si la potasemia no se normaliza, los canales de potasio en las paredes arteriales se cierran y la vasoconstricción resultante dificulta alcanzar la tensión arterial deseada. Los pacientes con potasemias < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) deben recibir suplementos de potasio. Éstos pueden continuarse durante un período prolongado en dosis más bajas o puede agregarse un diurético ahorrador de potasio (p. ej., entre 25 y 100 mg de espironolactona, entre 50 y 150 mg de triamtereno o entre 5 y 10 mg de amilorida). También se recomiendan suplementos de potasio o el agregado de un diurético ahorrador de potasio para todos los pacientes que reciben digital en forma simultánea, tienen una cardiopatía, un ECG anormal, extrasístoles o arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información o que presentan arritmias o extrasístoles durante el tratamiento con el diurético.

En la mayoría de los pacientes con diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , las tiazidas no afectan el control de la enfermedad. Con escasa frecuencia, los diuréticos desencadenan o empeoran una diabetes tipo 2 en pacientes con síndrome metabólico.

Es probable que la predisposición hereditaria explique algunos casos de gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información generados por hiperuricemia inducida por diuréticos. El desarrollo de hiperuricemia inducida por diuréticos sin gota no requiere tratamiento ni suspensión de los diuréticos.

Los diuréticos pueden aumentar ligeramente la mortalidad en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información que no tienen congestión pulmonar, sobre todo en aquellos que también están tomando un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina II y que no beben como mínimo 1.400 mL (48 oz) de líquido diariamente. El aumento de la mortalidad está probablemente relacionado con la hiponatremia y la hipotensión inducidas por diuréticos.