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Psoriasis

Por

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

Última modificación del contenido abr 2020
Información: para pacientes
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La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que se manifiesta casi siempre con pápulas y placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por una descamación de color plata. Múltiples factores contribuyen, incluyendo la genética. Los traumatismos, las infecciones y algunos fármacos son los factores desencadenantes más comunes. Los síntomas suelen ser leves, aunque puede presentar prurito leve a intenso. Las consecuencias cosméticas pueden ser importantes. Algunas personas desarrollan un cuadro grave con artritis dolorosa (artritis psoriásica). El diagnóstico se basa en el aspecto y la distribución de las lesiones. El tratamiento puede incluir agentes tópicos (p. ej., emolientes, análogos de la vitamina D3, retinoides, alquitrán de hulla, ditranol, corticosteroides), fototerapia y, en casos graves, fármacos sistémicos (metotrexato, retinoides orales, ciclosporina, agentes inmunomoduladores [biológicos]).

La psoriasis es la hiperproliferación de queratinocitos epidérmicos combinada con la inflamación de la epidermis y la dermis. Afecta aproximadamente al 1 a 5% de la población mundial; los individuos con piel clara tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad que los de piel oscura. Los picos de aparición tienen una distribución principalmente bimodal, la mayoría de ellos entre dos rangos de edad: 16-22 años y 57-60 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.

Etiología

La causa de la psoriasis no es clara, pero se sabe que involucra la estimulación inmunitaria de los queratinocitos epidérmicos; las celulas T parecen cumplir en papel central. Son frecuentes los antecedentes familiares, y se han asociado algunos genes y antígenos leucocitarios humanos (Cw6, B13, B17) con la psoriasis. El análisis de ligamiento genómico ha identificado numerosos loci de susceptibilidad a la psoriasis; el locus PSORS1 en el cromosoma 6p21 juega el papel más importante en la determinación de la susceptibilidad del paciente a desarrollar psoriasis. Se cree que puede existir un desencadenante ambiental que provoca una respuesta inflamatoria con la consiguiente proliferación excesiva de queratinocitos.

Los factores desencadenantes bien identificados incluyen:

  • Heridas (fenómeno de Koebner)

  • Quemaduras solares

  • Infección por HIV

  • Infección por estreptococo beta-hemolítico (que produce psoriasis en gotas)

  • Fármacos (en especial, beta-bloqueantes, cloroquina, litio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, indometacina, terbinafina e interferón alfa)

  • Estrés emocional

  • Consumo de alcohol

  • Consumo de tabaco

  • Obesidad

Signos y síntomas

Las lesiones pueden ser asintomáticas o pruriginosas y suelen estar localizadas en el cuero cabelludo, superficies extensoras de los codos y rodillas, sacro, glúteos (con frecuencia el pliegue glúteo) y genitales. También pueden estar afectadas las uñas, cejas, axilas, ombligo y región perianal. La enfermedad puede extenderse y comprometer amplias áreas de piel. Las lesiones tienen diferente aspecto según el tipo de psoriasis.

Manifestaciones de la psoriasis

Entre los diversos subtipos de psoriasis, la psoriasis en placas (psoriasis vulgar o psoriasis crónica en placas) representa alrededor del 90%; las lesiones son aisladas, en forma de pápulas o placas eritematosas cubiertas por escamas gruesas, brillantes, de color plateado. Las lesiones aparecen gradualmente y remiten y recurren de manera espontánea o con la aparición y resolución de los factores desencadenantes.

El 5 al 30% de los pacientes desarrolla artritis, que puede ser incapacitante (artritis psoriásica); puede haber destrucción articular.

Raras veces la psoriasis pone en riesgo la vida del paciente, aunque puede afectar mucho su autoimagen. Además de la imagen, la cantidad de tiempo que se necesita para el tratamiento de lesiones cutáneas extensas en la piel y el cuero cabelludo, así como en la forma correcta de conservación de la ropa de vestir y la ropa blanca, puede afectar en forma negativa la calidad de vida del paciente.

Tabla
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Subtipos de psoriasis

Subtipo

Descripción

Tratamiento y pronóstico

Acrodermatitis continua de Hallopeau

Psoriasis pustulosa localizada sólo en la parte distal de los dedos de las manos o los pies; en ocasiones, afecta sólo un dedo

Cuando cura, descamación y costras

Tratamiento: retinoides sistémicos, análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol), corticosteroides tópicos

Pronóstico: mejorías y empeoramientos

Psoriasis eritrodérmica

Aparición gradual o súbita de eritema difuso, en general en pacientes con psoriasis en placas (puede ser la primera manifestación de psoriasis eritrodérmica); las típicas placas de la psoriasis son menos prominentes o están ausentes

Casi siempre desencadenada por el uso inadecuado de corticoides tópicos o sistémicos o fototerapia

Tratamiento: inmunodepresores sistémicos potentes (p. ej., metotrexato, ciclosporina), agentes inmunomoduladores (biológicos) o tratamiento tópico intenso; algunas veces requiere internación del paciente

El alquitrán, la antralina y la fototerapia podrían exacerbar el cuadro

Pronóstico: bueno con la eliminación de los factores desencadenantes

Psoriasis pustulosa generalizada

Aparición explosiva de eritema generalizado y pústulas estériles

Tratamiento: retinoides sistémicos o metotrexato

Pronóstico: puede ser fatal si no se trata, debido a insuficiencia cardíaca

Psoriasis en gotas

Aparición brusca de múltiples placas de 0,5 a 1,5 cm de diámetro, en general en el tronco en niños y en adultos jóvenes luego de una faringitis estreptocócica

Tratamiento: antibióticos para la infección estreptocócica subyacente

Pronóstico: excelente, a menudo con curación definitiva

Puede progresar a psoriasis en placas

Psoriasis inversa

Psoriasis de las áreas intertriginosas (en general los pliegues inguinales, glúteos, axilares, submamarios y retroauricualres y del glande en el pene no circunciso)

Se pueden formar grietas o fisuras en el centro o en los bordes de las zonas afectadas

Puede no haber descamación

Tratamiento: corticoides tópicos de potencia efectiva mínima, con o sin análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol)

Posiblemente tacrolimus al 0,1% en pomada en casos que no responden a otros tratamientos

El alquitrán y la antralina pueden ser irritantes

Pronóstico: mejorías y empeoramientos

Psoriasis de las uñas

Aparición de surcos, punteados, fragmentos, decoloración (signo de la mancha de aceite) y/o engrosamiento de las uñas, con o sin separación de la placa ungueal (onicolisis)

Puede ser similar a una onicomicosis

Afecta al 30 a 50% de los pacientes con otras formas de psoriasis

Tratamiento: responde mejor a la terapia sistémica con inmunomoduladores (agentes biológicos)

En pacientes que lo toleren, se pueden administrar inyecciones intralesionales con corticoides

Pronóstico: no suele responder al tratamiento

Psoriasis palmoplantar

Placas hiperqueratósicas aisladas en palmas o plantas que tienden a confluir

Tratamiento: retinoides sistémicos, corticoesteroides tópicos, análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol), inmunodepresores (p. ej., metotrexato, ciclosporina) o agentes inmunomoduladores (biológicos)

Pronóstico:

Recrudecimientos y remisiones

Rara vez se resuelve por completo, incluso con tratamiento

Psoriasis en placas

Aparición gradual de pápulas o placas eritematosas cubiertas por escamas gruesas, brillantes, de color plateado

Lesiones que remiten y recurren espontáneamente con la resolución o la aparición de los factores desencadenantes

Tratamiento: corticoides tópicos de potencia efectiva mínima, con o sin análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol)

Inmunosupresores sistémicos (p. ej., metotrexato, ciclosporina) o agentes inmunomoduladores (agentes biológicos)

Pronóstico: mejorías y empeoramientos, sin curación

Psoriasis pustulosa de palmas y plantas

Aparición gradual de pústulas profundas en las palmas y las plantas

Brotes que pueden ser dolorosos e incapacitantes

Las lesiones psoriásicas típicas pueden estar ausentes

Tratamiento: retinoides sistémicos o psoraleno con luz ultravioleta A (PUVA)

Pronóstico: mejorías y empeoramientos

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En raras ocasiones, biopsia

El diagnóstico de la psoriasis suele realizarse por el aspecto clínico y la distribución de las lesiones.

Los diagnósticos diferenciales son:

La biopsia rara vez es necesaria y puede no ser diagnóstica; sin embargo, puede considerarse cuando los hallazgos clínicos no son clásicos.

La enfermedad se clasifica en leve, moderada y grave, según la superficie corporal afectada y cómo las lesiones afectan la calidad de vida del paciente. Para ser considerada leve, debe estar afectada < 10% de la superficie de la piel. Existen otros sistemas de puntuación más complejos para determinar la gravedad de la enfermedad (p. ej., Psoriasis Area and Severity Index [Índice de gravedad y área de la psoriasis]), que se utilizan en protocolos de investigación.

Tratamiento

  • Tratamientos tópicos

  • Terapia con luz ultravioleta (UV)

  • Inmunosupresores

  • Otros tratamientos sistémicos

Las opciones terapéuticas son varias y abarcan desde tratamientos tópicos (p. ej., emolientes, ácido salicílico, alquitrán mineral, antralina, corticosteroides, análogos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, tazaroteno) hasta luz UV y tratamientos sistémicos (p. ej., metotrexato, retinoides orales, ciclosporina, inmunomoduladores [agentes biológicos]). (Véase también the American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

Tratamientos tópicos

Los corticoides suelen ser de aplicacón tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. (ADVERTENCIA: los corticoides sistémicos pueden desencadenar exacerbaciones o el desarrollo de psoriasis pustulosa y no deben usarse en el tratamiento de la psoriasis). Los corticoides tópicos se usan 2 veces al día. Los corticoides son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno o vienen incluidos en la goma del esparadrapo o la tela adhesiva; la crema con corticoides se aplica sin vendaje durante el día. La potencia del corticoide se elige según la extensión de las lesiones.

A medida que éstas mejoran, se aplican con menos frecuencia o se cambia a otro de menor potencia para minimizar la atrofia local, la formación de estrías y las telangiectasias. Lo ideal es que después de aproximadamente 3 semanas, se sustituya el corticoide por un emoliente, un análogo de la vitamina D3 o un inhibidor de la calcineurina durante 1 a 2 semanas (como período de descanso); esto limita la dosis de corticoides y previene la taquifilaxia (respuesta reducida a un agente tras una dosificación sucesiva). El uso de corticoides tópicos es caro, ya que se necesitan grandes cantidades (aproximadamente 30 g [1 oz]) en cada aplicación si está afectada un área extensa del cuerpo. La aplicación tópica de corticoides durante largos períodos sobre zonas corporales extensas puede causar efectos adversos sistémicos y exacerbar la psoriasis. Para las lesiones pequeñas, engrosadas, localizadas y difíciles de tratar, se emplean corticoides de alta potencia con vendajes oclusivos o en esparadrapos con flurandrenolida durante toda la noche y se cambian por la mañana. Luego de interrumpir el tratamiento con los corticoides tópicos, las recaídas son a menudo más rápidas que cuando se emplean otros fármacos.

Los análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol [calcipotrieno], calcitriol) son análogos tópicos de la vitamina D que inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos; pueden usarse solos o combinados con corticoides tópicos. Algunos médicos indican a sus pacientes la aplicación de calcipotriol durante los días hábiles y corticoides durante los fines de semana.

Losinhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús, pimecrolimús) están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los corticoides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas. No está claro si aumentan el riesgo de linforma y cáncer cutáneo.

El tazaroteno es un retinoide tópico. Es menos efectivo que los corticoides como monoterapia, pero es un adyuvante muy útil.

Otros tratamientos tópicos coadyuvantes incluyen emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla y antralina.

Los emolientes incluyen cremas suavizantes, pomadas, vaselina, parafina e incluso aceites vegetales hidrogenados (de cocina). Todos estos productos disminuyen la descamación y son más eficaces cuando son aplicados 2 veces al día e inmediatamente después del baño. A medida que disminuye la descamación, las lesiones pueden volverse más rojas o más transparentes. Los emolientes son seguros y casi siempre pueden utilizarse para la psoriasis en placas leve a moderada.

El ácido salicílico es un queratolítico que ablanda las escamas, facilita su remoción y aumenta la absorción de otros agentes tópicos. Es especialmente útil como componente del tratamiento en el cuero cabelludo, donde las escamas son especialmente gruesas.

Las preparaciones conalquitrán mineral son antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de queratinocitos por un mecanismo desconocido. Las pomadas y soluciones se aplican por la noche y se lavan a la mañana siguiente. Los productos de alquitrán mineral pueden usarse en combinación con corticoides tópicos o con la exposición a luz UVB de banda ancha (280 a 320 nm) natural o artificial con incrementos lentos (procedimiento de Goeckerman). Los champús deben dejarse por 5 a 10 mins y luego enjuagarse.

La antralina es un agente tópico antiproliferativo y antiinflamatorio. Se desconoce su mecanismo de acción. La dosis efectiva es crema o pomada al 0,1% y aumentar hasta el 1% mientras sea tolerado. La antralina puede causar irritación y debe usarse con cuidado en las áreas intertriginosas; también tiñe la piel. Se pueden evitar la irritación y el efecto adverso de la tinción lavando la zona donde se aplicó antralina 20 a 30 min después de su uso. Al utilizar la preparación con liposomas encapsulados, pueden evitarse también algunos de los efectos adversos de este producto.

Fototerapia

Lafototerapia con luz UV se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de ADN y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica. En el tratamiento con psoraleno más ultravioleta A (PUVA), se indica metoxipsoraleno por vía oral, un fotosensibilizador, antes de la exposición a la luz UVA de longitud de onda larga (de 330 a 360 nm). PUVA tiene un efecto antiproliferativo y también ayuda a normalizar la diferenciación de los queratinocitos. Se comienza con dosis de luz bajas y se aumenta según la tolerancia del paciente. Pueden ocurrir quemaduras graves si la dosis del fármaco o de la radiación UVA son demasiado altas.

Si bien el tratamiento es menos engorroso que el uso de fármacos tópicos, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV. Se requiere menos luz UV cuando se emplea junto con retinoides orales (el denominado protocolo "re-PUVA"). La luz UVB de banda estrecha (311 a 312 nm), que se usa sin psoralenos, tiene una eficacia similar a la del PUVA. El láser de excímeros es un tipo de fototerapia que utiliza un láser de 308 nm dirigido a placas psoriásicas focales.

Inmunosupresores

El metotrexato por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa que no responden a los agentes tópicos o al tratamiento con luz UV (UVB de banda estrecha o PUVA). El metotrexato parece interferir con la proliferación rápida de las células epidérmicas. Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos. Los regímenes son variables, de manera que sólo los médicos con experiencia en su uso para la psoriasis deben indicar este tratamiento.

La ciclosporina puede utilizarse para la psoriasis grave. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante hasta un año) y alternarse con otros tratamientos. Sus efectos sobre los riñones y los riesgos potenciales a largo plazo sobre el sistema inmunitario imposibilitan un uso más generalizado.

El micofenolato de mofetilo puede ser una opción alternativa para los pacientes que no responden al metotrexato o la ciclosporina o para aquellos que desarrollan toxicidad por los medicamentos mencionados.

Otros inmunosupresores (p. ej., hidroxiurea, 6-tioguanina) tienen márgenes de seguridad muy estrechos y se reservan para las psoriasis resistentes al tratamiento y graves.

Otros tratamientos sistémicos

Losretinoides sistémicos (p. ej., acitretina, isotretinoína) pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual se prefiere la isotretinoína) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar. Debido a su potencial teratógeno y a la presencia duradera de acitretina en el cuerpo, las mujeres que la utilizan no deben quedar embarazadas y deben tomar precauciones para evitar el embarazo hasta por lo menos dos años después de terminado el tratamiento. Las precauciones referentes al embarazo también se aplican a la isotretinoína, aunque este fármaco no persiste en el cuerpo más allá de un mes. Los tratamientos prolongados pueden causar hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID).

Losagentes inmunomoduladores (biológicos, véase Inmunoterapia) incluyen inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab). Los inhibidores del TNF-alfa logran una curación duradera de la psoriasis, aunque aún está en estudio su perfil de seguridad. El efalizumab no está disponible en los Estados Unidos debido al aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Ustekinumab, un anticuerpo monoclonal humano contra IL-12 e IL-23, se puede usar para la psoriasis moderada a grave. Los inhibidores de la IL-23 incluyen tildracizumab, risankizumab y guselkumab. Los inhibidores de la IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab) se emplean en la actualidad para la psoriasis de moderada a grave. El tofacitinib (un inhibidor de la Janus cinasa) está disponible para pacientes con artritis psoriásica; sin embargo, no está aprobado para la psoriasis limitada por la piel. Apremilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4) es el único fármaco oral disponible para la psoriasis; sin embargo, los datos iniciales posteriores a la comercialización sugieren que no es tan eficaz como los inhibidores del TNF-alfa. Hay varios medicamentos nuevos en desarrollo para el tratamiento de la psoriasis, incluyendo un inhibidor de IL-36 para la psoriasis pustulosa generalizada (véase también drugs in development de la Fundación Nacional de Psoriasis).

Elección del tratamiento

La elección de los agentes específicos y sus combinaciones requiere una colaboración estrecha con el paciente, teniendo siempre en cuenta los efectos colaterales de los tratamientos. No existe una combinación única ni tampoco una secuencia de fármacos ideal, pero el tratamiento debería ser lo más sencillo posible. Es preferible usar un solo fármaco. El tratamiento de primera línea para la psoriasis incluye corticosteroides tópicos y análogos de la vitamina D3 tópica (ya sea como monoterapia o en combinación).

Tratamiento rotatorio se refiere a la sustitución de un tratamiento por otro luego de 1 o 2 años para así reducir los efectos adversos del empleo crónico y también las posibles resistencias. Tratamiento secuencial hace referencia al uso inicial de agentes potentes (p. ej., la ciclosporina) para lograr un control rápido, seguido del empleo de agentes con un mejor perfil de seguridad. Los agentes inmunomoduladores logran la desaparición casi total de las lesiones con mayor frecuencia que el metotrexato o la luz UVB de banda estrecha (NUVB).

La psoriasis en placas leve puede tratarse con emolientes queratolíticos, alquitrán, corticoides tópicos, análogos de la vitamina D3 o antralina, solos o en combinación. La exposición moderada a la luz solar tiene sus beneficios, aunque las quemaduras solares pueden causar exacerbaciones del cuadro.

La psoriasis en placas moderada a grave debe tratarse con fármacos tópicos y fototerapia o agentes sistémicos. Los inmunosupresores se usan para el control rápido y en el corto plazo (p. ej., para permitir el descanso de otro tipo de tratamiento) y para las formas más graves de la enfermedad Los fármacos inmunomoduladores se utilizan para enfermedad moderada a grave que no responde a otros fármacos.

Lasplacas del cuero cabelludo son bastante difíciles de tratar porque son resistentes al tratamiento sistémico y porque los cabellos bloquean la aplicación de los productos tópicos y eliminación de las descamaciones y protegen la piel de la luz UV. Se puede aplicar una suspensión de ácido salicílico al 10% en aceite mineral de modo manual o con un cepillo de dientes en el momento de irse a dormir, cubriendo la cabeza con un gorro para ducha (para mejorar la penetración y evitar ensuciar las sábanas) y lavándola a la mañana siguiente con champú de alquitrán (u otros). También pueden aplicarse soluciones con corticoides, que son estéticamente mejor aceptadas y se usan sobre el cuero cabelludo durante el día. Estos tratamiento se continúan hasta alcanzar la respuesta clínica deseada.

La piel o el cuero cabelludo con lesiones en parches resistentes pueden responder a las inyecciones intralesionales superficiales con una suspensión de acetónido de triamcinolona diluida con solución fisiológica 2,5 a 5 mg/mL, según el tamaño y la gravedad de la lesión. Las inyecciones pueden ocasionar atrofia local, que suele ser reversible.

Los tratamientos especiales para los distintos subtipos de psoriasis se describen más arriba.

Para la artritis psoriásica, el tratamiento sistémico es importante para prevenir la destrucción articular; el metotrexato o un inhibidor del TNF-alfa pueden ser eficaces.

Conceptos clave

  • La psoriasis es un trastorno inflamatorio común que afecta a la piel; tiene un componente genético y varios desencadenantes (p. ej., trauma, infección, ciertos fármacos).

  • Los signos cutáneos más frecuentes son pápulas y placas eritematosas de bordes netos cubiertas por una descamación plateada.

  • El 5 al 30% de los pacientes desarrolla psoriasis artrítica que puede causar destrucción articular y discapacidad.

  • El diagnóstico se basa en la apariencia y la distribución de las lesiones.

  • Se utilizan tratamientos tópicos (p. ej., emolientes, ácido salicílico, preparaciones de alquitrán de hulla, antralina, corticosteroides, análogos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, tazaroteno), en particular para la enfermedad leve.

  • Se utiliza la terapia de luz ultravioleta (UV) para la psoriasis moderada o grave.

  • Para psoriasis extensa, se utilizan tratamientos sistémicos, como agentes inmunomoduladores (biológicos), metotrexato, ciclosporina, retinoides, u otros inmunosupresores.

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