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Miocarditis

Por

Brian D. Hoit

, MD, Case Western Reserve University School of Medicine

Última modificación del contenido nov 2020
Información: para pacientes
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La miocarditis es la inflamación del miocardio con necrosis de los miocardiocitos. La miocarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, cardiotoxinas, fármacos y trastornos sistémicos como sarcoidosis), pero a menudo es idiopática. Sus síntomas pueden variar y pueden incluir fatiga, disnea, edema, palpitaciones y muerte súbita. El diagnóstico se basa en los síntomas y los hallazgos clínicos de un ECG anormal, biomarcadores e imágenes cardíacas en ausencia de factores de riesgo cardiovascular. La biopsia endomiocárdica confirma el diagnóstico clínico de miocarditis. El tratamiento depende de la causa, pero las medidas generales incluyen medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca y las arritmias y rara vez cirugía (p. ej., bomba intraaórtica con balón, dispositivo de asistencia ventricular izquierda, trasplante). La inmunosupresión es útil en ciertos tipos de miocarditis (p. ej., miocarditis por hipersensibilidad, miocarditis de células gigantes, miocarditis causada por sarcoidosis)
.

Fisiopatología

La miocarditis es la inflamación del miocardio con necrosis de las células de los miocardiocitos. La miocarditis comprobada por biopsia generalmente demuestra infiltrado inflamatorio en el miocardio con linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, células gigantes, granulomas o una combinación de ellos.

La fisiopatología de la miocarditis sigue siendo un tema de investigación. Los posibles mecanismos que conducen a la lesión del miocardio incluyen

  • Lesión directa de los miocardioocitos causada por un agente infeccioso u otro agente cardiotóxico

  • Lesión miocárdica causada por una reacción autoinmune contra un agente infeccioso u otro agente cardiotóxico

La inflamación miocárdica puede ser difusa o focal. La inflamación se puede extender al pericardio y causar miopericarditis. El grado de afectación del miocardio y la extensión al pericardio adyacente pueden determinar el tipo de síntomas. La afectación difusa puede provocar insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca , arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información Revisión de las arritmias y, a veces, muerte súbita cardíaca Paro cardíaco El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea. El paro cardíaco interrumpe el flujo sanguíneo a los órganos vitales, privándolos... obtenga más información . Es menos probable que la afectación focal cause insuficiencia cardíaca, pero puede provocar arritmias y muerte súbita cardíaca. La participación del pericardio produce dolor torácico y otros síntomas típicos de pericarditis Signos y síntomas La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido. La pericarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, infarto de miocardio, traumatismos... obtenga más información Signos y síntomas . Algunos pacientes permanecen asintomáticos ya sea que la afectación del miocardio sea focal o difusa.

Etiología

La miocarditis infecciosa es con mayor frecuencia viral en los Estados Unidos y en otros países desarrollados. Las causas virales más frecuentes en los Estados Unidos son parvovirus B19 y herpes virus humano 6 Generalidades sobre las infecciones por virus herpes Hay 8 tipos de virus herpes que infectan a los seres humanos (ver Virus herpes que infectan al ser humano). Después de la infección inicial, todos los virus herpes permanecen en estado de latencia... obtenga más información . En las naciones en desarrollo, la miocarditis infecciosa se asocia con mayor frecuencia a carditis reumática Corazón La fiebre reumática es una complicación inflamatoria aguda no supurada de la infección faríngea por estreptococo grupo A, que causa una combinación de artritis, carditis, nódulos subcutáneos... obtenga más información Corazón , enfermedad de Chagas Enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas es una infección por Trypanosoma cruzi, transmitida por la picadura de Triatominae o, con menor frecuencia, por ingestión de zumo de caña de azúcar o alimentos contaminados... obtenga más información Enfermedad de Chagas , o sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) . Lesión miocárdica directa debido a infección por SARS-CoV-2 COVID-19 Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información , con síntomas que varían desde molestias torácicas leves hasta miocarditis fulminante, en casos de COVID-19.

Las causas no infecciosas incluyen cardiotoxinas, ciertos medicamentos y algunos trastornos sistémicos. La miocarditis causada por medicamentos se denomina miocarditis por hipersensibilidad.

Tabla
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Miocarditis de células gigantes

La miocarditis de células gigantes es una forma rara de miocarditis con evolución fulminante. La etiología es incierta, pero puede incluir un mecanismo autoinmunitario. La biopsia muestra células gigantes multinucleadas características. Los pacientes con miocarditis de células gigantes se presentan con shock cardiogénico y con frecuencia tienen arritmias ventriculares intratables o bloqueo cardíaco completo. La miocarditis de células gigantes tiene mal pronóstico, pero es importante descartarla en el caso de un paciente por lo demás sano que presenta una insuficiencia cardíaca fulminante o con arritmias intratables debido a que la terapia inmunosupresora puede ayudar a mejorar la supervivencia.

Signos y síntomas

Los síntomas de insuficiencia cardíaca pueden incluir fatiga, disnea y edema. Los pacientes pueden mostrar signos de sobrecarga hídrica con crepitantes, pulsos venosos yugulares elevados y edema. El examen cardíaco puede ser significativo para un tercer ruido cardíaco (S3) o cuarto (S4). Se pueden auscular soplos sistólicos de insuficiencia mitral Insuficiencia mitral La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información e insuficiencia tricúspidea Insuficiencia tricuspídea La insuficiencia tricuspídea es una incompetencia de la válvula tricúspide que promueve el movimiento del flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante... obtenga más información en pacientes con ventriculomegalia.

Cuando los pacientes tienen inflamación pericárdica concomitante, pueden presentar dolor torácico típico de pericarditis. El dolor precordial o subesternal sordo o agudo puede irradiar al cuello, a la cresta del trapecio (especialmente a la izquierda) o a los hombros. El dolor puede ser desde leve hasta intenso. A diferencia del dolor torácico isquémico, el provocado por la pericarditis suele agravarse con el movimiento del tórax, la tos, la respiración o la deglución de la comida y puede aliviarse cuando el paciente está sentado y al inclinarse hacia adelante. Se puede auscultar un frote pericárdico en pacientes con derrame pericárdico.

Ciertos hallazgos clínicos pueden ser indicativos de una causa específica de miocarditis. La miocarditis infecciosa puede ser precedida por síntomas de fiebre, mialgias y otros síntomas según el patógeno exacto. La miocarditis o la hipersensibilidad relacionada con el fármaco puede estar acompañada de una erupción. Las adenomegalias pueden indicar sarcoidosis como etiología subyacente. La insuficiencia cardíaca fulminante y las arritmias pueden indicar miocarditis de células gigantes.

La miocarditis puede ser aguda, subaguda o crónica. No existen marcos temporales para cada fase. La fase aguda dura unos pocos días, mientras que la fase subaguda dura semanas o meses. Si la miocarditis no se resuelve después de unos meses, se denomina miocarditis crónica. En algunos casos, la miocarditis puede conducir a miocardiopatía dilatada Miocardiopatía dilatada La miocardiopatía dilatada es una disfunción miocárdica que produce insuficiencia cardíaca, con predominio de dilatación ventricular y disfunción sistólica. Los síntomas consisten en disnea... obtenga más información Miocardiopatía dilatada .

Diagnóstico

  • ECG y enzimas cardíacas

  • Imágenes cardíacas

  • A veces, biopsia endomiocárdica

  • Pruebas para identificar la causa

Se debe sospechar la presencia de miocarditis cuando pacientes sanos sin factores de riesgo cardíaco presentan síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmias. El ECG, las enzimas cardíacas y las imágenes cardíacas no son específicas para la miocarditis, pero pueden ser diagnósticas en el entorno clínico apropiado.

El ECG puede ser normal o anormal en pacientes con miocarditis. Las anomalías del segmento ST son comunes y pueden simular isquemia miocárdica. A veces se identifica elevación del segmento ST, pero los hallazgos más comunes incluyen cambios inespecíficos de la onda ST-T. Los pacientes pueden experimentar retrasos en la conducción y arritmias auriculares o ventriculares, incluyendo taquicardia sinusal, taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) La taquicardia ventricular es el hallazgo de ≥ 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia ≥ 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta... obtenga más información , y fibrilación ventricular Fibrilación ventricular (FV) La fibrilación ventricular causa un temblor no coordinado de los ventrículos sin contracciones útiles. La fibrilación ventricular conduce al desarrollo inmediato de síncope y muerte en pocos... obtenga más información Fibrilación ventricular (FV) .

Las enzimas cardíacas pueden ser anormales en pacientes con miocarditis aguda. La troponina cardíaca y la CK-MB (creatina cinasa isoenzima de la banda muscular) pueden estar elevadas debido a la necrosis de los miocitos cardíacos.

Las imágenes cardiacas pueden ser anormales en pacientes con miocarditis. El ecocardiograma puede ser normal en la miocarditis temprana o leve. Se pueden observar anomalías en el movimiento segmentario de la pared (simula una isquemia del miocardio). También puede identificarse dilatación ventricular izquierda y disfunción sistólica como en la miocardiopatía dilatada. Los parámetros de relajación diastólica a menudo son anormales en la ecocardiografía. La resonancia magnética cardíaca es cada vez más importante en el diagnóstico de la miocarditis. La RM cardíaca de pacientes con miocarditis puede mostrar un patrón característico de realce tardío de gadolinio en las paredes subepicárdicas y del miocardio medio (contraposición con la isquemia donde el realce tardío con gadolinio suele ser subendocárdico con extensión a las paredes del miocardio medio y epicárdicas). Otras características de diagnóstico de la miocarditis en la resonancia magnética cardíaca son la presencia de edema de miocardio y la hiperemia miocárdica en relación con el músculo esquelético.

La biopsia endomiocárdica que muestra el infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis de los miocitos adyacentes es el estudio de referencia para el diagnóstico de la miocarditis. Sin embargo, esta prueba tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de miocarditis debido a un error de toma de biopsia. Por lo tanto, un resultado de la biopsia positivo diagnostica la miocarditis, pero un resultado negativo no lo descarta. Además, la biopsia conlleva un riesgo de complicaciones, que incluyen la rotura del miocardio y la muerte, por lo que no se realiza en forma rutinaria. La biopsia endomiocárdica se debe realizar en casos de insuficiencia cardíaca fulminante, arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco o si los resultados afectarían el tratamiento (p. ej., si hay sospecha de miocarditis de células gigantes donde el tratamiento oportuno puede disminuir las tasas de mortalidad).

Diagnóstico de la causa

Una vez diagnosticada la miocarditis, deben solicitarse pruebas para establecer la etiología. En un adulto joven previamente sano que consulta debido a síntomas de una infección viral con miocarditis, no suele ser necesaria una evaluación extensa. La distinción de la miocarditis idiopática suele ser difícil, costosa y en general posee escasa utilidad en la práctica.

Un hemograma completo es útil para evaluar la eosinofilia periférica, que está presente en la miocarditis por hipersensibilidad.

En otros casos puede ser necesaria una biopsia de tejido miocárdico para confirmar el diagnóstico. La tinción ácido-resistente del tejido miocárdico es esencial si se considera la posibilidad de tuberculosis (la miocarditis tuberculosa puede ser agresiva y empeorar rápidamente con el tratamiento con corticosteroides). Las biopsias de miocardio se examinan en busca de células gigantes, que son características de la miocarditis de células gigantes y los granulomas que ocurren en la sarcoidosis.

Otras pruebas abarcan medición de los reactantes de fase aguda, panel químico convencional, cultivos, pruebas autoinmunitarias y, cuando se considere apropiado, pruebas para detectar HIV, fijación de complemento para histoplasmosis o títulos para la enfermedad de Lyme (en áreas endémicas), y pruebas de anticuerpos para el virus coxsackie, el de la gripe y estreptococos.

Tratamiento

  • Tratamiento de la insuficiencia cardíaca y las arritmias

  • Tratamiento del trastorno subyacente

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca incluye diuréticos y nitratos para el alivio sintomático. En casos de insuficiencia cardíaca fulminante, puede ser necesario un balón de contrapulsación intraaórtico Terapia con dispositivos La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Terapia con dispositivos (BIA), un dispositivo de asistencia ventricular izquierda La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información (DAVI), o un trasplante Trasplante cardíaco El trasplante cardíaco es una opción en los pacientes con cualquiera de las siguientes entidades y que siguen teniendo riesgo de muerte y síntomas intolerables a pesar del uso de fármacos y... obtenga más información . El tratamiento farmacológico a largo plazo de la insuficiencia cardíaca Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome de disfunción ventricular (véase Insuficiencia cardíaca). El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca incluye Alivio de los síntomas... obtenga más información incluye inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), beta-bloqueantes, antagonistas de la aldosterona, bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) o inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina. Las arritmias auriculares y ventriculares se tratan con terapia antiarrítmica Fármacos para las arritmias La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia... obtenga más información . El bloqueo cardíaco se puede tratar con estimulación temporal, pero puede requerir la inserción de un marcapasos permanente si persisten las anomalías de la conducción.

La miocarditis infecciosa generalmente se trata con terapia sitomática para insuficiencia cardíaca y arritmias asociadas. La terapia antiviral no ha demostrado ser útil en el tratamiento de etiologías virales. Las etiologías bacterianas se pueden tratar con antibióticos, pero no se ha demostrado su eficacia, excepto posiblemente en la fase infecciosa aguda. La infección parasitaria debe tratarse con el fármaco antiparasitario apropiado.

La miocarditis por hipersensibilidad se trata mediante la interrupción inmediata del fármaco causante o la terapia con cardiotoxina y corticosteroides. Los pacientes con miocarditis de células gigantes tienen mejor supervivencia cuando se los trata con inmunosupresores, generalmente corticosteroides y ciclosporina. La miocarditis causada por sarcoidosis se puede tratar con corticosteroides.

Conceptos clave

  • La presentación clínica de la miocarditis es variable, desde síntomas subclínicos hasta insuficiencia cardíaca fulminante, arritmias intratables y muerte súbita cardíaca.

  • El diagnóstico a menudo se basa en los hallazgos clínicos y las pruebas no invasivas, incluida la resonancia magnética cardíaca; se debe hacer una biopsia endomiocárdica si los pacientes presentan insuficiencia cardíaca fulminante o arritmias intratables o si los hallazgos cambiarían el tratamiento.

  • Trate a pacientes con insuficiencia cardíaca y arritmias; se agrega inmunosupresión para la sarcoidosis o la miocarditis relacionada con el medicamento y la miocarditis de células gigantes.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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