Los síndromes de intervalo QT largo (SQTL) son el resultado de cualquier trastorno congénito o adquirido de la función o la regulación de los canales iónicos cardíacos (canalopatía) que prolonga la duración del potencial de acción de los miocitos ventriculares, como se refleja en la prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia en el ECG. Los pacientes presentan riesgo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, que puede cesar en forma espontánea o degenerar en fibrilación ventricular. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos y el ECG, a veces en pruebas de esfuerzo y/o de provocación. El tratamiento consiste en evitar los desencadenantes, beta-bloqueo y, a veces, un cardiodesfibrilador implantable.
(Véase también Generalidades sobre las arritmias y Generalidades sobre las canalopatías).
Los síndromes de intervalo QT largo pueden ser adquiridos, congénitos o de ambos tipos. (Para conocer las causas adquiridas, véase Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (Torsades de pointes). La incidencia del síndrome de QT largo (SQTL) congénito es de aproximadamente 1 en 2000.
Fisiopatología de los síndromes de intervalo QT largo
Los síndromes de intervalo QT largo congénito son el resultado de trastornos genéticos de la función o la regulación de los canales iónicos cardíacos (canalopatías) que prolongan la duración del potencial de acción de los miocitos ventriculares, como se refleja en la prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia en el ECG (QTc, calculado habitualmente mediante la fórmula de Bazett).
La disfunción puede implicar
Pérdida de función de los canales de la corriente repolarizante de potasio O
Ganancia de función de los canales de corrientes de despolarización de sodio o de calcio
La prolongación de los potenciales de acción aumenta la probabilidad de que se produzcan oscilaciones del voltaje transmembrana durante el potencial de acción de los miocitos despolarizados (posdespolarizaciones tempranas). Si las duraciones del potencial de acción de los miocitos en un área local varían, estas oscilaciones pueden reactivar los miocitos vecinos que se han repolarizado y, así, generar taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. El riesgo de TV polimorfa en entorchado depende del grado de prolongación del QTc, en particular si es > 0,50 segundos.
Los síndromes de QT largo (SQTL) (en particular, SQTL3) también pueden causar fibrilación auricular paroxística.
Factores predisponentes de la arritmia
La aparición de TV polimorfa en entorchado se ve favorecida por cualquier trastorno que prolongue aún más la duración del potencial de acción, incluidos el género femenino, la aparición de bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipotiroidismo. Otros factores de riesgo son la frecuencia ventricular lenta o irregular, eventos intracraneales agudos (p. ej., hemorragia, accidente cerebrovascular, traumatismo encefalocraneano), trastornos alimentarios, intoxicación por organofosforados y cardiopatía estructural (en especial, isquemia aguda, miocarditis e hipertrofia ventricular). Muchos fármacos se consideran factores de riesgo, en particular los antiarrítmicos de clase Ia, Ic y III, así como otros medicamentos, incluidos antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, y ciertos antivirales y antimicóticos (véase información actualizada en CredibleMeds). A menudo, están presentes varios de estos factores.
Etiología de los síndromes de intervalo QT largo
Los síndromes de intervalo QT largo se clasifican en función del gen específico que ha mutado. Sin embargo, solo se identifica una anomalía genética específica en el 50-75% de los casos; la probabilidad de detectar una anomalía varía según los factores clínicos presentes.
Se han descrito más de 15 formas de síndrome de QT largo (SQTL), pero la mayoría de los casos pertenece a 3 subgrupos:
Síndrome de QT largo tipo 1 (SQTL1): mutación con pérdida de función del gen KCNQ1, que codifica un canal Kv7.1 sensible a los agonistas adrenérgicos, responsable de la corriente de salida lenta de potasio (IKs)
Síndrome de QT largo tipo 2 (SQTL2): mutación con pérdida de función del gen KCNH2, que codifica el canal hERG responsable de la corriente de salida rápida de potasio (IKr)
Síndrome de QT largo tipo 3 (SQTL3): mutación con ganancia de función del gen SCN5A, que codifica el canal Nav1.5 responsable de la corriente de entrada de sodio (INa).
La gran mayoría de los casos son SQTL1, SQTL2 o SQTL3. Estas tres formas se heredan como trastornos autosómicos dominantes con penetrancia incompleta.
Se han descrito formas raras del síndrome de QT largo (SQTL) con características clínicas adicionales, como el síndrome de Jervell y Lange Nielsen (con sordera neurosensorial congénita), el síndrome de Anderson-Tawil (con parálisis periódica y dismorfismos craneofaciales) y el síndrome de Timothy (con dismorfismos craneofaciales, inmunodeficiencia, cardiopatía congénita, retraso del desarrollo y sindactilia).
Signos y síntomas de los síndromes de intervalo QT largo
Los síndromes de QT largo (SQTL) son asintomáticos a menos que sobrevenga taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, que puede causar palpitaciones, un episodio pevio al síncope o síncope. Algunos pacientes experimentan sacudidas mioclónicas durante el síncope; se puede buscar incorrectamente un diagnóstico de epilepsia. Dado que la duración del potencial de acción ventricular disminuye con el aumento de la frecuencia cardíaca, la TV polimorfa en entorchado a menudo es autolimitada. Sin embargo, puede degenerar en fibrilación ventricular, y causar paro cardíaco y muerte súbita, con un riesgo de alrededor del 5% por año (más alto en el SQTL2 y SQTL3 que en el SQTL1).
Diagnóstico de síndromes de intervalo QT largo
Manifestaciones clínicas y electrocardiográficas características
A veces, ergometría
A veces, monitorización ambulatoria del ECG
A veces, pruebas de provocación con epiefrina o isoproterenol IV
A menudo estudios genéticos
Cribado de familiares
Se debe considerar el diagnóstico en pacientes con paro cardíaco o síncope de causa desconocida, o con antecedentes familiares de estos eventos cuando las personas afectadas no presentan cardiopatía estructural. Asimismo, debe considerarse en personas en quienes se detecta un intervalo QT largo cuando se realiza un ECG por otras razones.
El intervalo QT largo se diagnostica en un ECG, que muestra una prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc). Los intervalos QTc normales son de alrededor de 0,41 segundos en los hombres y de 0,41 segundos en las mujeres, y se consideran prolongados cuando son > 0,47 segundos en los hombres o > 0,48 segundos en las mujeres.
Sin embargo, dada la multiplicidad de factores que inciden en el QTc, un QTc normal no excluye el diagnóstico. No obstante, en el momento de la TV polimorfa en entorchado, el QTc siempre está prolongado.
Cuando un paciente tiene una prolongación significativa del intervalo QT y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado documentada sin otras causas de intervalo QT prolongado, se establece el diagnóstico de síndrome de intervalo QT largo congénito. Los pacientes con intervalos QT limítrofes y sospecha de SQTL deben someterse a ergometrías, porque algunas alteraciones solo aparecen durante el ejercicio. La monitorización electrocardiográfica ambulatoria también puede revelar alteraciones transitorias de la repolarización ventricular. En pacientes con un intervalo QTc normal, las pruebas de provocación con isoproterenol o epinefrina IV pueden revelar un QTc largo oculto y deben considerarse en pacientes con una probabilidad intermedia de SQTL congénito.
Como no todos los pacientes con un intervalo QT largo tienen síndrome de QT largo congénito ni todos los pacientes con un síndrome de QT largo congénito tienen un intervalo QT largo en un ECG obtenido al azar, se ha elaborado la puntuación de Schwartz para estimar la probabilidad de un SQTL congénito (véase tabla Puntuación de Schwartz para el síndrome de QT largo). La probabilidad se estima como baja, intermedia o alta sobre la base de criterios clínicos, electrocardiográficos y de ergometría, siempre que el paciente no esté expuesto en ese momento a alguna causa ambiental de prolongación del intervalo QT. Se puede utilizar la puntuación para seleccionar los candidatos a pruebas genéticas, que pueden insumir mucho tiempo y ser costosas debido a las múltiples variantes génicas que deben investigarse. Los pacientes con baja probabilidad de un síndrome de QT largo (SQTL) congénito no necesitan pruebas genéticas, pero sí aquellos en los que la probabilidad es intermedia o alta. Los pacientes con alta probabilidad sin una anomalía genética detectada podrían formar parte del 20 al 25% de los pacientes con una mutación no identificada. Los pacientes con probabilidad intermedia que no presentan una mutación genética son controlados en forma estrecha con exámenes electrocardiográficos seriados que incluyen ECG, monitorización cardíaca ambulatoria y ergometría (1, 2).
Los familiares directos del caso índice deben ser sometidos a evaluación clínica (es decir, para detectar síntomas sugestivos de arritmia) y ECG. Después de esto, los familiares directos de cualquier paciente recién identificado se someten a una evaluación similar (cribado en cascada). Se practican estudios genéticos cuando el caso índice tiene una mutación conocida. La ergometría se realiza cuando los resultados podrían modificar el resultado de la puntuación de probabilidad de Schwartz.
Algunas formas de SQTL se asocian más con ciertos desencadenantes que otras.
SQTL1: estrés físico, en especial natación, o estrés emocional
SQTL2: ruidos súbitos intensos, como un despertador
SQTL3: sueño
Algunas formas de SQTL también se asocian con patrones electrocardiográficos particulares
SQTL1: ondas T anchas
SQTL2: ondas T de bajo voltaje con muesca
SQTL3: segmento ST largo con ondas T de aspecto normal
Sin embargo, ni los factores desencadenantes ni los hallazgos electrocardiográficos son muy específicos y no deben utilizarse para confirmar el tipo o para dirigir las pruebas genéticas.
Referencias del diagnóstico
1. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 88:782–784, 1993. doi: 10.1161/01.cir.88.2.782
2. Schwartz PJ, Crotti L: QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 124:2181–2184, 2011. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062182
Tratamiento de los síndromes de intervalo QT largo
Tratamiento de todo tipo de TV/FV
Alivio de causas predisponentes y factores desencadenantes, en especial alteraciones electrolíticas y uso de ciertos medicamentos
En general, beta-bloqueo
A veces, un cardiodesfibrilador implantable
En raras ocasiones, desnervación simpática cardíaca izquierda
Los detalles del tratamiento de la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado se analizan en otro apartado, pero incluyen cardioversión y sulfato de magnesio IV. Los pacientes con episodios frecuentes o prolongados de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado pueden beneficiarse con un tratamiento destinado a acortar el intervalo QT a través del aumento de la frecuencia cardíaca utilizando un marcapasos provisorio, isoproterenol IV o ambos.
El tratamiento a largo plazo para prevenir la muerte súbita consiste en evitar desencadenantes específicos (como el ejercicio extenuante en caso de SQTL1 y SQTL2) y condiciones que prolongan el QTc. Siempre que sea posible, los médicos deben suspender todos los medicamentos predisponentes y prescribir alternativas (véase información actualizada en CredibleMeds). Los pacientes, en particular aquellos que no aceptarán restricciones para realizar ejercicio, deben ser asesorados sobre la necesidad de adoptar precauciones apropiadas (p. ej., disponibilidad de un desfibrilador externo automático durante el entrenamiento y la competencia).
Se recomienda la farmacoterapia con beta-bloqueantes en los pacientes con SQTL1 o SQTL2, aquellos que han presentado síncope, paro cardíaco o aquellos que han demostrado FV o TV sostenida. Los pacientes con SQTL3 pueden beneficiarse con mexiletina. Cuando se usa un beta-bloqueante, se prefiere uno de acción prolongada sin actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., nadolol, propranolol de liberación lenta).
La estimulación con marcapasos permanente para aumentar la frecuencia ventricular basal y prevenir las pausas postextrasistólicas puede reducir la probabilidad de TV polimorfa en entorchado recurrente. Está indicado un cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes que han sido reanimados después de un paro cardíaco y en aquellos que presentan síncope cardíaco pese al tratamiento con un beta-bloqueante (véase tabla Indicaciones de cardiodesfibriladores implantables en la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular). En casos problemáticos, se practica la denervación de las cavidades cardíacas izquierdas (ganglio estrellado).
Conceptos clave
Los síndromes congénitos de intervalo QT largo pueden causar taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, fibrilación ventricular y muerte súbita.
Numerosos factores, en particular el uso de ciertos fármacos, aumentan el riesgo de arritmias ventriculares.
El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos y electrocardiográficos, incluidos pruebas de esfuerzo y, a veces, de provocación.
Se realizan estudios genéticos en determinados pacientes.
Se debe investigar a los miembros de la familia.
El tratamiento a largo plazo consiste en evitar los desencadenantes, administrar beta-bloqueantes y, a menudo, aplicar estimulación cardíaca con marcapasos permanente o un cardiodesfibrilador implantable.
