El edema pulmonar cardiogénico es la extravasación aguda de líquido en los alvéolos causada por hipertensión venosa pulmonar secundaria a insuficiencia ventricular izquierda grave. Las manifestaciones consisten en disnea grave, sudoración, sibilancias y, en ocasiones, esputo espumoso teñido de sangre. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y los hallazgos en la radiografía de tórax. El tratamiento se basa en oxígeno, nitratos IV, diuréticos y, en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, a veces a corto plazo, inotrópicos positivos IV y ventilación asistida (es decir, intubación endotraqueal con ventilación mecánica o ventilación con presión positiva en la vía aérea en dos niveles).
(Véase también Insuficiencia cardíaca aguda)
Cuando las presiones de llenado del ventrículo izquierdo aumentan en forma súbita, el líquido plasmático se desplaza rápidamente desde los capilares pulmonares hacia los espacios intersticiales y los alvéolos, con generación de edema de pulmón. Aunque las causas precipitantes varían según la edad y el país, del 30 al 40% de los casos se deben a isquemia coronaria aguda (1, 2). Algunos casos se deben a una descompensación provocada por una insuficiencia cardíaca (IC) subyacente grave, incluso una IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) secundaria a hipertensión arterial, y el resto se debe a arritmias, valvulopatías agudas o sobrecarga aguda de volumen generada por la infusión de líquido por vía intravenosa. A menudo, el cuadro también se relaciona con la falta de cumplimiento de la terapia farmacológica o dietética.
Referencias generales
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736. doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2. Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al. Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail. 2014;20(10):723-730. doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
Signos y síntomas del edema pulmonar
Los pacientes con edema pulmonar consultan por disnea extrema, agitación y ansiedad asociadas con una sensación de asfixia. Con frecuencia, también posiblemente presentan tos productiva asociada con esputo teñido de sangre, palidez, cianosis y sudoración abundante. Algunos pacientes expulsan espuma por la boca. La hemoptisis franca es inusual.
El pulso es rápido y de volumen bajo, y la tensión arterial es variable. La hipertensión marcada indica una significativa reserva cardíaca, mientras que la tensión arterial sistólica < 100 mmHg se considera ominosa.
Durante la inspiración se auscultan estertores finos dispersos en las caras anterior y posterior de ambos campos pulmonares. Pueden producirse sibilancias marcadas. El esfuerzo respiratorio que genera ruido intenso a menudo dificulta la auscultación del corazón. El paciente puede presentar un ritmo de galope, con fusión del tercero (S3) y el cuarto ruido (S4).
El "asma cardíaco" se refiere a tos, sibilancias, disnea y a veces disnea paroxística nocturna, que ocurren en asociación con insuficiencia cardíaca izquierda y edema pulmonar.
Asimismo, pueden detectarse signos de insuficiencia ventricular derecha (p. ej., distensión de las venas del cuello, edema periférico).
Diagnóstico del edema pulmonar
Anamnesis y examen físico que muestran disnea grave y crepitantes pulmonares
Radiografía de tórax
A veces, ecografía torácica
En ocasiones, análisis de gases en sangre arterial
En ocasiones, concentraciones séricas de péptido natriurético cerebral (BNP) o N-terminal-pro BNP (NT-pro-BNP)
Pruebas adicionales de insuficiencia cardíaca aguda según lo indicado
Una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede simular edema pulmonar debido a insuficiencia ventricular izquierda. El edema pulmonar puede ser el síntoma de presentación en pacientes sin antecedentes de trastornos cardíacos, pero los pacientes con EPOC que presentan síntomas tan graves generalmente tienen un historial de EPOC, aunque pueden estar demasiado disnéicos para relatarlo.
Esta radiografía muestra opacidades en parches perihiliares bilaterales en un patrón de "alas de murciélago" o "de mariposa" compatibles con edema pulmonar cardiogénico. En este paciente, los ángulos costofrénicos se ven con claridad, lo que indica la ausencia de derrames pleurales significativos.
Esta radiografía muestra opacidades en parches perihiliares bilaterales en un patrón de "alas de murciélago" o "de mari
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Este paciente tiene infiltrados intersticiales bilaterales en parches característicos de edema pulmonar, así como derrames pleurales bilaterales (flechas). Los ángulos costofrénicos normalmente agudos están ocultos por líquido.
Este paciente tiene infiltrados intersticiales bilaterales en parches característicos de edema pulmonar, así como derra
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Las líneas B de Kerley (flechas) son líneas horizontales en la periferia pulmonar que se extienden hasta la superficie pleural. Denotan tabiques interlobulillares edematosos engrosados, a menudo debidos a edema pulmonar.
Las líneas B de Kerley (flechas) son líneas horizontales en la periferia pulmonar que se extienden hasta la superficie
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Este paciente tiene cardiomegalia (el ancho de la silueta cardíaca ocupa > 50% de la caja torácica en una radiografía de tórax posteroanterior). El paciente también tiene cefalización (flechas negras) por lo que los vasos pulmonares del lóbulo superior se vuelven más prominentes. Estos hallazgos suelen identificarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Este paciente tiene cardiomegalia (el ancho de la silueta cardíaca ocupa > 50% de la caja torácica en una radiografía d
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiografía de tórax lateral en un paciente con líquido en las fisuras mayores (1) y menores (2), así como un derrame tabicado (3) a lo largo de la porción posterior derecha de la pared torácica.
Radiografía de tórax lateral en un paciente con líquido en las fisuras mayores (1) y menores (2), así como un derrame t
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefacto ecográfico en cola de cometa" (flecha blanca) inferior a la costilla (flechas negras) en la ecografía torácica. El "artefacto de cola de cometa" en la ecografía torácica corresponde al hallazgo radiológico de las líneas B de Kerley.
"Artefacto ecográfico en cola de cometa" (flecha blanca) inferior a la costilla (flechas negras) en la ecografía toráci
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta radiografía muestra opacidades en parches perihiliares bilaterales en un patrón de "alas de murciélago" o "de mariposa" compatibles con edema pulmonar cardiogénico. En este paciente, los ángulos costofrénicos se ven con claridad, lo que indica la ausencia de derrames pleurales significativos.
Esta radiografía muestra opacidades en parches perihiliares bilaterales en un patrón de "alas de murciélago" o "de mari
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Este paciente tiene infiltrados intersticiales bilaterales en parches característicos de edema pulmonar, así como derrames pleurales bilaterales (flechas). Los ángulos costofrénicos normalmente agudos están ocultos por líquido.
Este paciente tiene infiltrados intersticiales bilaterales en parches característicos de edema pulmonar, así como derra
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Las líneas B de Kerley (flechas) son líneas horizontales en la periferia pulmonar que se extienden hasta la superficie pleural. Denotan tabiques interlobulillares edematosos engrosados, a menudo debidos a edema pulmonar.
Las líneas B de Kerley (flechas) son líneas horizontales en la periferia pulmonar que se extienden hasta la superficie
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Este paciente tiene cardiomegalia (el ancho de la silueta cardíaca ocupa > 50% de la caja torácica en una radiografía de tórax posteroanterior). El paciente también tiene cefalización (flechas negras) por lo que los vasos pulmonares del lóbulo superior se vuelven más prominentes. Estos hallazgos suelen identificarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Este paciente tiene cardiomegalia (el ancho de la silueta cardíaca ocupa > 50% de la caja torácica en una radiografía d
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiografía de tórax lateral en un paciente con líquido en las fisuras mayores (1) y menores (2), así como un derrame tabicado (3) a lo largo de la porción posterior derecha de la pared torácica.
Radiografía de tórax lateral en un paciente con líquido en las fisuras mayores (1) y menores (2), así como un derrame t
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefacto ecográfico en cola de cometa" (flecha blanca) inferior a la costilla (flechas negras) en la ecografía torácica. El "artefacto de cola de cometa" en la ecografía torácica corresponde al hallazgo radiológico de las líneas B de Kerley.
"Artefacto ecográfico en cola de cometa" (flecha blanca) inferior a la costilla (flechas negras) en la ecografía toráci
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La obtención inmediata de una radiografía de tórax suele confirmar el diagnóstico al mostrar edema intersticial significativo. La ecografía de tórax también puede ser útil, particularmente si se sospechan derrames pleurales.
La oximetría de pulso y el análisis de gases arteriales pueden revelar hipoxemia, hipercapnia o acidosis metabólica si la perfusión tisular está comprometida. La hipoxemia puede ser significativa. La retención de dióxido de carbono constituye un signo ominoso tardío de hipoventilación secundaria. La medición de las concentraciones séricas de BNP o NT-pro BNP en el paciente (que aumentan en el edema de pulmón y son normales en aquellos con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) resulta útil para confirmar un diagnóstico dudoso.
Se realizan un ECG y otros análisis de sangre (biomarcadores cardíacos, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre [BUN], creatinina).
La ecocardiografía es útil para determinar la causa del edema pulmonar (p. ej., infarto de miocardio, disfunción valvular, cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía dilatada), así como para evaluar el estado hemodinámico general del paciente, y puede influir en la selección de las terapias.
Tratamiento del edema pulmonar
Tratamiento de la causa
Oxígeno
Apoyo ventilatorio según esté indicado
Diurético IV
A veces nitratos
En ocasiones, inotrópicos por vía IV
El tratamiento del edema pulmonar implica proporcionar oxígeno y soporte ventilatorio apropiado, administrar diuréticos (a menudo en combinación con vasodilatadores y/o inotrópicos dependiendo de la tensión arterial, la perfusión y la función cardíaca), identificar y corregir la causa subyacente (incluyendo cualquier arritmia) y optimizar la terapia médica general. (see figure ).
Manejo de pacientes con edema pulmonar
SCM = soporte circulatorio mecánico; TRR = terapia de reemplazo renal (diálisis); TAS = tensión arterial sistólica. Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
La morfina ha sido utilizada durante mucho tiempo para reducir la ansiedad grave y el trabajo respiratorio, pero se utiliza cada vez menos (excepto en cuidados paliativos) debido a estudios observacionales que sugieren una evolución más desfavorable con su uso (1).
La asistencia ventilatoria no invasiva de la vía aérea con presión positiva de dos niveles (BiPAP) es útil si la hipoxia es significativa. Si la retención de dióxido de carbono es significativa o el paciente está obnubilado, están indicadas la intubación traqueal y la ventilación mecánica.
El tratamiento adicional específico depende de la etiología del edema pulmonar:
En pacientes con infarto agudo de miocardio u otro síndrome coronario agudo, debe iniciarse la trombólisis o la angioplastia coronaria por vía percutánea directa con colocación de prótesis endovascular o sin ella
En presencia de hipertensión arterial grave, debe usarse un vasodilatador por vía intravenosa
En pacientes con taquicardia supraventricular o ventricular, debe usarse cardioversión con corriente directa
Para la fibrilación auricular rápida, se prefiere la cardioversión. Para disminuir la frecuencia ventricular, debe administrarse un beta-bloqueante, digoxina o un bloqueante de los canales de calcio por vía intravenosa (con precaución)
En pacientes con infarto agudo de miocardio el balance hídrico suele ser normal hasta el establecimiento del edema de pulmón, por lo que los diuréticos suelen ser menos útiles que en los pacientes con descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica y pueden desencadenar un episodio de hipotensión arterial. Si la tensión arterial sistólica disminuye < 100 mmHg o se produce un shock, puede ser necesaria la administración de dobutamina por vía intravenosa y la colocación de un balón de contrapulsación intraaórtico.
Referencia del tratamiento
1. Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K. The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2021;44(9):1216-1224. doi:10.1002/clc.23691
Conceptos clave
El edema agudo de pulmón puede ser el resultado de la isquemia coronaria aguda, de una descompensación de la insuficiencia cardíaca subyacente, de una arritmia, un trastorno valvular agudo o una sobrecarga aguda de volumen.
Los pacientes presentan disnea grave, sudoración, sibilancias y, en ocasiones, esputo espumoso teñido de sangre.
El examen clínico y la radiografía de tórax suelen ser suficientes para el diagnóstico; el ECG, los marcadores cardíacos, y en ocasiones la ecocardiografía se realizan para identificar la causa.
Tratar la causa y dar oxígeno, furosemida y/o nitratos IV, según sea necesario; agentes inotrópicos para aumentar el gasto cardíaco, usar inicialmente asistencia ventilatoria no invasiva, pero si es necesario se utiliza intubación traqueal y ventilación asistida.
