Várices

Por lo general, los pacientes debutan con hemorragia digestiva alta súbita, indolora, y a menudo masiva. Puede haber signos de shock Signos y síntomas El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información . La hemorragia suele provenir del segmento distal del esófago o, con menor frecuencia, del fundus gástrico. Si bien la hemorragia secundaria a várices gástricas también puede ser aguda, es más frecuente que sea subaguda o crónica.

La hemorragia digestiva pueden precipitar encefalopatía portosistémica en pacientes con alteración de la función hepática.

(Véase también American Society for Gastrointestinal Endoscopy's guidelines sobre el papel de la endoscopia en el tratamiento de la hemorragia varicosa).

La endoscopia es la mejor manera de diagnosticar várices tanto esofágicas como gástricas y también permite identificar aquellas con alto riesgo de hemorragia (p. ej., con estrías rojas). Asimismo, es crucial para descartar otras causas de hemorragia aguda (p. ej., úlcera péptica), aun en pacientes con diagnóstico de várices; es posible que hasta un tercio de las hemorragias digestivas altas de pacientes con várices diagnosticadas no sea de origen varicoso.

Como las várices suelen asociarse con patología hepática significativa, es importante investigar una posible coagulopatía. Las pruebas de laboratorio incluyen hemograma completo con plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y pruebas hepáticas. Debe determinarse el grupo sanguíneo de los pacientes con hemorragia y realizar pruebas de compatibilidad para 6 unidades de concentrado de eritrocitos.

En alrededor del 40% de los pacientes, la hemorragia varicosa se detiene espontáneamente. Anteriormente, la mortalidad era > 50%, pero incluso con el manejo actual, la mortalidad es de al menos 20% a las 6 semanas. La mortalidad depende, fundamentalmente, de la gravedad de la hepatopatía asociada más que de la hemorragia en sí misma. La hemorragia suele ser fatal en pacientes con alteración hepatocelular grave (p. ej., cirrosis avanzada), mientras que, en general, se observa recuperación de los pacientes con buena reserva hepática.

Los pacientes que sobreviven tienen alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa; por lo general, del 50 al 75% presenta una recurrencia en el término de 1 a 2 años. El tratamiento endoscópico o la farmacoterapia continuada reduce de manera significativa este riesgo, pero el efecto global sobre la mortalidad a largo plazo parece ser marginal, probablemente debido a la hepatopatía de base.

El manejo de la vía aérea Establecimiento y control de la vía aérea El manejo de la vía aérea consiste en Limpieza de la vía aérea superior Mantener la vía aérea permeable con un dispositivo mecánico A veces ayuda a las respiraciones (Véase también Generalidades... obtenga más información y la reposición hídrica Reposición hídrica y transfusión de hemoderivados La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información , incluyendo la transfusión, según sea necesaria, se llevan a cabo para tratar la hipovolemia y el shock hemorrágico. Los pacientes con alteraciones de la coagulación (p. ej., relación internacional normalizada [RIN] significativamente elevada) pueden ser tratados con 1 a 2 unidades de plasma fresco congelado, pero este debe administrarse con precaución porque dar grandes volúmenes de líquido para pacientes que no están hipovolémicos en realidad puede promover el sangrado de las várices. Los pacientes con diagnóstico de cirrosis y hemorragia digestiva están expuestos al riesgo de infección bacteriana y deben recibir profilaxis antibiótica con norfloxacina o ceftriaxona.

Como las várices siempre se diagnostican durante la endoscopia, el tratamiento primario es endoscópico. Se prefiere la ligadura endoscópica de las várices a la escleroterapia por inyección. Al mismo tiempo, debe administrarse octreotida por vía IV (un análogo sintético de la somatostatina, que también puede usarse). La octreotida aumenta la resistencia vascular esplácnica al inhibir la liberación de hormonas vasodilatadoras esplácnicas (p. ej., glucagón, péptido intestinal vasoactivo). La dosis habitual es de 50 mcg en bolo IV, seguida de infusión de 50 mcg/h. Se prefiere la octreotida a los agentes usados previamente, como vasopresina y terlipresina, porque tiene menos efectos adversos.

Si la hemorragia persiste o recurre pese a estas medidas, las técnicas de urgencia para derivar sangre del sistema porta a la vena cava pueden reducir la presión portal y disminuir la hemorragia. La intervención de urgencia de elección es un procedimientto de TIPS. Éste es un procedimiento radiológico invasivo, en el que se introduce un alambre guía desde la vena cava a través del parénquima hepático hasta la circulación portal. La vía resultante se dilata mediante un catéter balón y se introduce una endoprótesis metálica, lo que crea una derivación entre la circulación venosa portal y hepática. El calibre de la endoprótesis es crucial. Si la endoprótesis es demasiado grande, aparece una encefalopatía portosistémica debido a la derivación de un enorme flujo de sangre portal del hígado. Si la endoprótesis es demasiado pequeña, tiene más probabilidad de ocluirse. Las derivaciones portocavas quirúrgicas, como la derivación esplenorrenal distal, actúan por un mecanismo similar, pero son más invasivas y causan mortalidad inmediata más elevada.

La compresión mecánica de las várices hemorrágicas con una sonda de Sengstaken-Blakemore o alguna de sus variantes causa considerable morbilidad y no debe elegirse como tratamiento primario. Sin embargo, una sonda de este tipo puede permitir un taponamiento que le salve la vida a un paciente hasta la descompresión mediante TIPS o cirugía. La sonda es una sonda nasogástrica flexible con un balón gástrico y un balón esofágico. Después de la colocación, se insufla el balón gástrico con un volumen fijo de aire y se aplica tracción a la sonda para empujarlo contra la unión gastroesofágica. A menudo, este balón es suficiente para controlar la hemorragia, pero de no ser así, se insufla el balón esofágico hasta alcanzar una presión de 25 mmHg. El procedimientos es bastante incómodo y puede provocar perforación esofágica y aspiración; por consiguiente, suele recomendarse intubación endotraqueal y sedación IV.

El trasplante hepático también puede descomprimir el sistema porta, pero es una opción indicada sólo para pacientes que ya figuran en una lista para trasplante.

El tratamiento médico a largo plazo de la hipertensión portal Tratamiento (con beta-bloqueantes y nitratos) se analiza en otra sección. Puede ser preciso tratar la encefalopatía portosistémica Tratamiento La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información .

La esplenectomía se realiza para tratar el sangrado de varices gástricas debido a la trombosis de la vena esplénica (a veces una secuela de pancreatitis).

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.