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Depleción de volumen

Por

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Revisado médicamente abr 2022
Vista para pacientes
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La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio. Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. Sus características clínicas son disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensión ortostática. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en la administración de sodio y agua.

Debido a que el agua cruza las membranas plasmáticas en el cuerpo mediante ósmosis pasiva, la pérdida del catión extracelular principal (sodio) rápidamente resulta en la pérdida de agua del líquido extracelular (LEC), así como de los espacios intracelulares (LIC). De esta manera, la pérdida de sodio siempre estimula la pérdida de agua. No obstante y en función de numerosos factores, la concentración sérica de Na puede ser elevada, baja o normal en un paciente con depleción de volumen (a pesar de la disminución del contenido corporal total de Na).

El contenido corporal total de sodio y el volumen del LEC están relacionados con el volumen circulante efectivo. Una disminución significativa del LEC reduce el volumen circulante efectivo, lo que a su vez disminuye la perfusión de los órganos y conduce a secuelas clínicas. Las causas más frecuentes de depleción de volumen se enumeran en la tabla Causas frecuentes de depleción de volumen Causas frecuentes de depleción de volumen Causas frecuentes de depleción de volumen .

Tabla

Signos y síntomas de la depleción de volumen

Cuando la pérdida de volumen es < 5% del volume del LEC (depleción de volumen leve), el único signo puede ser una disminución de la turgencia de la piel (mejor evaluada en la parte superior del tórax); tenga en cuenta que la turgencia de la piel puede ser bajapuede reducirse en los ancianos independientemente del volumen hídrico. Los pacientes pueden experimentar sed. La sequedad de las mucosas no siempre se correlaciona con la depleción del volumen, en especial en los ancianos y en los individuos que respiran por la boca. La oliguria es un hallazgo característico.

Cuando el volumen del LEC se reduce entre 5 y 10% (depleción de volumen moderada), suele aparecer hipotensión ortostática o hipotensión arterial, aunque no siempre están presentes. No obstante, pueden detectarse cambios ortostáticos en pacientes sin depleción del volumen del LEC, sobre todo en individuos no entrenados o que permanecen en reposo en cama. La turgencia de la piel puede disminuir más.

Cuando la pérdida de líquido es > 10% del volumen del LEC (depleción de volumen grave), pueden aparecer signos de shock Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información (p. ej., taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, confusión, disminución del relleno capilar).

Diagnóstico de la depleción de volumen

  • Signos clínicos

  • En ocasiones, concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia

  • Rara vez, osmolalidad plasmática y panel químico en orina

La depleción de volumen se sospecha en pacientes con riesgo elevado, sobre todo con antecedentes de ingesta inadecuada de líquido (p. ej., en pacientes en coma o desorientados), con aumento de las pérdidas de líquido, que consumen diuréticos o con trastornos suprarrenales.

El diagnóstico suele ser clínico. Si se conoce el peso exacto del paciente inmediatamente antes y después de la pérdida de líquido, la diferencia es una estimación precisa de la pérdida de volumen; por ejemplo, los pesos antes y después del entrenamiento a veces se usan para controlar la deshidratación en los atletas.

Cuando la causa es evidente y puede corregirse fácilmente (p. ej., gastroenteritis Generalidades sobre la gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información aguda en pacientes sanos), las pruebas de laboratorio son innecesarias; de lo contrario, deben medirse las concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. La osmolalidad plasmática, las concentraciones urinarias de sodio y creatinina y la osmolalidad urinaria deben medirse siempre que se sospeche un trastorno electrolítico clínicamente significativo que no pudo excluirse con los resultados de las pruebas mencionadas y en los pacientes con cardiopatía o nefropatía. En aquellos con alcalosis metabólica Alcalosis metabólica La alcalosis metabólica es el aumento primario de la concentración de bicarbonato (HCO3) con incremento compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) o sin él; el... obtenga más información , también debe medirse la concentración urinaria de cloruro.

Algunos dispositivos pueden ayudar a evaluar el estado del volumen, pero su uso no es generalizado. La ecografía en el centro de atención que evalúa la distensión de la vena cava inferior a veces se utiliza para determinar el estado del volumen cuando la gravedad de la pérdida de volumen es incierta. Además, la ecografía pulmonar puede mostrar hallazgos compatibles con edema pulmonar y, por lo tanto, sobrecarga hídrica. La presión venosa central y la presión de oclusión de la arteria pulmonar disminuyen en la depleción de volumen, pero la medición con un dispositivo invasivo como un catéter venoso central o un catéter en la arteria pulmonar rara vez es necesaria, aunque en ocasiones se requiere en pacientes en los que incluso el agregado de pequeños volúmenes puede ser perjudicial, como en aquellos con insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca inestable o enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica avanzada.

Los siguientes conceptos son útiles para interpretar los valores de las concentraciones urinarias de electrolitos y la osmolalidad urinaria:

Con frecuencia, la depleción de volumen aumenta el nitrógeno ureico en sangre y las concentraciones séricas de creatinina hasta alcanzar un índice entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia > 20:1. Ciertos valores como el hematocrito suelen aumentar en los pacientes con depleción de volumen, pero son difíciles de interpretar salvo que se conozcan los valores basales del paciente.

Tratamiento de la depleción de volumen

  • Reposición de sodio y agua

Debe corregirse la causa de la depleción de volumen y administrarse líquidos para reponer las deficiencias existentes de volumen, y también las pérdidas que continúan, y para cubrir los requerimientos diarios de líquido.

Las deficiencias entre leves y moderadas pueden reponerse con aumento de la ingesta de agua y sodio por vía oral en los pacientes conscientes que no vomitan; los regímenes de rehidratación oral en niños Rehidratación oral La fluidoterapia oral es eficaz, segura, cómoda y económica en comparación con el tratamiento IV. La fluidoterapia oral es recomendada por la American Academy of Pediatrics y la OMS y debe utilizarse... obtenga más información se analizan en otra parte. La alimentación por sonda también se puede usar si la ingesta oral es limitada o no es segura por alguna razón.

Cuando las deficiencias de volumen son graves o cuando la reposición de líquido por vía oral no es posible, debe administrarse solución fisiológica (solución salina al 0,9%) por vía intravenosa o una solución electrolítica amortiguada (p. ej., Ringer lactato). Ambos son bien tolerados y seguros, pero el Ringer lactato y otras soluciones amortiguadas tienen concentraciones más bajas de cloruro y pueden reducir el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica. La evidencia reciente parece favorecer el uso de Ringer lactato sobre la solución fisiológica, pero el problema no está resuelto. Debido a que ambas soluciones se distribuyen uniformemente en el espacio extracelular, es necesario administrar de tres a cuatro veces el déficit en el volumen intravascular. Los regímenes IV típicos Reanimación con líquidos intravenosos Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o... obtenga más información se analizan en otro sitio.

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NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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